Лекция №15 Тема: «ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ» ПЛАН: 1. 2. 3. 4. Общие принципы. Методы лечения больных ТБ Принципы химиотерапии ТБ по ВОЗ (DOTS). Стратегия DOTS по лечению больных ТБ. Доктрина лечения больных туберкулезом: Лечебная тактика не только в клиниках, но и во всех учреждениях здравоохранения должна вести к закономерному излечению подавляющего большинства больных туберкулезом. Излечение с клинических позиций – это стойкое заживление туберкулезных изменений за счет развития репаративных процессов, сопровождающихся полной ликвидацией всех клинических проявлений заболевания (без или с наличием анатомического дефекта). Излечение с бактериологических позиций – это наступление стойкого прекращения бактериовыделения по данным микроскопии мокроты, подтвержденное бактериологическим исследованием. Варианты исхода (благоприятного) туберкулезного процесса: -Заживление без видимого следа. -Рубцы – линейные, звездчатые. -Остаточные очаги (возможно с казеозом). -Фиброз, деформация и остаточные каверны. -Метатуберкулезные изменения – остаточные изменения с клиническими проявлениями (бронхоэктазы, цирроз легочной ткани, остаточные полости). Методы лечения больных ТБ. 1.Химиотерапия (этиотропная терапия). 2.Патогенетические методы. 3.Хирургические вмешательства. Коллапсотерапия (искусственный пневмоторакс и пневмоперитонеум). 4.Гигиено-диетический режим. Патогенетические методы лечения 1. Гормональная терапия (гидрокортизон, преднизолон АКТГ, ДОКСА). 2. Иммуномодуляторы (туберкулин, БЦЖ, левамизол, Т-активин и др.). 3. Антиоксиданты (действие на активность перекисного окисления липидов) – тиосульфат натрия, L-токоферол. 4. Группа биологически активных препарато: предигиозан, пирогенал, гепарин и др. 5. Препараты анаболического действия: инсулин, метандростенолон и т.д. 6. Cтимуляторы РЭС: метилурацил, мецитозин. 7. Стимуляторы энергетического обмена: ККБ, АТФ, липоевая кислота. 8. Витамины. 9. Методы физиотерапевтического воздействия: электрофорез (Са, бром и др.), ультразвук, магнитотерапия и др. Принципы химиотерапии ТБ по DOTS: 1. Обязательно назначение нескольких противотуберкулезных препаратов. 2. Лечение должно быть длительным, не менее 6 месяцев. 3. Лечение должно быть непрерывным. 4. Лечение должно быть контролируемым. КЛАССИФИКАЦИИ противотуберкулезных препаратов • Существует несколько рабочих классификаций противотуберкулезных препаратов. В клиническом руководстве КР по ЛУ-туберкулезу приведены две классификации противотуберкулезных препаратов: • исходя из использования ПТП, и, • исходя из иерархии их активности КЛАССИФИКАЦИЯ противотуберкулезных препаратов (исходя из использования) ПТП I ряда Изониазид Рифампицин Пиразинамид Этамбутол Стрептомицин H R Z E S ПТП II ряда Аминогликозиды: Канамицин Km Амикацин Amk Капреомицин Cm Фторхинолоны: Офлоксацин Ofx Левофлоксацин Lfx Моксифлоксацин Mfx Карботионамиды: Протионамид Pto Этионамид Eto Циклосерин Теризидон Cs Trd Парааминосалициловая кислота PAS Резервные ПТП Амоксициллин/Клавулановая кислота Amx/Clv Кларитромицин Clr Клофазимин Cfz Тиоацетазон Th Линезолид Lzd Имипенем/Циластатин Imp/Cln Изониазид (высокие дозы) I группа – противотуберкулезные препараты I ряда •H, R, Z, E, S - характеризуются бактерицидным действием на МБТ, умеренной токсичностью, хорошей переносимостью и невысокой стоимостью (вследствие чего – доступностью). Поэтому рекомендуется использовать для лечения новых случаев туберкулеза. Применяются также для лечения ЛУТБ при сохраненной чувствительности и наличии лабораторноподтвержденной эффективности H R Z II группа – аминогликозиды и капреомицин • Km, Amk, Cm инъекционные препараты, обладают бактерицидным действием на МБТ, неполной перекрестной резистентностью. Рекомендуется обязательно включать в схему лечения ЛУ-ТБ, если имеется или предполагается чувствительность к ним Cm III группа – фторхинолоны •Ofx, Gfx, Lfx, Mfx - единственные пероральные ПВР, обладающие бактерицидным действием на МБТ и неполной перекрестной резистентностью. Рекомендуется включать в схему лечения ЛУ-ТБ всегда, если есть чувствительность Ofx Lfx Mfx IV группа – пероральные препараты второго ряда • Pto, Eto, Cs, Trd, PAS - обладают преимущественно бактериостатическим действием на МБТ, выраженной токсичностью, плохой переносимостью. Применяются для лечения ЛУ-ТБ, когда ППР неэффективны в результате развившейся к ним лекарственной устойчивости Pto Cs PAS Новые противотуберкулезные препараты • TMC 207 (диарилхинолон DARQ) – выраженный стерилизующий эффект, хорошо переносится, нет перекрестной устойчивости с ППР, несовместим с R и некоторыми АРВ-препаратами, 400 мг ежедневно 2 недели, затем 200 мг × 3 раза в неделю. • ОРС 67683 (производное метронидазола – деламанид) – ингибирует синтез миколевой кислоты, бактерицидное действие, нет перекрестной устойчивости с другими ПТП, синергическое действие с R и Z, можно применять при ВИЧ-коинфекции. • PA 842 (производное метронидазола) – бактерицидный эффект, активен по отношению к латентным МБТ, нет перекрестной устойчивости. продолжение • PNU 100480 – аналог линезолида, проходит клинические испытания, бактерицидное действие, активность воздействия сравнима с изониазидом, синергическое действие с Z, хорошо переносится, нет гематологических изменений, доза 1200 мг/сут. • Оксазолидинон AZD 584 – проходит клинические испытания, хорошо переносится, дозировки выясняются. • SQ 109 (максвелл) – аналог E, активен к МБТ, устойчивым к E, H и R, проходит клинические испытания, потенциально сократит время лечения. Этапы лечения туберкулеза: • I этап – интенсивная фаза – достижение конверсии мазка из положительного в отрицательный, • т.е. уничтожение метаболитически активных и фагоцитированных макрофагами МБТ. Этапы лечения туберкулеза: • II этап – поддерживающая фаза – закрепление эффекта лечения, имеющая цель не допустить развитие обострения и рецидива заболевания (уничтожение «дремлющих» и персистирующих микобактерий) и достижение стойкой конверсии мазка. Стандартное лечение туберкулеза – это: • Самая эффективная комбинация лекарств. • Научно обоснованный подбор наиболее эффективных препаратов как в интенсивной, так и в поддерживающей фазе лечения. • Оптимальная дозировка. • Хорошая толерантность, минимум побочных явлений. • Эффективность неоднократно проверена на практике. Все это – наилучший эффект лечения! Больные ТБ лечатся по стандартной схеме химиотерапии по DOTS Больные подразделяются на: Новые случаи Ранее леченные (рецидивы, неэффективное лечение, потеря для наблюдения) интенсивная фаза Новые случаи Ранее леченные поддерживающая фаза 2(3) HRZE (или HRZS) 4 HR 2 HRZES/ 1HRZE 5 HRE Результаты лечения по DOTS 1. Вылечен 2. Лечение завершено 3. Неэффективное лечение 4. Умер 5. Результат не оценен Этапы развития химиотерапии • • • • • • S (1944) PAS (1946) H, Z, E, Cap, Cs (1950-1960) R (1966) 8-Fg (1990) 57 клинических испытаний, 21472 больных (1965-2008) • 2HRZE(S)/4HR – самый эффективный режим Лекарственно-устойчивый туберкулез • Первичная и вторичная (приобретенная) лекарственная устойчивость • Монорезистентность • Полирезистентность • Множественная лекарственная резистентность • Широкая лекарственная резистентность • Чрезвычайная (тотальная) лекарственная резистентность Лекарственно-устойчивый туберкулез Лечение впервые выявленных больных стандартными курсами химиотерапии (по стратегии DOTS) обеспечивает излечение в среднем 83-85% больных туберкулезом легких – бактериовыделителей. Однако, оставшиеся больные остаются источником заражения для окружающих. • Ежегодно в мире регистрируется более 55000 новых больных с МЛУ туберкулезом, из них 12% имеют устойчивость ко всем препаратам первого ряда. ■ DOTS-plus • это стратегия ведения случаев МЛУ туберкулеза, с использованием лекарств второго ряда в рамках хорошо внедренной DOTS-программы в странах со средними и низкими доходами. • DOTS-plus – значит cначала DOTS. Удельный вес МЛУ ТБ – a) среди новых случаев - 20,0% – б) среди ранее леченных случаев 52,9% «Лечение больных туберкулезом – это прежде всего рациональная химиотерапия ПТП. Хороших результатов можно добиться даже у тяжелобольных при правильном лечении» Академик РАМН Хоменко А.Г. (1996)
