Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра общественного здоровья и здравоохранения Т. И. Алексеевская, С. А. Коровин ОРГАНИЗАЦИЯ АКУШЕРСКОГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ЖЕНСКОМУ НАСЕЛЕНИЮ Учебное пособие Иркутск ИГМУ 2016 УДК 614.2:618.1/.2(075.8) ББК 51.1(2Рос),43я73 А47 Рекомендовано ЦКМС ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России в качестве учебного пособия для студентов, обучающихся по образовательным программам высшего образования – программам специалитета по специальностям Лечебное дело, Педиатрия, Медико-профилактическое дело (протокол № 4 от 05.05.2016 г.) Авторы: Т. И. Алексеевская – д-р мед. наук, профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России С. А. Коровин – д-р мед. наук, профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России Рецензенты: В. В. Флоренсов – д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии с курсом гинекологии детей и подростков ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России Л. П. Пчела – канд. мед. наук, главный врач ОГАУЗ «Иркутская городская больница № 9» Алексеевская, Т. И. А47 Организация акушерско-гинекологической помощи женскому населению : учебное пособие / Т. И. Алексеевская, С. А. Коровин ; ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России, Кафедра общественного здоровья и здравоохранения. – Иркутск : ИГМУ, 2016. – 82 с. В учебном пособии отражены основные принципы организации работы организаций, оказывающих лечебно-профилактическую помощь женщинам, освещены методические аспекты изучения и оценки деятельности учреждений охраны материнства. Пособие предназначено для студентов, обучающихся по программам специалитета по специальностям Лечебное дело, Педиатрия, Медико-профилактическое дело, при изучении ими дисциплин «Общественное здоровье и здравоохранение, экономика здравоохранения», «Общественное здоровье и здравоохранение». УДК 614.2:618.1/.2(075.8) ББК 51.1(2Рос),43я73 © Алексеевская Т. И., Коровин С. А., 2016 © ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России, 2016 2 ОГЛАВЛЕНИЕ Список сокращений...................................................................................... Введение......................................................................................................... Глава 1. Организация акушерско-гинекологической помощи женскому населению.................................................................................... 1.1. Основные цели, задачи, направления, принципы организации акушерско-гинекологической службы............................................ 1.2. Организация акушерско-гинекологической помощи..................... 1.3. Порядок оказания медицинской помощи женщинам в период родов и в послеродовой период....................................................... 1.3.1. Организация наблюдения и медицинской помощи беременным............................................................................. 1.3.2. Правила оформления родового сертификата........................ 1.3.3. Порядок оказания медицинской помощи женщинам с гинекологическими заболеваниями...................................... Глава 2. Организация акушерско-гинекологической помощи в стационарных условиях. Специализированая акушерская помощь........ 2.1. Родильный дом. Структура, функции и задачи.............................. 2.2. Перинатальный центр........................................................................ 2.3. Стационарзамещающие технологии................................................ Глава 3. Система оценки показателей деятельности женской консультации и родильного дома................................................................ 3.1. Учетно-отчетная документация женской консультации и родильного дома............................................................................... 3.2. Оценка статистических показателей деятельности женской консультации..................................................................................... 3.3. Оценка статистических показателей деятельности родильного дома.................................................................................................... Типовые задания........................................................................................... Типовые ситуационные задачи.................................................................... Контрольные вопросы и задания................................................................. Тестовые задания.......................................................................................... Эталоны ответов к тестовым заданиям....................................................... Рекомендуемая литература.......................................................................... 3 4 5 8 8 11 21 22 27 28 32 32 38 43 45 45 46 54 64 68 73 75 80 81 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АПУ – амбулаторно-поликлиническое учреждение ВМС – внутриматочная спираль ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения ЖК – женская консультация ИППП – инфекции, передаваемые половым путем КДО – Консультативно-диагностическое отделение поликлиники МЗиСР – Министерство здравоохранения и социального развития РД – родильный дом ФИП – фетоинфантильные потери 4 ВВЕДЕНИЕ Показатели здоровья женщин являются особенно чувствительным индикатором социально-экономического развития общества. Наличие современной и полной информации о здоровье женщин, особенно с учетом возрастно-половых и социальных факторов, позволяет не только строить медико-демографические организации прогнозы, медицинской но помощи и и совершенствовать соответственно, систему способствовать улучшению здоровья женщин. Следует учитывать, что многие значимые закономерности, отражающие тенденции здоровья, взаимосвязь различных показателей здоровья с факторами образа жизни, могут иметь не только местное значение, но и являются типичными современными тенденциями и закономерностями здоровья женского населения для различных регионов России. Состояние здоровья женщин оценивается по нескольким критериям, однако, важнейшим из них является заболеваемость, изучаемая на основе анализа медицинской документации медицинских организаций и дополненная опросом женщин. В рамках данного пособия нас, прежде всего, интересуют история развития этических аспектов медицины и исторические этапы оформления биоэтической концепции. Целью учебного пособия является освоение студентами следующих компетенций: способность и готовность применять современные социальногигиенические методики сбора и медико-статистического анализа информации о показателях здоровья взрослого населения и подростков на уровне различных подразделений медицинских организаций (акушерско-гинекологический, педиатрический сельский врачебный участок) в целях разработки научнообоснованных мер по улучшению и сохранению здоровья мужчин и женщин; 5 готовность к ведению медицинской документации; способность к применению основных принципов организации и управления в сфере охраны здоровья граждан, в медицинских организациях и их структурных подразделениях; способность и готовность к научно-обоснованному применению современных методик сбора и обработки информации о состоянии здоровья населения, деятельности различных типов медицинских учреждений и их подразделений, анализу информации в целях разработки научно-обоснованных мер по улучшению и сохранению здоровья населения. Работа с данным учебным пособием предусматривает освоение студентом теоретических основ, приобретение ими умений и практических навыков из вышеперечисленных компетенций. Так, освоение теоретических основ по пособию предусматривает получение студентом знаний: основ государственной системы охраны материнства; основных видов организаций, оказывающих акушерско- гинекологическую помощь женщинам; задач и функций участковых врачей акушеров-гинекологов; основных видов статистической документации женской консультации и стационара родильного дома, показатели деятельности, состояние здоровья женского населения. Освоение практических основ по пособию предусматривает получение студентом умений: организовать работу организаций здравоохранения, оказывающих акушерско-гинекологическую помощь беременным, роженицам и родильницам на амбулаторном и стационарном этапах; уметь оформлять основные учетные документы женской консультации и родильного дома; рассчитывать основные показатели деятельности женской консультации и родильного дома; составить схему и дать анализ деятельности организаций охраны материнства. Для будущей профессиональной деятельности студент приобретает следующие практические навыки: освоить методики расчета основных 6 показателей деятельности организаций оказывающих акушерско- гинекологическую помощь женщинам; вычисление показателей работы женской консультации и родильного дома; написание отчета по анализу деятельности женской консультации и родильного дома. 7 ГЛАВА 1. ОРГАНИЗАЦИЯ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ЖЕНСКОМУ НАСЕЛЕНИЮ 1.1. Основные цели, задачи, направления, принципы организации акушерско-гинекологической службы В Концепции демографической политики Российской Федерации на период до 2025 г. поставлена цель – снижение смертности, в том числе материнской и младенческой, не менее чем в 2 раза. Профилактика и снижение репродуктивных потерь – важнейшие задачи государства. Такие показатели репродуктивного здоровья, как материнская и младенческая смертность, в современных условиях рассматриваются в качестве ведущих критериев социально-экономического благополучия населения. Охрана материнства и детства – система государственных и общественных мероприятий, направленных на охрану здоровья матери и ребенка, позволяющих женщине совмещать материнство и воспитание детей с активным участием в производственной и общественной жизни. Охрана здоровья женщин является приоритетным направлением. Под приоритетностью охраны здоровья матери следует понимать: приоритет в социальной политике государства; первоочередное укрепление материальной базы организации родовспоможения; обеспечение высококвалифицированными кадрами; интеграцию служб здравоохранения в деятельности по охране здоровья женщин. Деятельность государства направлена на дальнейшее формирование нормативно-правовой основы охраны материнства, решение неотложных задач охраны здоровья женщин, реализацию стратегических направлений в области охраны здоровья женщин, а также федеральных программ в области охраны материнства. Государственные гарантии защиты материнства и детства: 1. Наибольшее количество гарантий и льгот, связанных с охраной и защитой материнства и детства, закреплено в Трудовом кодексе РФ. 8 2. Государство гарантирует защиту материнства и детства. Определенные гарантии распространяются на следующие категории лиц: женщин (как категории работников в целом); беременных женщин; женщин, имеющих детей в возрасте до полутора лет; женщин, имеющих детей в возрасте до трех лет; женщинам – одиноким матерям, имеющим ребенка до 14 лет; работникам, усыновившим ребенка. несовершеннолетние. Медико-социальные основы охраны материнства включают следующие нормативные акты: 1. Семейный кодекс РФ: в разделах права и обязанности супругов по воспитанию и образованию детей; 2. Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан: поощрения материнства, гарантий охраны здоровья матери и ребенка. 3. Законодательство РФ о труде: охрана труда беременных и матерей; отпуск по беременности, родам и уходу за ребенком. 4. Государственная помощь в виде пособий и денежных компенсаций, выплачиваемых женщинам и детям. Задачи службы: 1. Создание условий для рождения здоровых детей. 2. Профилактика и снижение материнской и младенческой смертности. 3. Профилактика и снижение заболеваемости, инвалидности, смертности в детском и подростковом возрасте. 4. Обеспечение предоставления необходимой медицинской помощи и охраны здоровья детей и подростков. 5. Борьба с болезнями и недоеданием, в том числе в рамках первичной медико-санитарной помощи, путем, 9 среди прочего, применения легкодоступных технологий и доставления достаточно питательного продовольствия и чистой питьевой воды. 6. Формирование навыков здорового образа жизни. Обеспечение осведомленности всех слоев общества, в частности родителей и детей, о здоровье и питании детей, преимуществах грудного кормления, гигиене, санитарии, среды обитания ребенка и предупреждения несчастных случаев, а также их доступа к образованию и их поддержки в использовании таких знаний. Направления: 1. Подготовка молодежи (половое и сексуальное воспитание). 2. Подготовка молодых семей по вопросам брака (центры планирования семьи). 3. Подготовка женщин к материнству (профилактика абортов). 4. Мероприятия по охране здоровья плода (наблюдение в женской консультации, дородовый отпуск, рациональное трудоустройство в период беременности и пр.). 5. Мероприятия по охране здоровья новорожденного (родильные дома, детские поликлиники, патронаж новорожденных, послеродовый отпуск, отпуск по уходу за ребенком до 3 лет). 6. Мероприятия по охране здоровья детей в дошкольных учреждениях. 7. Мероприятия по охране здоровья детей в школьный период, которые включают: создание соответствующих гигиенических условий обучения (школьный участок, здание, класс, микроклимат, воздушно-тепловой режим, вентиляция, освещение, мебель, учебная нагрузка, питание и пр.); контроль за уровнем физического развития; контроль за состоянием здоровья. Принципы организации помощи женщинам: Организация медицинской помощи женщинам и детям основывается в 10 целом на тех же принципах, что и другим группам населения, но имеет более ярко выраженную профилактическую направленность, в т. ч.: 1. Диспансерный метод работы. 2. Принцип ранней постановки на диспансерный учет для женской консультации (до12 недель) 3. Принцип социально-правовой помощи. 4. Принцип объединения – женские консультации объединены с родильными домами, детские поликлиники объединяются со стационарами. 5. Принцип преемственности. Осуществляется между женской консультацией, роддомом и детской поликлиникой в виде: дородового патронажа; посещения новорожденного в течение 3 дней после выписки из роддома. 1.2. Организация акушерско-гинекологической помощи Номенклатура медицинских организаций по виду медицинской деятельности Охрана здоровья матери и ребенка обеспечивается развитой многопрофильной сетью медицинских организаций. В соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ от 06.08.2013 № 529н «Об утверждении номенклатуры медицинских организаций» выделяют следующие медицинские организации, оказывающие акушерскогинекологическую помощь населению: 1. Родильные дома (общего профиля и специализированные). 2. Женские консультации (самостоятельные, в составе объединенного родильного дома, поликлиники или амбулатории). 3. Родильные и гинекологические отделениями научно исследовательских институтов, вузов, клиник. 4. Акушерско-гинекологические отделения многопрофильных городских больниц. 11 5. Научно исследовательские институты акушерства и гинекологии. 6. Перинатальные центры. 7. Смотровые кабинеты поликлиник. 8. Медико-генетические консультации (кабинеты). 9. Центры планирования семьи и репродукции. 10. Санатории для беременных. По данным отраслевой статистической отчетности за 2014 г. в РФ: 1. Структура учреждений службы охраны материнства и детства: родильные дома – 184; перинатальные центры – 48; женские консультации – 1637, из них 43 – самостоятельные; акушерско-гинекологические кабинеты – 3815, центры планирования семьи и репродукции – 312. 2. Структура акушерских стационаров: маломощные (менее 30 коек) родильные отделения – 1473 (67,2 %); учреждения родовспоможения с коечной мощностью от 30 до 49 коек – 11,4 % (249); учреждения родовспоможения с коечной мощностью от 50 до 99 коек – 9,9 % (216); учреждения родовспоможения с коечной мощностью от 100 до 199 коек – 9,5 % (208); учреждения родовспоможения с коечной мощностью более 200 коек – 2,0 % (45). Структура службы родовспоможения в Иркутской области, с учетом этапности оказания медицинской помощи Приказом Министерства здравоохранения Иркутской области от 24.03.11 № 25-мпр «Об оказании акушерско-гинекологической помощи в Иркутской области» определен порядок оказания медицинской помощи женщинам в период беременности и родов на территории Иркутской области (рис. 1). 12 Рис. 1. Картограмма коечной мощности медицинских организаций родовспоможения в Иркутской области. В данном приказе в зависимости от коечной мощности, оснащения, кадрового обеспечения все учреждения родовспоможения в Иркутской области разделяются на группы (уровни) по возможности оказания медицинской помощи. Первая группа (I уровень): акушерские отделения, количество родов в которых не превышают 500 в год, 24 медицинских учреждения, 203 акушерские койки, 15 % от общего количества родов. Вторая группа (II уровень): акушерские стационары, отделения, число родов в которых составляет от 500 до 3000 в год, 12 медицинских учреждения, 390 акушерских коек, 22 реанимационных койки для новорожденных, 25 % родов от общего количества, имеющие круглосуточный пост врача акушерагинеколога, неонатолога, анестезиолога-реаниматолога. 13 В структуре акушерских стационаров имеются палаты интенсивной терапии или отделения реанимации для беременных, рожениц, родильниц и новорожденных. Во вторую группу входят городские перинатальные центры, имеющие отделения реанимации и интенсивной терапии для женщин и новорожденных. Третья группа (III уровень): учреждения родовспоможения, областной и городской от 3000 до 6000 в год, 195 коек, 39 реанимационных коек для новорожденных, 35 % от общего количества родов, являющиеся клиническими базами медицинского университета, института усовершенствования врачей, оказывающие медицинскую помощь женщинам в период беременности, родов и в послеродовый период, имеющие в своем составе отделения реанимации для женщин и новорожденных, отделения патологии новорожденных. В данном приказе определены 7 межмуниципальных центров для оказания перинатальной помощи, показания для госпитализации в акушерские стационары при акушерских осложнениях, различной экстрагенитальной патологии, а также с патологией развития плода. Медицинская помощь женщинам в период беременности, в период родов и в послеродовой период, при гинекологических заболеваниях оказывается в рамках первичной медико-санитарной и специализированной (в т. ч. высокотехнологичной) медицинской помощи в государственных учреждениях здравоохранения, а также в организациях, оказывающих медицинскую помощь, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы и услуги по специальности «акушерство и гинекология». Женская консультация является медицинской организацией, обеспечивающей амбулаторную акушерско-гинекологическую помощь, а также планирование семьи и охрану репродуктивного здоровья с использованием современных медицинских технологии Основные направления деятельности, организационно-функциональная структура, штатные нормативы, стандарты оснащения женской консультации устанавливаются в соответствии с приказом МЗиСР РФ от 02.10.09 № 808н. 14 Мощность женской консультации определяется числом посещений в день. Работа женской консультации строится по территориально-участковому принципу, при котором за каждым врачом закреплен один акушерскогинекологический участок из обслуживаемой консультацией территории. Акушерско-гинекологический участок охватывает примерно 2 терапевтических участка. На 1 должность акушера-гинеколога приходится 2200 женщин. Режим работы женской консультации организуется с учетом обеспечения максимальной доступности амбулаторной акушерско-гинекологической помощи женскому населению. Один день в неделю выделен врачу для оказания помощи и профилактических осмотров работниц прикрепленных промышленных предприятий, территориально расположенных на участке врача или для специализированного приема. Структура и штатная численность медицинского и иного персонала женской консультации устанавливается руководителем учреждения здравоохранения в зависимости от объема проводимой работы. Женская консультация организуется как самостоятельная медицинская организация или как структурное подразделение медицинской организации (городской, центральной районной больниц) для оказания амбулаторной акушерско-гинекологической помощи женщинам. На схеме 1 представлена организационная консультации. 15 структура женской Схема 1. Организационная структура женской консультации. Основная цель квалифицированной работы женской амбулаторной консультации – оказание акушерско-гинекологической помощи женскому населению вне беременности, в период беременности и в послеродовом периоде. Основными задачами женской консультации являются: диспансерное наблюдение беременных, в том числе выделение женщин групп риска в целях предупреждения и раннего выявления осложнений беременности, родов и послеродового периода; проведение пренатального скрининга для формирования групп риска по внутриутробному поражению плода; выявление, установление медицинских показаний и направление беременных, родильниц, женщин с гинекологическими заболеваниями для получения специализированной медицинской помощи; проведение физической и психопрофилактической подготовки беременных к родам, в том числе подготовка семьи к рождению ребенка; проведение патронажа беременных и родильниц; консультирование и оказание услуг по вопросам охраны репродуктивного здоровья, применение современных методов профилактики 16 абортов и подготовки к беременности и родам; организация и проведение профилактических осмотров женского населения с целью раннего выявления гинекологических и онкологических заболеваний, патологии молочных желез; обследование и лечение беременных и женщин с гинекологическими заболеваниями с использованием современных медицинских технологий, в том числе в условиях дневного стационара и на дому (стационар на дому); диспансеризация женщин с гинекологическими заболеваниями в соответствии со стандартами медицинской помощи, включая реабилитацию; установление медицинских показаний и направление на санаторнокурортное лечение беременных и женщин с гинекологическими заболеваниями; осуществление прерывания беременности в ранние сроки (при задержке менструации не более 20 дней), а также выполнение малых гинекологических операций с использованием современных медицинских технологий (гистероскопия, лазеро-, криохирургия); обеспечение взаимодействия в обследовании и лечении беременных, родильниц, женщин с гинекологическими заболеваниями между женской консультацией и другими учреждениями здравоохранения кожно- венерологическим, онкологическим психоневрологическим, наркологическим, противотуберкулезным диспансерами), территориальным фондом обязательного медицинского страхования, страховыми компаниями региональным отделением Фонда социального страхования Российской Федерации; проведение клинико-экспертной оценки качества оказания медицинской помощи женщинам вне беременности, в период беременности, послеродовом периоде и эффективности лечебных и диагностических мероприятий; проведение экспертизы временной нетрудоспособности по беременности, родам, в связи с гинекологическими заболеваниями и выдача 17 листков нетрудоспособности, определение необходимости и сроков временного или постоянного перевода женщины по состоянию здоровья на другую работу, направление в установленном порядке на медико-социальную экспертизу женщин с признаками стойкой утраты трудоспособности; оказание правовой, психологической и медико-социальной помощи женщинам и членам их семей на основе индивидуального подхода; проведение консультаций по вопросам социальной защиты женщин, обращающихся по поводу прерывания нежеланной беременности; социально-психологическая помощь несовершеннолетним, направленная на сохранение и укрепление репродуктивного здоровья, подготовка к семейной жизни, ориентация на здоровую семью; медико-психологическая и социальная помощь женщинам инвалидам, особенно по формированию репродуктивного поведения; повышение квалификации врачей и среднего медицинского персонала в соответствии с действующим законодательством РФ; внедрение в практику современных диагностических и лечебных технологий, новых организационных форм работы, средств профилактики и реабилитации больных; выполнение мероприятий для санитарно-гигиенических обеспечения безопасности и противоэпидемических пациентов и персонала, предотвращения распространения инфекций; проведение мероприятий по повышению санитарной культуры населения, пропаганд здорового образа жизни, по сохранению репродуктивного здоровья женщин, профилактике абортов, а также ИПППП, в том числе ВИЧинфекции; анализ показателей работы женской консультации, эффективности и качества медицинской помощи, разработка предложений по улучшению качества акушерско-гинекологической помощи. В соответствии с задачами основными направлениями работы 18 являются: 1. Профилактическая работа: – диспансеризация беременных; – профилактические осмотры женщин с целью раннего выявления заболеваний; – целевые медицинские осмотры женщин для выявления гинекологической патологии. 2. Лечебная помощь женщинам: восстановительное лечение родильниц (женщин после родов); обеспечение своевременного проведения квалифицированного лечения беременных женщин; активное выявление гинекологических больных; организация и проведения обследования и лечения женщин с гинекологическими заболеваниями; своевременная госпитализация женщин, нуждающихся в стационарном лечении; экспертиза трудоспособности при гинекологических заболеваниях. 3. Организационно-методическая работа: соблюдение правил ведения учебно-отчетной документации; проведение конференций, семинаров; направление врачей на повышение квалификации. 4. Организационно-массовая работа: пропаганда здорового образа жизни; консультации по вопросам контрацепции. Ключевой фигурой женской консультации является участковый врач акушер-гинеколог Перечень профессиональных обязанностей врача акушера-гинеколога: диспансерное наблюдение за беременными (в том числе патронаж беременных и родильниц); 19 организация и проведение пренатального скрининга для формирования групп риска по внутриутробному поражению плода; проведение физической и психопрофилактической подготовки беременных к родам, в том числе подготовку семьи к рождению ребенка; организация и проведение профилактических мероприятий по выявлению, предупреждению и снижению гинекологических и онкологических заболеваний, патологии молочных желе ИПППП, ВИЧ-инфекции, в том числе передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку; проведение комплекса мероприятий по диспансеризации женского населения участка в соответствии с перечнем нозологических форм, подлежащих диспансерному наблюдению, анализ эффективности и качества диспансеризации; организация экстренной медицинской помощи беременным, родильницам и женщинам с гинекологическим заболеваниями независимо от их места жительства в случае их непосредственного обращения в женскую консультацию при возникновении острых состояний; консультирование беременных и женщин с гинекологическим заболеваниями главным врачом (заведующим женской консультацией), врачами других специальностей женской консультации и других учреждении здравоохранения; определение своевременную медицинских госпитализацию показаний беременных, и направление родильниц и женщин на с гинекологическими заболеваниями в учреждения здравоохранения, в том числе в учреждения здравоохранения субъектов РФ и в федеральные учреждения здравоохранения для получения специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи; выдача заключения по медицинским показаниям о необходимости направления беременных, женщин с гинекологическими заболеваниями на санаторно-курортное лечение; 20 проведение клинико-экспертной оценки качества оказания медицинской помощи женщинам вне беременности, пери од беременности, в послеродовом периоде и эффективности лечебных и диагностических мероприятий; осуществление санитарно-гигиеническое образования прикрепленного женского населения по вопросам охраны репродуктивного здоровья, профилактики абортов; организация и проведение мероприятия по соблюдению санитарнопротивоэпидемического режима, руководствуясь санитарными нормами и правилами; организация совместно с органами социальной защиты медикосоциальной помощи для беременных и кормящих матерей; организация деятельности среднего и младшего медицинского персонала женской консультации; организация ведение учетной и отчетной документации, предоставление отчетов о деятельности в установленном порядке, сбор данных для регистров, ведение которых предусмотрено законодательством, и др. 1.3. Порядок оказания медицинской помощи женщинам в период родов и в послеродовой период 1. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 02.10.09 № 808н «Об утверждении Порядка оказания акушерско-гинекологической помощи»: «…С целью обеспечения доступной и качественной медицинской помощью беременных женщин, рожениц и родильниц органы управления здравоохранением субъектов РФ разрабатывают территориальный порядок оказания медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и в послеродовой период, позволяющий предоставить дифференцированный объем медицинского обследования и лечения в зависимости от степени риска возникновения осложнений с учетом структуры, коечной мощности, уровня 21 оснащения и обеспеченности квалифицированными кадрами учреждений здравоохранения». 2. Приказ Министерства здравоохранения Иркутской области от 24.03.11 № 25-мпр «Об оказании акушерско-гинекологической помощи в Иркутской области», в котором определены порядок оказания медицинской помощи женщинам в период беременности и родов на территории Иркутской области. В данном приказе в зависимости от коечной мощности, оснащения, кадрового обеспечения все учреждения родовспоможения в Иркутской области разделяются на группы (уровни) по возможности оказания медицинской помощи. В работе женской консультации выделяют несколько основных разделов: организация наблюдения и медицинской помощи беременным, организация наблюдения родильниц, оказание амбулаторной гинекологическими специализированной заболеваниями, помощи оказание акушерско-гинекологической помощи, женщинам с амбулаторной обеспечение консультирования и оказание услуг по планированию семьи, социальноправовая помощь. 1.3.1. Организация наблюдения и медицинской помощи беременным Проводимые женской консультацией мероприятия по охране здоровья беременной и антенатальной охране плода могут быть эффективны лишь при условии регулярного наблюдения женщины в период беременности. Для этого необходимо, чтобы женщина встала на учет в консультации на ранних сроках беременности. Своевременная постановка беременной на учет позволяет снизить число ошибок в определении срока родов, своевременно провести оздоровление женщины, в случае необходимости – госпитализацию. Важно, чтобы все беременные вставали на учет до 12 недель беременности. Поздняя (после 28 недель беременности) постановка женщин на учет может неблагоприятно сказаться на течении родов, здоровье ребенка. 22 При первом обращении беременной в консультацию на нее заводят ф. № 111/у. Главным принципом диспансеризации беременных является дифференцированное их обслуживание, включающее медицинское наблюдение за состоянием здоровья, течением беременности, развитием плода и оказание профилактической и лечебной помощи. В осуществлении этих мероприятий, проводимых акушером-гинекологом женской консультации, предусматривается активное участие терапевта, а при необходимости – и врачей других специальностей. Наибольшая по численности группа женщин (здоровых и практически здоровых) с нормально протекающей беременностью составляет 38–45 %. За время беременности женщины этой группы должны посещать консультацию 14–15 раз. При возникновении у женщины экстра-генитальных заболеваний или осложнений беременности частота осмотров возрастает. После первого осмотра больная обязана явиться через 7–10 дней с результатами анализов, заключением терапевта и других специалистов; в дальнейшем в I половину беременности – 1 раз; после 20 недель – 2 раза; после 32 недель – 3–4 раза в месяц. Каждая женщина этой группы дважды направляется на консультацию к терапевту (после первого осмотра и после 30 недель беременности). Задача второго осмотра состоит в выявлении заболеваний внутренних органов, обусловленных беременностью или возникающих самостоятельно, определении необходимости госпитализации беременной по поводу заболеваний внутренних органов, а также в выборе учреждения для родоразрешения. Беременная должна быть осмотрена также стоматологом, по показаниям – другими специалистами. Выделяется определенная часть беременных, объединенных в так называемую группу высокого риска. «Высокий риск» перинатальной патологии для плода во время беременности может быть определен как увеличение опасности смерти или болезни плода и 23 новорожденного вследствие неблагоприятных факторов со стороны матери, заболеваний самого плода или аномалий его развития. Рекомендуемая в настоящее время в акушерстве и неонатологии «стратегия риска» заключается в опознании и выделении факторов риска, установлении их неблагоприятного влияния на исход беременности и выработке тактики интенсивного наблюдения за здоровьем матери и внутриутробного плода как во время беременности, родов, так и в постнатальном периоде при необходимости в проведении лечения. В настоящее время в практику здравоохранения внедрена схема дифференцированного интенсивного наблюдения за беременными «высокого риска» перинатальной патологии. При завершении обследования решается вопрос о возможности сохранения беременности. При положительном решении вопроса о сохранении беременности у женщин с высокой степенью риска в каждом случае необходим дифференцированный план ведения, включающий не только наблюдение за здоровьем женщины, но и применение специальных методов, позволяющих оценить состояние плода. План ведения обязательно должен быть внесен в ф. № 111/у. Повторный скрининг необходимо проводить в 22–24 недели и III скрининг в 34–36 недель беременности с целью решения вопроса о месте (выбор специализированного стационара) и сроках направления для родоразрешения. Интенсивное специализированное наблюдение за группой беременных «высокого риска», имевших в анамнезе мертворождения, позволяет снизить уровень перинатальной смертности на 30 % по сравнению с аналогичной группой, находившейся под обычным наблюдением. Свыше 25 % беременных из группы «высокого риска» нуждаются в дородовой госпитализации. При сроке беременности до 20 недель беременные с наличием экстрагенитальных заболеваний могут быть госпитализированы в 24 профильные терапевтические стационары. При других показаниях дородовая госпитализация обычно осуществляется в отделение патологии беременных физиологического или специализированного родильного дома. Особого наблюдения требуют курящие беременные, употребляющие алкоголь или наркотики. В целях убеждения в необходимости полного отказа от курения в течение всей беременности и кормлений грудью с курящими женщинами проводится разъяснительная работа. При выявлении употребления алкоголя или наркотиков беременную следует убедить обратиться к врачу психиатру-наркологу по месту жительства в интересах сохранения своего здоровья и здоровья будущего ребенка. Дальнейшее наблюдение за течением беременности, а также после родов осуществляется врачом акушеромгинекологом с выполнением рекомендаций врача психиатра-нарколога. Беременные, инфицированные ВИЧ, наблюдаются врачом акушеромгинекологом женской консультации совместно с врачом-инфекционистом. В целях повышения эффективности дородовой диагностики и предупреждения рождения детей с врожденной и наследственной патологией всем беременным проводится пренатальная диагностика, сроки и кратность которой определены соответствующими приказами МЗиСР РФ. Все беременные группы риска осматриваются главным врачом (заведующим) женской консультации, а по показаниям направляютс я на консультацию к соответствующим специалистам для решения вопроса о возможности пролонгирования беременности. Все данные обследования, результаты клинико-лабораторных исследований, заключения других специалистов, советы и назначения, а также индивидуальный план наблюдения за течением беременности, который согласуется с главным врачом (заведующим) женской консультации, заносятся в «Индивидуальную карту беременной и родильницы» (ф. 1 1 1 /у) при каждом посещении с указанием диагнозов и даты последующей явки на прием и подтверждаются подписью врача. 25 «Индивидуальные карты беременной и родильницы» хранятся в кабинете врача акушера-гинеколога в картотеке по датам очередного посещения. В картотеке должны быть выделены также карты родивших, женщин, подлежащих патронажу, и беременных, госпитализированных в стационар. Для госпитализации беременных, состояние которых не требует круглосуточного наблюдения и лечения, в составе женских консультаций рекомендуется развертывание стационаров дневного пребывания. При наличии вредных и опасных условий труда беременным с момента первой явки выдается «Врачебное заключение о переводе беременной на другую работу» (ф. 084/у) с сохранением среднего заработка по прежней работе. Врач женской консультации выдает на руки беременной в сроки 22–23 недели «Обменную карту родильного дома, родильного отделения больницы» (ф. 113/у). Организация наблюдения родильниц. Информация о родильнице передается в виде телефонограммы в женскую консультацию и I родильного дома (отделения), где произошли роды. Акушерка женской консультации осуществляет активный патронаж родильниц на дому на 2–3-и сутки после выписки с последующим патронажем врача акушера-гинеколога по показаниям, в том числе после оперативного родоразрешения. Сведения о родах, данные осмотра и проведенных исследованиях родильницы, назначения и сведения о методе контрацепции заносятся в «Индивидуальную карту беременной и родильницы». В карту вкладывается вся медицинская документация родильницы: «Обменная карта родильного дома, родильного отделения больницы», выписной эпикриз из родильного дома (отделения) и др. Медицинская документация в течение послеродового периода хранится в специальной ячейке картотеки. 26 1.3.2. Правила оформления родового сертификата С 2006 г. на женские консультации возложена обязанность выдачи родовых сертификатов. Введение родовых сертификатов имеет своей целью повышение материальной заинтересованности медицинских организаций в предоставлении качественной медицинской помощи беременным. Сертификат выдают в женской консультации по месту жительства при сроке беременности начиная с 30 недель и более (в случае многоплодной беременности – с 28 недель). Обязательными условиями выдачи сертификата являются постановка на учет и непрерывное наблюдение в этой женской консультации не менее 12 недель. Родовой сертификат состоит из 6 частей: регистрационной (корешок), четырех талонов и собственно сертификата. Корешок родового сертификата предназначен для подтверждения его выдачи, остается в медицинской организации, выдавшей сертификат. Талон № 1 предназначен для оплаты медицинских услуг, оказанных женской консультацией в период беременности. Передается из консультации в региональное отделение Фонда социального страхования для оплаты. Талон № 2 используется для оплаты медицинской помощи, оказанной женщине во время родов в учреждениях родовспоможения. Передается из родильного дома или родильного отделения в региональное отделение Фонда социального страхования для оплаты. Талон № 3 состоит из двух частей. Талон № 3-1 родового сертификата предназначен для оплаты учреждениям здравоохранения услуг за первые 6 месяцев диспансерного наблюдения ребенка. Талон № 3-2 родового сертификата предназначен для оплаты учреждениям здравоохранения услуг за вторые 6 месяцев диспансерного наблюдения ребенка. Талоны № 3 передаются из детских поликлиник в региональное отделение Фонда социального страхования подтверждением оказания для оплаты. медицинской Родовой помощи сертификат женщине в служит период беременности и родов, а также ребенку в 1-й год жизни учреждениями 27 здравоохранения. Родовой сертификат (без талонов), где записываются дата рождения, масса, рост младенца, выдается женщине при выписке из родильного дома. К родовому сертификату прилагается памятка, содержащая информацию о правах и обязанностях женщины в рамках реализации программы «Родовой сертификат». 1.3.3. Порядок оказания медицинской помощи женщинам с гинекологическими заболеваниями Основная задача первичной медико-санитарной помощи гинекологическим больным – профилактика, раннее выявление и лечение наиболее распространенных гинекологических заболеваний, а также оказание медицинской помощи при неотложных состояниях, санитарно-гигиеническое образование, направленное на предупреждение абортов, охрану репродуктивного здоровья, формирование стереотипа здорового образа жизни с использованием эффективных информационно-просветительских моделей (школы пациентов, круглые столы с участием пациентов, дни здоровья). Основная задача высокотехнологичной) специализированной медицинской помощи (в при том числе гинекологических заболеваниях – сохранение и восстановление анатомо-функционального состояния репродуктивной системы с использованием современных медицинских технологий. Диспансерное наблюдение женского населения направлено на раннее выявление и своевременное лечение гинекологических заболеваний, патологии молочных желез, инфекций, передаваемых половым путем, ВИЧ-инфекции, подбор методов контрацепции, прерывание беременности при сроке до 12 недель, преконцепционная и прегравидарная подготовка. На схеме 2 показаны пути выявления гинекологических больных. 28 Обращение женщин в женскую консультацию, в т. ч. по поводу беременности Проведение профилактических осмотров Консультативные осмотры акушерами гинекологами по направлению специалистов Выявление гинекологических заболеваний среди женского населения Схема 2. Пути выявления гинекологических больных. Выявление гинекологических заболеваний осуществляется в женской консультации при самообращении, при осмотре женщин на дому (по вызову), при проведении профилактических осмотров. На каждую женщину, обратившуюся или направленную в женскую консультацию, заводится «Медицинская карта амбулаторного больного» (ф. 025/у). Лечение женщин с гинекологическими заболеваниями проводится в основном в женских консультациях или специализированных медицинских организациях при выявлении соответствующих заболеваний (онкологический, противотуберкулезный, кожно-венерологический диспансеры и др.). Для проведения малых гинекологических операций и манипуляций в женской консультации рекомендуется иметь малую операционную и комнату временного пребывания больных (стационар дневного пребывания). Операции и манипуляции регистрируются в «Журнале записи амбулаторных операций». В необходимых случаях медицинская помощь больным с гинекологическими заболеваниями может быть оказана на дому (осмотр, анализы, инъекции, консультации). При наличии показаний к стационарному лечению женщинам выдают направление на госпитализацию с указанием диагноза и результатов проведенного обследования. После выписки больной из стационара врач женской консультации решает вопрос о методах и сроках реабилитации с 29 учетом рекомендаций, указанных в выписном эпикризе. Излечение женщины подтверждается данными проведенного обследования, после чего она снимается с учета. Значительная нуждается в часть женщин динамическом с гинекологическими заболеваниями наблюдении и контроле. Динамическому наблюдению подлежат больные с хроническим течением заболевания, относящегося к группе риска по возникновению онкологической патологии или нарушения репродуктивного здоровья. На каждую женщину заполняется «Контрольная карта диспансерного наблюдения» (ф. 030/у-04), где указываются диагноз заболевания, по которому она поставлена на учет, частота осмотров, проводимых осмотров методы обследования и лечения. После излечения, подтвержденного контрольными обследованиями, женщина может быть снята с учета в женской консультации. Контроль за качеством медицинской помощи женщинам с гинекологическими заболеваниями осуществляет главный врач (заведующий) женской консультации. С этой целью в течение месяца просматривается медицинская документация около 50 % пациенток, принятых врачом акушером-гинекологом, проводится экспертиза ведения «Контрольных карт диспансерного наблюдения» и «Медицинских карт амбулаторного больного». При этом оценивается соблюдение регулярности осмотров, объема проведенных профилактических, диагностических и лечебных мероприятий, наличие эпикризов, а также эффективность проведенного лечения. Формирование групп диспансерного наблюдения по результатам профилактических осмотров: 1 группа – здоровые женщины без отклонения от нормы в состоянии репродуктивного здоровья; 2 группа – здоровые женщины с риском возникновения патологии репродуктивной системы; 3 группа – женщины с 30 хроническими заболеваниями, доброкачественными опухолями и гиперпластическими процессами репродуктивной системы и молочной железы; 4 группа – женщины с врожденными аномалиями развития и положения гениталий; 5 диспансерная группа – женщины с нарушениями функции репродуктивной системы (невынашивание, бесплодие). Профилактические осмотры женщин, находящихся на диспансерном наблюдении, проводятся не реже 1 раза в год. Женщины с выявленными кистозными и узловыми изменениями молочных желез направляются в онкологический диспансер для верификации диагноза. В случае наличия показаний для оказания специализированной (в том числе высокотехнологичной) медицинской помощи женщины с гинекологической патологией направляются в учреждения здравоохранения, имеющие лицензии и специалистов соответствующего профиля. 31 ГЛАВА 2. ОРГАНИЗАЦИЯ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ. СПЕЦИАЛИЗИРОВАНАЯ АКУШЕРСКАЯ ПОМОЩЬ 2.1. Родильный дом. Структура, функции и задачи Основное учреждение, оказывающее стационарную акушерско- гинекологическую помощь, – родильный дом. В его задачи входят: оказание стационарной квалифицированной медицинской помощи женщинам в период беременности, в родах, в послеродовом периоде, при гинекологических заболеваниях, а также оказание квалифицированной медицинской помощи и уход за новорожденными во время пребывания их в родильном доме. Стационарная медицинская помощь женщинам предоставляется женщинам в период беременности, в родах, в послеродовом периоде, уход за новорожденными во время пребывания их в акушерском стационаре, а также при гинекологических заболеваниях. Родильный дом является лечебно-профилактическим учреждением стационарного типа. Основными задачами родильного дома являются: 1. Оказание квалифицированной стационарной медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и в послеродовом периоде; оказание квалифицированной стационарной помощи женщинам, имеющим гинекологические заболевания; обеспечение наблюдения и ухода за здоровыми новорожденными, оказание квалифицированной медицинской помощи заболевшим и недоношенным новорожденным в период их пребывания в родильном доме. 2. Профилактические мероприятия: проведение санитарно-гигиенических мероприятий по профилактике возникновения инфекционных заболеваний среди женщин; проведение мероприятий по соблюдению противоэпидемического режима. 32 3. Санитарно-просветительная работа среди медицинского персонала, рожениц и родильниц по выполнению санитарно-гигиенических мероприятий. 4. Своевременный статистический учет и отчетность, проведение научных конференций, семинаров, направление врачей на повышение квалификации. В соответствии с задачами, основными направлениями работы родильного дома являются: 1. Лечебно-диагностическая работа: своевременная диагностика и лечение заболеваний беременных, рожениц и родильниц; диагностика и лечение гинекологических больных; осмотр детей, диагностическое наблюдение и проведение диагностических и лечебных манипуляций. 2. Профилактическая работа: своевременное выявление и изоляция рожениц, родильниц и новорожденных с гнойно-септическими заболеваниями; своевременное выявление носителей инфекции; применение высокоэффективных методов обеззараживания рук медицинского персонала и кожи операционного поля; пастеризация грудного молока; организация централизованной стерилизации медицинского инструментария; правильное использование методов и средств дезинфекции для обработки различных объектов внешней среды (постельные принадлежности, одежда, обувь и др.), 3. Организационно-массовая работа: проведение лекций, групповых и индивидуальных бесед с женщинами по соблюдению режима дня, выполнению требований; 33 санитарно-гигиенических инструктаж медицинского персонала о мерах по профилактике внутрибольничных инфекций. 4. Организационно-методическая работа: правильное ведение учетно-отчетной документации; проведение научных конференций, семинаров; направление врачей на повышение квалификации. Схема. 3. Организационная структура родильного дома. Структура помещений родильного дома должна обеспечивать изоляцию здоровых беременных, рожениц, родильниц от больных (схема 3). 1. Приемно-пропускной блок. 2. Родовые отделения. 3. Послеродовое физиологическое (первое) акушерское отделение (50–55 % акушерских коек). 4. Обсервационное (второе) акушерское отделение (20–25 % акушерских коек). 34 5. Отделение патологии беременности (до 50 % акушерских коек). 6. Отделение (палаты) для новорожденных в составе первого и второго акушерских отделений (в настоящее время ориентация на совместное пребывание матери и ребенка). 7. Отделение интенсивной терапии и реанимации для женщин и новорожденных. 8. Гинекологическое отделение. Приемно-пропускной блок состоит из двух отделений. Одно для женщин с гинекологическими заболеваниями и женщин, поступающих для прерывания беременности, второе отделение – для приема рожениц. При поступлении в родильный дом роженица или родильница направляются в приемно-смотровой блок, где предъявляют паспорт и обменную карту родильного дома, родильного отделения больницы. Прием женщин в приемно-смотровом блоке ведут врач (в дневные часы – врачи отделений, затем – дежурные врачи) или акушерка, которая при необходимости вызывает врача. В приемно-смотровом блоке целесообразно иметь одну комнату-фильтр и две смотровые комнаты. Одна смотровая комната предусмотрена для приема женщин в физиологическое родовое отделение, другая – в обсервационное. Приемно-пропускной блок имеет фильтр для разделения женщин на два потока: с нормальным течением беременности, направляемых в физиологическое отделение, и женщин с подозрением на инфекционное заболевание, направляемых в обсервационное отделение. Родовое отделение имеет в своем составе: предродовые палаты; родильные залы; комнаты обработки новорожденных; смотровая; санитарная комната; 35 подсобные помещения для обработки клеенок и суден, хранения грязного белья, уборочного маркированного инвентаря. Наряду с указанными функционируют подразделениями клиническая в родильном лаборатория, доме рентгеновская, физиотерапевтическая, хозяйственная и подсобная службы, аптека, пищеблок с буфетами и раздаточными. При нормальном течении послеродового периода спустя 2 часа после родов женщина переводится на каталке вместе с ребенком в послеродовую палату, которая находится в составе физиологического родового отделения. При заполнении послеродовых палат необходимо соблюдать строгую цикличность, одну палату разрешается заполнять в течение не более трех суток. При появлении у рожениц или новорожденных первых признаков заболеваний их переводят в обсервационное родовое отделение или в другое специализированное учреждение. В современном родильном доме не менее 70 % коек физиологического родового отделения должно быть выделено для совместного пребывания матери и ребенка. Такое совместное пребывание значительно снижает частоту заболеваний родильниц в послеродовом периоде и частоту заболеваний новорожденных детей. Основная особенность таких родильных домов или акушерских отделений – активное участие матери в уходе за новорожденным. Совместное пребывание новорожденного инфицирования с матери медицинским ребенка. При и ребенка персоналом, таком режиме ограничивает снижает контакт возможность обеспечивается раннее прикладывание новорожденного к груди, происходит активное обучение матери навыкам практического ухода за новорожденным. Совместное пребывание матери и ребенка в родильном доме требует строжайшего соблюдения санитарно-эпидемиологического режима. С целью снижения перинатальной смертности, организации постоянного наблюдения за состоянием жизненно важных функций новорожденных, 36 своевременного проведения корригирующих и диагностических мероприятий в родовспомогательных учреждениях создаются специальные палаты интенсивной терапии и реанимации новорожденных. Создание таких палат в родильных домах мощностью 80 коек и более для новорожденных обязательно. При меньшей мощности роддома организуются посты интенсивной терапии. Отделения патологии беременности организуются в крупных родильных домах с мощностью 100 коек и более. В отделение патологии беременности госпитализируют: осложнениями женщин беременности с экстрагенитальными (гестозы, угроза заболеваниями, прерывания и т. д.), с неправильным положением плода, с отягощенным акушерским анамнезом. В отделении работают: акушеры-гинекологи, терапевты родильного дома, акушерки и другой медицинский персонал. Гинекологические отделения родильных домов бывают трех профилей: 1) для госпитализации больных, нуждающихся в оперативном лечении; 2) для больных, нуждающихся в консервативном лечении; 3) для прерывания беременности (абортное). В структуру отделения должно входить: свой приемно-смотровой блок, перевязочная, манипуляционная, малая и большая операционные, физиотерапевтический кабинет, палата интенсивной терапии, комната для выписки. Кроме того, для диагностики и лечения гинекологических больных используют другие лечебно-диагностические подразделения родильного дома: лабораторию, кабинет функциональной диагностики, рентгеновский кабинет и др. Одним из наиболее важных организационных мероприятий, направленных на повышение эффективности акушерской помощи женщинам и интранатальной охраны плода, является создание и постоянное развитие сети специализированных акушерских стационаров. Основная цель специализации акушерской помощи – это создание условий для оказания высококвалифицированной медицинской помощи 37 беременным, роженицам и родильницам при наиболее распространенных и неблагоприятно влияющих на исход родов заболеваниях и осложнениях беременности. 2.2. Перинатальный центр Снижение показателей материнской и младенческой смертности представляет собой одну из стратегических задач политики государства в сфере охраны здоровья матери и ребенка. Для решения поставленной задачи необходимо создание на федеральном и региональных уровнях сети перинатальных центров, призванных оказывать специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь беременным, роженицам, родильницам и новорожденным с использованием ресурсоемких технологий, при этом недостаточно оснастить перинатальные центры современным медицинским оборудованием. Необходимо, прежде всего, решить задачу повышения качества профессиональной подготовки работающих в этих центрах медицинских кадров (акушеров-гинекологов, анестезиологов- реаниматологов, неонатологов, педиатров, специалистов среднего звена). С учетом современных требований, стоящих перед службой материнства и детства, основные задачи перинатальных центров следующие: оказание консультативно-диагностической, лечебной и реабилитационной помощи преимущественно наиболее тяжелому контингенту беременных, рожениц, родильниц, новорожденных; осуществление профилактики отдаленных последствий перинатальной патологии у детей (ретинопатии недоношенных, тугоухости с детства, детского церебрального паралича и др.); выполнение комплекса реабилитационных мероприятий и восстановительной терапии, медико-психологической и социально-правовой помощи женщинам и детям раннего возраста; осуществление статистического мониторинга и анализа младенческой, 38 перинатальной, материнской смертности; организация информационного обеспечения населения и специалистов по вопросам перинатальной помощи, охраны репродуктивного здоровья и безопасного материнства. Развитие сети перинатальных центров на федеральном уровне и в субъектах РФ окажет в дальнейшем существенное влияние на преодоление негативных тенденций и стабилизацию демографической ситуации, что определено «Концепцией демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года». Схема 4. Структура перинатального центра. Центр состоит административным из трех взаимосвязанных подчинением; блоков с единым консультативно-диагностического, акушерского и педиатрического (схема 4). I. Консультативно-диагностический блок включает: консультативные кабинеты для беременных; кабинет невынашивания беременности; физиотерапевтическое отделение (кабинет); лаборатории (медико-генетическую, функциональной диагностики, 39 микробиологическую, клиническую, биохимическую, эндокринологическую, иммунологическую); рентгено-диагностическое отделение (кабинет); кабинет планирования семьи; однодневный стационар с пансионатом для лечения беременных женщин и женщин, страдающих невынашиванием и бесплодием, а также для матерей с больными детьми; консультативный отдел детей раннего возраста с комплексом восстановительного лечения. II. Акушерский стационар включает: отделение патологии беременных (40 % от общего числа акушерских коек); отделение невынашивания беременности (после 20 недель); родовое отделение; операционные родильного отделения; отделение реанимации и интенсивной терапии женщин; палату реанимации и интенсивного наблюдения новорожденных при родильном блоке; послеродовое отделение с отделением интенсивного наблюдения за новорожденными и отделением физиологии новорожденных детей; обсервационное акушерское отделение с отделением новорожденных и палатой интенсивной терапии. III. Педиатрический блок включает: отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных с изоляторами не менее 6 коек с учетом обслуживания региона; отделение для выхаживания недоношенных детей Н-го этапа; отделение патологии новорожденных для больных соматического профиля с палатами (боксами) для гнойно-септической патологии; отделение для реабилитации неврологических больных в возрасте до 40 трех месяцев жизни; кабинет физиотерапии; отделение функциональной диагностики с кабинетом ультразвукового обследования; лаборатория экспресс-диагностики. Наряду с основными службами организуются и общие: лечебного питания; выездные реанимационные бригады и специальные машины для транспортировки матерей, больных и недоношенных; учебный центр и организационно-методическое отделение. Число и мощность центров определяются потребностью региона. Эффективность деятельности ПЦ оценивают по уровню заболеваемости, смертности и инвалидности детей в регионе, числу осложнений в родах, материнской и младенческой смертности. Штатные нормативы медицинского персонала перинатальных центров установлены приказом МЗиСР РФ от 02.10.09 № 808н. Консультативно-диагностическое отделение (поликлинику) (КДО) перинатального центра возглавляет заведующий врач акушер-гинеколог. В каждом отделении КДО выделяется ставка заведующего (в отделении функциональной диагностики вместо 0,5 ставки врача) и старшей акушерки или старшей медицинской сестры. В женской консультации КДО, как и в обычной женской консультации, предусмотрена 1 должность врача акушера-гинеколога на 2200 женщин фертильного возраста, однако должность врача-терапевта выделяется не на 40 тыс. взрослого населения, проживающего на обслуживаемой территории, а на 30 тыс. В отделении функциональной диагностики КДО расчет штатных должностей врачей (ультразвуковой 41 диагностики, функциональной диагностики) осуществляется на основании норм времени на соответствующее исследование. В отделении предусмотрено до охраны 7 репродуктивного должностей здоровья врачей может быть акушеров-гинекологов специализированного приема (из расчета 1 должность при обслуживании до 1 млн жителей): по невынашиванию беременности, бесплодию, патологии шейки матки, оказанию медицинской помощи детям, по выявлению заболеваний молочных желез. Кроме того, в отделении может быть выделено до 2 должностей врача-уролога, врача-сексопатолога, врача-психотерапевта. В отделении вспомогательных репродуктивных технологий должности врачей акушеров-гинекологов для проведения экстракорпорального оплодотворения рассчитываются в зависимости от объема работы. Также в этом отделении должны быть предусмотрены ставки врача анестезиологареаниматолога и эмбриолога. 2.3. Стационарзамещающие технологии С учетом высокой ресурсоемкости стационарной помощи большое значение приобретают стационарзамещающие технологии, позволяющие существенно экономить имеющиеся ресурсы без снижения качества медицинской помощи. К таким организационным формам относятся: дневные стационары в амбулаторно-поликлинических учреждениях; дневные стационары в больничных учреждениях; стационары на дому. 42 Схема 5. Примерная организационная структура дневного стационара хирургического профиля В 2008 г. в рамках Программы государственных гарантий в дневных стационарах было пролечено 6,2 млн больных, объем финансирования составил 20,9 млрд рублей, средняя стоимость лечения одного больного – 3355,8 рубля. Дневной стационар предназначен для проведения профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий больным, не требующим круглосуточного медицинского наблюдения. На практике наибольшее распространение получили дневные стационары терапевтического, хирургического, акушерско-гинекологического, неврологического, дерматологического и других профилей (схема 6). Схема 6. Примерная организационная структура перинатального центра. Лечебное питание больных в дневном стационаре организуется, исходя из реальной потребности. Обычно, если стационар входит в структуру 43 больничного учреждения, пациенты пользуются двухразовым питанием по действующим нормативам стационара. Следует отметить, что дневные стационары в больничных и амбулаторнополиклинических учреждениях имеют некоторые отличия. В условиях дневных стационаров на базе больниц, как правило, возможно проведение более сложных лабораторно-диагностических обследований, проще организовать питание. Преимущество дневных стационаров на базе АПУ заключается в возможности использования широкого комплекса восстановительного лечения. Стационары на дому могут быть организованы в случаях, когда состояние больного и домашние условия (социальные, материальные) позволяют организовать медицинскую помощь и уход на дому. Цель организации стационаров на дому – лечение острых форм заболеваний, не требующих интенсивного стационарного наблюдения, долечивание и реабилитация хронических больных, медико-социальная помощь престарелым, наблюдение и лечение в домашних условиях лиц, перенесших несложные оперативные вмешательства и др. Хорошо зарекомендовали себя стационары на дому в педиатрии и гериатрии. Организация стационара на дому предполагает ежедневное наблюдение больного врачом и средним лабораторно-диагностических медицинским обследований, работником, проведение медикаментозной терапии (внутривенные, внутримышечные инъекции и т. п.), различных процедур (банки, горчичники и т. д.). При необходимости в комплекс лечения больных включают физиотерапевтические процедуры, массаж, занятия лечебной физкультурой и др. Лечение в стационарах на дому не связано с нарушением микросоциальной среды больного и экономически выгодно. Лечение в стационаре на дому по показателям медицинской и социальной эффективности в ряде случаев не уступает лечению в стационаре круглосуточного пребывания, но в то же время в 5 раз дешевле. 44 ГЛАВА 3. СИСТЕМА ОЦЕНКИ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ И РОДИЛЬНОГО ДОМА 3.1. Учетно-отчетная документация женской консультации и родильного дома Учетная документация женской консультации Индивидуальная карта беременной и родильницы (ф. 111/у). Обменная карта родильного дома, родильного отделения больницы (ф. 113/у). Врачебное заключение о переводе беременной на другую работу (ф. 084/у). Медицинская карта амбулаторного больного (ф. 025/у). «Список лиц, подлежащих целевому мед. осмотру» (ф. 048/у). Контрольная карта диспансерного наблюдения (ф N 030/у). Лист нетрудоспособности (ф 036/у). Журнал учета санитарно-просветительной работы (ф. 038-0/у). Книги учета прихода родовых сертификатов женской консультацией (приложение № 2 к Порядку обеспечения родовыми сертификатами государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, их учета и хранения, утвержденного приказом Минздравсоцразвития РФ от 28.11.05 № 701). Книги учета распределения родовых сертификатов женской консультацией (приложение № 3 к Порядку обеспечения). Книги сертификатов учета испорченных, женской утерянных, консультацией похищенных (приложение № 5 к родовых Порядку обеспечения). Отчетные формы женской консультации Сведения об учреждении здравоохранения ф. № 30. Сведения о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам ф. № 32. 45 Учетная документация родильного дома Журнал учета приема беременных, рожениц и родильниц (ф. 002/у). История родов (ф. 096/у). История развития новорожденного (ф. 097/у). Журнал отделения (палаты) для новорожденных (ф. 102/у). Обменная карта родильного дома, родильного отделения больницы (ф. 113/у). Журнал учета приема больных и рожениц в стационар фельдшерскоакушерского пункта, колхозного родильного дома (ф. 098/у). История родов для колхозного родильного дома (фельдшерскоакушерского пункта) (ф. 099/у). Отчетная документация родильного дома Форма № 14 (отчет стационара). Форма № 32 «Сведения о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам» и история родов. 3.2. Оценка статистических показателей деятельности женской консультации Анализ оказанной акушерско-гинекологической помощи по годовому отчету основывается на показателях деятельности ЖК, которая, в свою очередь, анализируется по единой форме отчета ЛПУ № 30 и специальному отчетувкладышу № 32. Для анализа акушерско-гинекологической помощи используют многие показатели, характеризующие работу амбулаторно-поликлинических учреждений: показатели объемов, нагрузки персонала, диспансеризации и качества мед. помощи и др. Учреждения, входящие в систему охраны здоровья матери и ребенка, имея общие цели, выполняют взаимодополняющие функции, поэтому оценка их деятельности имеет свои особенности, характерные для каждого из этих 46 учреждений, что определяет необходимость разработки и использования для статистического Показатели работы женской консультации: 1. Своевременность взятия беременных под наблюдение женской консультации: ранний охват беременных наблюдением; поздний охват беременных наблюдением. 2. Частота ошибок в определении сроков родов: доля женщин, родивших ранее установленного срока на 15 дней и более; доля женщин, родивших позже установленного срока на 15 дней и более. 3. Удельный вес беременных, осмотренных специалистами: доля беременных, осмотренных терапевтом; доля беременных, осмотренных другими специалистами. 4. Своевременность и полнота диагностических мероприятий: доля беременных, обследованных на заболевания, передающиеся половым путем, а также на L-фетопротеин, хорионический гонадотропин человека, Rh-принадлежность; доля женщин, которым троекратно проведено УЗ-обследование. 5. Структура исходов беременности: доля женщин, закончивших беременность родами; доля женщин, закончивших беременность абортами; соотношение родов и абортов. 6. Профилактика абортов: частота абортов у женщин фертильного возраста; частота мини-абортов у женщин фертильного возраста; частота абортов на 100 родившихся живыми и мертвыми; соотношение родов и абортов; 47 доля абортов до 12 недель беременности; доля абортов от 22 до 27 недель беременности; доля абортов у женщин до 18 лет; частота абортов у первобеременных женщин; доля абортов у первобеременных женщин; частота осложнений после аборта; абсолютное число абортов. 7. Охват женщин методами контрацепции: частота использования методов контрацепции; охват женщин, применяющих в качестве контрацептивного средства ВМС; охват наблюдением женщин, имеющих ВМС; охват женщин, использующих гормональную (оральную) контрацепцию; число введенных внутриматочных спиралей в течение года. 8. Показатели профилактической деятельности: удельный вес профилактических посещений в общем количестве посещений; полнота охвата профилактическими осмотрами; полнота охвата целевыми осмотрами; полнота охвата диспансерным наблюдением; частота заболеваний впервые выявленных при профилактических (целевых) осмотрах; своевременность взятия на диспансерный учет; эффективность диспансеризации; полнота обследования диспансерных больных. 48 Методики исчисления показателей работы ЖК 1. Своевременность взятия беременных под наблюдение ЖК Ранний охват беременных диспансерным наблюдением = (Число беременных со сроком до 12 недель, поступивших под наблюдение консультации / Общее число беременных, поступивших под наблюдение консультации (всего)) х 100 %. Показатель должен стремиться к 100 % . Хорошим считается показатель, достигающий 80–90 %, удовлетворительным – свыше 70 %. В последние годы все меньше женщин поступают под наблюдение в ранние сроки беременности – 67 % в целом по стране. Раннее поступление беременных под наблюдение ЖК позволяет своевременно обследовать женщину, определить риск развития осложнений у плода при наличии экстрагенитальной или акушерской патологии и отягощенном анамнезе; своевременно скорректировать имеющиеся патологические состояния у матери и плода, а также наметить тактику наблюдения женщин в следующие сроки беременности. Поздний охват беременных диспансерным наблюдением = (Число беременных со сроком более 28 недель, поступивших под наблюдение консультации / Общее число беременных, поступивших под наблюдение консультации (всего)) х 100 %. Позднее обращение женщины в женскую консультацию обусловлено, как плохой просветительской работой консультации, недостатками в организации ее деятельности, возможно, низким уровнем подготовки специалистов, так и занятостью женщин на производстве, недостаточностью материальных стимулов к раннему обращению в женскую консультацию. 2. Частота ошибок в определении сроков родов Доля женщин, родивших ранее установленного женской консультацией срока на 15 дней и более = (Число женщин, родивших ранее установленного срока на 15 дней и более / число родивших женщин, имевших дородовый отпуск) х 100 % 49 Доля женщин, родивших позже установленного женской консультацией срока на 15 дней и более = (Число женщин, родивших позже установленного срока на 15 дней и более / число родивших женщин, имевших дородовый отпуск) х 100 % 3. Удельный вес беременных, осмотренных специалистами Доля беременных, осмотренных терапевтом = (Число беременных, осмотренных терапевтом / Число женщин, закончивших беременность родами + абортами + выкидышами) х 100 %. Терапевт женской консультации должен осмотреть женщину в первой и второй половине беременности. Показатель следует рассматривать как положительный при приближении его к 100 %. По РФ он составляет 97,7 %. Помимо осмотра терапевтом большое значение для своевременной диагностики и консультирование лечения беременных экстрагенитальных другими заболеваний специалистами, в имеет частности стоматологами, оториноларингологами, которые осматривают пациенток по показаниям. Расчет и оценку показателя проводят аналогично расчету доли беременных, осмотренных терапевтом. 4. Своевременность и полнота диагностических мероприятий Своевременность и полнота диагностических мероприятий является важным показателем, характеризующим уровень работы женской консультации. К числу таких показателей можно отнести: Доля беременных, обследованных на заболевания, передающиеся половым путем = (Число беременных, обследованных на заболевания, передающиеся половым путем (реакцию Вассермана) / Общее число беременных, закончивших беременность родами или абортом) х 100 %. Долю беременных, хорионический гонадотропин обследованных человека (ХГЧ) обследованных на α-фетопротеин и ХГЧ х 100 %. 50 на = α-фетопротеин Число и беременных, Данные исследования позволяют уточнить наличие беременности, проконтролировать динамику течения беременности, выявить ряд патологических состояний плода, оценить эффективность лечения и др. Долю беременных, обследованных на резус-принадлежность = Число беременных, обследованных на резус-принадлежность х 100 %. Данное исследование используется для своевременного выявления возможной патологии у плода. Охват беременных троекратным ультразвуковым обследованием = (Число беременных, охваченных УЗИ не менее 3 раз в течение периода беременности / Общее число беременных, закончивших беременность родами) х 100 %. Следует стремиться к достижению полного охвата беременных этими видами исследований, что возможно при качественной работе персонала женской консультации. В большинстве медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь женщинам в период беременности, частота охвата различными видами исследований колеблется: от 75 до 100 % – при обследовании на α-фетопротеин и ХГЧ, 73 до 98 % – при троекратном УЗИ, 92 до 100 % – при обследовании на заболевания, передающиеся половым путем. Неполное и/или несвоевременное обследование приводит к увеличению риска развития осложнений беременности, повышению частоты заболеваний женщин и плода, росту показателей перинатальной и материнской смертности. 5. Структура исходов беременности Доля женщин, закончивших беременность родами = (Число женщин, закончивших беременность родами / Число женщин, закончивших беременность (родами, абортами, выкидышами)) х 100 %. Увеличение доли женщин, заканчивающих беременность родами, 51 расценивают как положительное явление. Доля женщин, закончивших беременность абортами (доля преждевременных родов) = (Число женщин, закончивших беременность абортами / Число женщин, закончивших беременность родами, абортами и выкидышами) х 100 %. Допустимый уровень абортов не должен превышать 10 %. Соответственно, одной из основных задач ЖК является профилактика абортов, а главным показателем эффективности функционирования акушерско- гинекологической помощи должен быть показатель соотношения родов и абортов. Соотношение родов и абортов = Число всех родов за отчетный год / Число всех абортов за отчетный год. Преобладание в этом соотношении числа родов над числом абортов и увеличение этого показателя в динамике за ряд лет свидетельствует об эффективности деятельности по планированию семьи и планомерной работе женской консультации по профилактике абортов. В целом по РФ в 2013 году соотношение родов и абортов составило 100 : 53,7, т. е. на 100 родов приходится 53,7 абортов. По отдельным возрастным группам РФ в 2013 году регистрировались следующие показатели уровня абортов (прерывания беременности): 15–17 лет – 5,1 (на 1000 женщин соответствующего возраста), 18–19 лет – 20,1; 20–24 – 36,5; 25–2 – 42,0; 30–34 – 38,9; 35–39 – 28,5; 40–44 – 11,4; 45–49 – 1,0; 50 лет и старше – 0,1. 6. Профилактика абортов Существенное значение в профилактике гинекологических заболеваний, осложнений беременности и родов имеет профилактика абортов. Для оценки работы по профилактике абортов у женщин репродуктивного (фертильного) возраста используют следующие показатели: частота абортов у женщин фертильного возраста; частота мини-абортов у женщин фертильного возраста; 52 частота абортов на 100 родившихся живыми и мертвыми; соотношение родов и абортов; доля абортов до 12 недель беременности; доля абортов от 22 до 27 недель беременности; доля абортов у женщин до 18 лет; частота абортов у первобеременных женщин; доля абортов у первобеременных женщин; частота осложнений после аборта. Кроме того, обязательно учитывают абсолютное число абортов. Основным документом, позволяющим рассчитать показатели деятельности по прерыванию беременности, является форма государственного статистического наблюдения № 13 «Сведения о прерывании беременности (до 28 недель)». 7. Охват женщин методами контрацепции С показателями, характеризующими деятельность по прерыванию беременности, связаны показатели, с помощью которых оценивают охват женщин методами контрацепции. Использование современных методов контрацепции позволяет уменьшить число абортов и, значит, способствует сохранению здоровья женщин. Для характеристики распространенности современных методов контрацепции применяют следующие показатели: частота использования методов контрацепции (на 1000 женщин фертильного возраста); охват женщин, применяющих в качестве контрацептивного средства ВМС; охват наблюдением женщин, имеющих ВМС; охват женщин, использующих гормональную (оральную) контрацепцию. Кроме того, учитывают число введенных внутриматочных спиралей в течение года. 53 8. Показатели профилактической деятельности женской консультации Женская консультация осуществляет организацию и проведение профилактических осмотров женского населения с целью раннего выявления гинекологических и онкологических заболеваний, а также диспансеризацию гинекологических больных. Полнота охвата беременных диспансерным наблюдением. Данный показатель должен приближаться к 100 %, поскольку наблюдение беременной у врача женской консультации в значительной мере снижает риск неблагоприятных исходов родов. Показатели, характеризующие профилактическую работу и работу с диспансерной группой женской консультации, аналогичны показателям деятельности АПУ, характеризующих соответствующие направления. Их оценку производят по тем же критериям, что и деятельность поликлиники. 3.3. Оценка статистических показателей деятельности родильного дома Работу родильного дома оценивают по общим показателям деятельности стационара: обеспеченность населения стационарной акушерской и гинекологической помощью, среднегодовая занятость койки, оборот койки, средняя длительность пребывания на койке, нагрузка на одну врачебную должность и др. По нормативам: Обеспеченность акушерскими койками на 10 тыс. женщин фертильного возраста в стране или регионе во многом определяется уровнем рождаемости, а также уровнем организации акушерской помощи. В настоящее время обеспеченность акушерскими койками в РФ составляет 13,2. 54 Акушерская койка должна работать не более 280 дней в году, гинекологическая – 320. Более низкий норматив занятости акушерских коек связан с тем, что в этих отделениях проводится тщательная санитарная обработка палат не реже 1 раза в 10 дней. Оборот акушерской койки достигает 55–60 раз, а гинекологической – 65–75 раз. Средняя длительность пребывания женщин в отделении патологии беременных составляет – 22–28 дней, в родильном отделении – 5–7, а в гинекологическом – 3–4 дня. Существуют и специальные показатели деятельности родильного дома: 1. Показатели, характеризующие уровень организации работы родильного дома: охват стационарным родовспоможением; доля внебольничных родов; доля коек для патологии беременности; для коек совместного пребывания. 2. Показатели, характеризующие качество оказания мед. помощи: показатели, характеризующие состояние здоровья матери (материнская смертность, структура причин материнской смертности, частота патологических родов, доля нормальных родов, частота осложнений при родах, частота оперативных пособий при родах, частота применения операции кесарева сечения при родах); показатели, характеризующие состояние здоровья новорожденного (показатель фетоинфантильных потерь, коэффициент соотношения поздней и ранней смертности жизнеспособных детей, показатель перинатальной смертности, частота мертворождений, частота недонашиваемости, показатели заболеваемости и летальности новорожденных). 3. Показатели профилактической деятельности РД: 55 охват новорожденных противотуберкулезными прививками; охват новорожденных неонатальным скринингом. 1. Показатели, характеризующие уровень организации работы родильного дома: Охват стационарным родовспоможением = (Число родов, принятых в стационаре / Число родов всего (принято в стационаре + поступило родивших вне родильного учреждения + число родивших на дому без последующей госпитализации родильницы)) х 100 %. Доля внебольничных родов = (Число родов, происшедших вне стационара / Число родов всего (принято в стационаре + поступило родивших вне родильного учреждения + число родивших на дому без последующей госпитализации родильницы)) х 100 %. Доля коек для патологии беременности = (Число коек для патологии беременности / Общее число акушерских коек) х 100 %. Доля коек совместного пребывания = (Число коек совместного пребывания матери и ребенка / Общее число акушерских коек) х 100 %. 2. Показатели, характеризующие качество оказания медицинской помощи: Показатели, характеризующие состояние здоровья матери: Материнская смертность в Международной классификации болезней определяют как «смерть женщины во время беременности или в течение 42 дней после окончания беременности независимо от ее продолжительности или локализации, по любой причине, связанной с беременностью или усиленной ею или с ее ведением, но не связанной с несчастным случаем или случайным эпизодом». Материнская смертность = (Число умерших беременных, рожениц и родильниц (в течение 42 дней после родов)) / Число детей, родившихся живыми) х 100 000. Показатель материнской смертности в РФ в 2014 г. впервые в истории 56 нашей страны составил 10,8 на 100 тысяч родившихся живыми, что на 4,4 % ниже, чем в 2013 г. и на 33,3 % ниже, чем в 2011 г. (16,2). Однако этот уровень в России значительно превышает аналогичный показатель развитых стран, поэтому сокращение материнской смертности является одной из важнейших задач не только органов и учреждений здравоохранения, но и государства в целом. Планируется, что к 2025 г. материнская смертность сократится не менее чем в 2 раза. Низкие показатели или отсутствие случаев материнской смертности оценивают как положительные. Большое значение для разработки мер, направленных на снижение уровня материнской смертности, имеют данные о структуре ее причин, среди которых выделяют: непосредственно акушерскую смерть вследствие акушерских осложнений беременности, родов или послеродового периода; непосредственно существовавших болезней акушерскую или смерть заболевания, вследствие развившегося во ранее время беременности. Структура причин материнской смертности (в %): Доля конкретной причины смерти = (Число случаев смерти от конкретной причины / Общее число умерших беременных, рожениц и родильниц (в течение 42 дней после родов)) х 100 %. Типичная структура материнской смертности в России примерно на 1/3 состоит из так называемых управляемых причин: кровотечений, гестозов, сепсиса. В последние годы в структуре причин материнской смертности возросли анестезиологические осложнения, разрывы матки, но уменьшилось число акушерских кровотечений и сепсиса после абортов. В развитых странах среди причин материнской смертности преобладают трудно поддающиеся регулированию причины (тромбоэмболии, экстрагенитальные заболевания и осложнения после наркоза). Анализ причин материнской смертности позволяет разрабатывать и 57 осуществлять мероприятия, направленные на ее снижение (своевременный и правильный учет кровопотери в родах, способствующий оперативному принятию мер по восполнению кровопотери; соблюдение санэпидрежима; своевременное выявление и лечение экстрагенитальной патологии и др.). Частота патологических родов = (Число родов с отдельными видами патологии / Общее число родов (принято в стационаре + поступило родивших вне родильного учреждения)) х 1000. Доля нормальных родов = ((Число нормальных родов / Общее число родов (принято в стационаре + поступило родивших вне родильного учреждения)) х 100 %. Эти показатели целесообразно анализировать в комплексе, оценивая как положительные результаты достижения высокой доли нормальных родов. В целом по РФ доля нормальных родов на протяжении последних 10 лет колеблется в пределах 30–33 %, при этом отмечают существенные региональные различия (от 10–12 до 51–80 %). Частота патологических родов и доля нормальных родов могут служить показателями качества оказываемой акушерской помощи, уровня квалификации медицинского персонала, участвующего в ведении родов. Частота осложнений при родах = (Число родильниц, имевших осложнения при родах (разрывы промежности, кровотечения, аномалии родовой деятельности, сепсис и др.) / Число женщин, родивших в стационаре, + число женщин, родивших вне родильного учреждения) х 1000. Показатель позволяет оценить качество оказываемой акушерской помощи, разрабатывать мероприятия, направленные на уменьшение частоты осложнений. В последние годы наметилась тенденция к снижению частоты осложнений при родах, хотя этот показатель в целом по России остается очень высоким. Поэтому снижение этого показателя в каждом конкретном родильном доме можно рассматривать как положительное явление. 58 Частота оперативных пособий при родах = (Число оперативных пособий при родах (наложение щипцов, применение вакуум-экстрактора, ручного отделения последа и др.) / Общее число родов в стационаре) х 1000. Частоту оперативных пособий во многом определяют состоянием здоровья беременной, своевременностью и точностью диагностики, а также уровнем профессиональной подготовки специалистов, участвующих в ведении родов Оперативное пособие в родовспомогательных учреждениях РФ: наложение щипцов – 2,97 на 1000 родов, кесарево сечение – 134,3, плодоразрушающие операции – 0,42. Частота применения операции кесарева сечения при родах = (Число родов, завершенных операцией кесарева сечения / Общее число родов в стационаре) х 1000. В последние годы наметилась тенденция к увеличению числа оперативных родов, требующих хирургического вмешательства. Частота оперативных родов в среднем составляет 22,9 %, при этом частота операций кесарева сечения имеет тенденцию к увеличению, составляя в среднем 21,6 %, а частота наложения акушерских щипцов, напротив, имеет тенденцию к снижению и составляет в среднем 1,3 %. Показатели, характеризующие состояние здоровья новорожденного: Используют показатели перинатальной смертности, мертворождаемости, заболеваемости новорожденных, недоношенности. Для более полного учета и анализа деятельности службы охраны материнства и детства Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) предложила изучение показателя фетоинфантильных потерь (ФИП), включающего мертворождаемость и смертность детей в возрасте от 0 до 365 дней. 59 Показатель ФИП = (Число родившихся мертвыми + число умерших на первом году жизни / Число родившихся живыми и мертвыми) х 1000. Помимо показателя ФИП при оценке медико-социальной эффективности деятельности служб охраны материнства и детства ВОЗ предлагает использовать коэффициент соотношения поздней и ранней смертности жизнеспособных детей = Число умерших в постнеонатальном периоде / Число родившихся мертвыми + число умерших в неонатальном периоде. Особое значение имеет сохранение жизни ребенка в перинатальном периоде (с 22-й полной недели внутриутробной жизни плода до 6 полных суток жизни ребенка). Это является общей проблемой акушеров-гинекологов и педиатров, решение которой требует четкого взаимодействия всех служб родильного дома. В связи с этим для оценки деятельности родильного дома большее значение имеют показатели мертворождаемости, недоношенности, а интегральным показателем, характеризующим деятельность всей системы охраны материнства и детства, является перинатальная смертность. Показатель перинатальной смертности = (Число родившихся мертвыми + число умерших на первой неделе жизни / Число родившихся живыми и мертвыми) х 1000. Этот показатель в РФ имеет устойчивую тенденцию к снижению: за период с 2012 по 2014 г. он уменьшился на 11,8 % (с 9,98 до 8,81 на 1000 родившихся живыми и мертвыми). Однако перинатальная смертность в России существенно превышает этот показатель в развитых странах. Так, еще в 2000 г. перинатальная смертность в Австрии и Германии составляла 6 ‰, Нидерландах – 8 ‰, Швеции – 5 ‰. Данный факт требует дальнейшего поиска эффективных мер по снижению смертности новорожденных. В структуре причин перинатальной смертности в России ведущие 60 позиции занимает внутриутробная гипоксия и асфиксия при рождении (более 51 %), врожденные аномалии (около 13 %) и респираторные нарушения (около 12 %). Частота мертворождений = (Число родившихся мертвыми / Число родившихся живыми и мертвыми) х 1000. Этот показатель характеризует уровень оказания пренатальной помощи в отделениях патологии беременных родовспомогательного учреждения, поскольку в большинстве случаев гибель плода до начала родовой деятельности наступает в условиях акушерского стационара. Частота недонашиваемости = (Число родившихся недоношенными / Число всех родившихся живыми) х 1000. Уровень недоношенности в популяции наряду с показателями заболеваемости и физического развития новорожденных является одним из показателей здоровья рождающегося поколения. В последние годы отмечают рост числа рождений недоношенных детей, что может негативно отразиться на всей системе здравоохранения, поскольку такие дети требуют большего внимания в младенческом возрасте. Недоношенность оказывает отрицательное воздействие на физическое развитие детей в последующие периоды их жизни, способствует увеличению заболеваемости и смертности, ведет к росту инвалидности. Кроме того, она может отрицательно сказаться и на состоянии здоровья населения в будущем. Немаловажное значение для оценки качества мед. помощи имеют показатели заболеваемости и летальности новорожденных. Заболеваемость новорожденных общая = (Число родившихся больными и заболевших (доношенные + недоношенные) / Число всех родившихся живыми) х 1000. Показатель составляет в целом по РФ 420 случаев на 1000 доношенных детей и почти в 2 раза выше среди недоношенных. 61 Заболеваемость новорожденных доношенных = Число родившихся больными и заболевших (доношенные) / Число всех родившихся живыми доношенными) х 1000. Заболеваемость новорожденных недоношенных = (Число родившихся больными и заболевших (недоношенные) / Число всех родившихся живыми недоношенными) х 1000. Доля отдельных заболеваний новорожденных = ((Число родившихся больными и заболевших отдельными заболеваниями / Число родившихся больными и заболевших (всего)) х 100 %. Знание структуры заболеваемости новорожденных позволяет разрабатывать мероприятия по ее снижению, в частности, обеспечение своевременной и адекватной реанимации, внедрение современных методов контроля, проведение соответствующей терапии и значительно улучшить исходы. Одним из показателей, характеризующих деятельность роддома по охране здоровья детей, является показатель летальности новорожденных. Летальность новорожденных общая = (Число умерших новорожденных (всего) / Число всех родившихся живыми) х 100 %. Летальность новорожденных доношенных (недоношенных) = (Число умерших новорожденных доношенных (недоношенных) / Число родившихся живыми доношенными (недоношенными)) х 100 %. Летальность новорожденных, умерших от отдельных заболеваний = (Число всех родившихся живыми / Число новорожденных, умерших от отдельных заболеваний) х 100 %. Эти показатели рассчитывают в процентах и анализируют в динамике. Снижение показателей летальности расценивают как положительное явление. Структура летальности новорожденных = (Число новорожденных, умерших от отдельных заболеваний / Число умерших новорожденных (всего)) х 100 %. 62 В структуре летальности новорожденных ведущие позиции принадлежат внутриутробным инфекциям и врожденным порокам развития. При анализе деятельности родильного дома учитывают и профилактическую работу. Так, рассчитывают показатель охвата новорожденных противотуберкулезными прививками = (Число сделанных противотуберкулезных прививок / Число всех родившихся живыми) х 100 %. В настоящее время с целью раннего выявления наследственных заболеваний, их своевременного лечения, профилактики инвалидности и развития тяжелых клинических проявлений, а также снижения летальности от наследственных заболеваний предусмотрено проведение массовых обследований новорожденных детей (неонатальный скрининг). Охват новорожденных неонатальным скринингом = (Число проведенных обследований / Число всех родившихся живыми) х 100 %. При оценке этого показателя следует учитывать, что в идеале они должны приближаться к 100 %. Высокие уровни показателей свидетельствуют о качестве и своевременности профилактической работы родильного дома. 63 ТИПОВЫЕ ЗАДАНИЯ Для освоения практических основ приведены образцы решения задач. Задание 1 По данным отчета ф. № 30 «Сведения о лечебно-профилактическом учреждении» и отчета ф. 32 «Сведения о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам» рассчитать показатели деятельности женской консультации: 1. Своевременность женской консультации: поступления беременных под наблюдение Поступило под наблюдение женщин со сроком Беременности до 12-ти недель х 100 % Поступило всего под наблюдение беременных Аналогично оценивается доля беременных, поступивших с поздними сроками (после 28 недель) беременности. 2. Полнота обследования беременных женщин, поступивших под наблюдение женской консультации: Число беременных женщин, обследованных на резус-принадлежность x 100% Число женщин, закончивших беременность родами (абортом) Так же считается полнота обследования беременных на реакцию Вассермана и токсоплазмоз. 3. Процент беременных, осмотренных терапевтом: Число беременных, осмотренных терапевтом х 100 % Число женщин, закончивших беременность родами в срок + преждевременными родами + абортами 4. Осложнения беременности (в %): Число беременных, страдавших токсикозами второй половины беременности x 100 % Число женщин, закончивших беременность родами в срок + преждевременными родами + абортами 64 Аналогично рассчитывается процент женщин, страдавших экстрагенитальными заболеваниями, имевших другие осложнения. 5. Частота окончания беременности родами: Число женщин, закончивших беременность родами х 100 % Число женщин, закончивших беременность (родами + абортом) 6. Частота преждевременных родов: Число женщин, закончивших беременность преждевременными родами x 100 % Число женщин, закончивших беременность родами в срок + преждевременными 7. Частота применения фертильного возраста: средств контрацепции женщинами Число женщин, пользующихся контрацепцией (всего и отдельно: гормональными, ВМС и др.) х 1000 Число женщин фертильного возраста Кроме того, работу женской консультации характеризуют следующие показатели, имеющие медико-социальную значимость (показатели частоты абортов): 8. Число абортов на 1000 женщин фертильного возраста: Абсолютное число абортов х 1000 Число женщин в возрасте 15-49 лет 9. Число абортов на 100 родившихся живыми и мертвыми: Абсолютное число абортов х 100 % Число родившихся живыми и мертвыми 65 10. Доля внебольничных абортов в общем числе абортов: Число внебольничных абортов х 100 % Число абортов за отчетный год 11. Соотношение родов и абортов: Число всех родов за отчетный год Число абортов за отчетный год 12. Доля абортов у женщин до 15-летнего возраста: Число абортов у женщин в возрасте до 15 лет х 100 % Число абортов в отчетном году 13. Доля абортов у первобеременных женщин: Число абортов у первобеременных женщин х 100 % Число абортов в отчетном году 14. Частота абортов у первобеременных женщин: Число абортов у первобеременных женщин х 100 % Число первобеременных женщин, закончивших беременность в отчетном году 15. Частота осложнений после аборта: Число осложнений после аборта х 100 % Число всех абортов 66 Задание 2 По данным отчета ф. № 30 «Сведения о лечебно-профилактическом учреждении» и отчета ф. 32 «Сведения о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам» рассчитать показатели деятельности родильного дома: 1. Частота оперативных пособий при родах (наложение акушерских щипцов, применение вакуум-экстрактора, ручного отделения последа и др.), например: Число операций наложения щипцов х 1000 Число родов в стационаре 2. Частота осложнений в родах (разрыв промежности, кровотечений, аномалий родовой деятельности, сепсиса и др.), например: Число родильниц, имеющих разрыв промежности х 1000 Число женщин, родивших в стационаре + число поступивших женщин, родивших вне роддома 3. Частота применения кесарева сечения в родах: Число родов, завершенных операцией кесарева сечения х 1000 Число родов в стационаре 4. Показатель перинатальной смертности: Число родившихся мертвыми + Число умерших в первые 168 часов жизни х 1000 Число родившихся живыми и мертвыми 5. Показатель мертворожденности: Родилось мертвыми х 1000 Число родившихся живыми + мертвыми 67 ТИПОВЫЕ СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ Задача 1 Женская консультация обслуживает микрорайон численностью 50 тыс. человек, в том числе женского населения 29000. Число акушеров-гинекологов – 12 человек. Под их наблюдением находится 850 беременных женщин, из которых взято на учет до 3-х месяцев беременности – 780 человек, осмотрено терапевтом – 650 человек. Количество посещений женской консультации беременными – 125000. В текущем году родами закончилось 810 беременностей, в т. ч. ошибки в определении срока были у 98 человек, преждевременные роды – у 32. Вычислить показатели деятельности женской консультации. Решение задачи: 1. Рассчитаем показатель средняя численность населения на акушерском (территориальном) участке по формуле: Численность женского населения района обслуживания Число территориальных акушерских участков 29000 12 = 2416 женского населения 2. Рассчитаем показатель ранний охват беременных диспансерным наблюдением по формуле: Число беременных, поступивших под наблюдение со сроком 12 нед. Общее число беременных, поступивших под наблюдение в женскую консультацию 780 850 х 100 % х 100= 91,7 % 3. Рассчитаем показатель удельный вес беременных, осмотренных терапевтом по формуле: Число беременных, осмотренных терапевтом Общее число женщин, закончивших беременность родами или абортами 68 х 100 % 650 850 х 100= 76,4 % 4. Рассчитаем показатель среднее число посещений консультации беременными до родов по формуле: Число посещений консультации беременными, родившими в отчетном году Число женщин, закончивших беременность родами 125000 810 х 100 % х 100= 15,4 % 5. Рассчитаем показатель удельный вес ошибок в определении срока беременности по формуле: Число ошибок в определении беременности Число женщин, закончивших беременность родами 98 810 х 100 % х 100= 12,0 % 6. Рассчитаем показатель удельный вес женщин, закончивших беременность преждевременными родами по формуле: Число женщин, у которых беременность закончилась преждевременными родами Общее число женщин, закончивших беременность родами 82 810 х 100= 3,9 % 69 х 100 % Задача 2 Рассчитайте и оцените показатели участковости и своевременности постановки беременных на учет, если известно, что в женской консультации под наблюдением в течение года состояло 350 беременных женщин, среди которых 240 женщин поступили под наблюдение до 12 недель беременности и 72 женщины – после 28 недель беременности. В течение года к участковым акушерам-гинекологам было сделано 8600 посещений, из которых 6300 посещений были сделаны к акушерам-гинекологам своего участка. Решение задачи: 1. Рассчитаем показатель ранний охват беременных диспансерным наблюдением по формуле: Число беременных, поступивших под наблюдение со сроком 12 нед. Общее число беременных, поступивших под наблюдение в женскую консультацию 240 х 100= 68,6 % 350 х 100 % 2. Рассчитаем показатель поздний охват беременных диспансерным наблюдением по формуле: Число беременных, поступивших под наблюдение со сроком 28 нед. Общее число беременных, поступивших под наблюдение в женскую консультацию 72 х 100= 20,6 % 350 3. Рассчитаем показатель соблюдения принципа х 100 % участковости – удельный вес посещений к участковым акушерам-гинекологам жителями своего участка по формуле: Число посещений жителями своего участка Число посещений к участковым акушерам-гинекологам всего 6300 8600 х 100= 73,3 % 70 х 100 % Задача 3 В 2015 году под наблюдение женской консультации поступило 908 беременных, из них со сроком до 3 месяцев – 845 человек, кроме того переведены из под наблюдения других учреждений – 173 человека, выбыло из под наблюдения – 92 человека, закончили беременность родами в срок – 804 человека, преждевременными родами – 24 человека, абортами – 22 человека. Из числа закончивших беременность осмотрено терапевтом – 945 человек, в т. ч. при беременности до 12 недель – 646 человек. Обследованы на резуспринадлежность – 850 человек, на реакцию Вассермана – 850 человек. Оценить работу женской консультации. Решение задачи: 1. Рассчитаем показатель ранний охват беременных диспансерным наблюдением по формуле: Число беременных, поступивших под наблюдение со сроком 12 нед. Общее число беременных, поступивших под наблюдение в женскую консультацию 845 х 100= 85,4 % (908 +173) - 92 2. Рассчитаем показатель удельный вес женщин, х 100 % закончивших беременность преждевременными родами, по формуле: Число женщин, у которых беременность закончилась преждевременными родами Общее число женщин, закончивших беременность родами 24 804 х 100 % х 100= 2,9 % 3. Рассчитаем показатель удельный вес женщин, закончивших беременность абортами, по формуле: Число беременных, закончивших беременность абортами Общее число женщин, закончивших беременность родами и абортами 71 х 100 % 22 х 100= 2,7 % 804 +22 4. Рассчитаем показатель удельный вес беременных, осмотренных терапевтом по формуле: Число беременных, осмотренных терапевтом Общее число женщин, закончивших беременность родами или х 100 % абортами 945 804 +22 х 100= 114,4 % 5. Рассчитаем показатель удельный вес беременных, осмотренных терапевтом до 12 недель беременности по формуле: Число беременных, осмотренных терапевтом со сроком до 12 нед. Общее число беременных, осмотренных терапевтом 646 х 100= 68,4 % 945 х 100 % 6. Рассчитаем показатель удельный вес беременных, обследованных на резус-принадлежность по формуле: Число беременных, обследованных на резус-принадлежность Общее число женщин, закончивших беременность родами или абортами 850 804 +24 + 22 х 100 = 100 % х 100 % 7. Рассчитаем показатель удельный вес беременных, обследованных серологически на реакцию Вассермана по формуле: Число беременных, обследованных серологически на реакцию Вассермана Общее число женщин, закончивших беременность родами или абортами 850 804 + 24 + 22 х 100= 100 % 72 х 100 % КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ И ЗАДАНИЯ 1. Перечислите элементы государственной системы охраны материнства и детства в Российской Федерации. 2. Какие важнейшие законодательные документы составляют правовую основу охраны материнства? 3. Перечислите основные федеральные целевые программы в области охраны материнства. 4. Перечислите основные направления охраны здоровья матери. 5. Какие задачи и организационные принципы оказания медицинской помощи женщинам вы знаете? 6. Перечислите типы лечебно-профилактических учреждений, оказывающие медицинскую помощь женщинам. 7. Каковы задачи, направления работы и структура женской консультации? 8. Что собой представляет акушерско-гинекологический участок? 9. Перечислите функции участкового врача акушера-гинеколога. 10. Назовите основные контингента дифференцированного обслуживания акушерами-гинекологами. 11. Какая документация ведется участковыми акушерами-гинекологами в женской консультации? 12. Как часто должна посещать женскую консультацию здоровая женщина? 13. Какие особенности имеет санитарно-просветительная работа в женской консультации и стационаре родильного дома? 14. Какие показатели деятельности женской консультации и стационара родильного дома можно отнести к показателям, характеризующим организацию обслуживания? 15. Назовите показатели, которые вычисляются женской консультацией по отчету-вкладышу и основной годовой отчетной форме. 73 16. При каком сроке беременности выдается женщине обменная карта? 17. Как вычисляется и оценивается показатель «материнская смертность»? 18. Как вычисляется и оценивается показатель «перинатальная смертность»? 19. Каковы факторы риска перинатальной и материнской смертности? 20. Перечислите задачи, направления работы и структуру родильного дома. 21. Какие особенности имеет приемное отделение стационара родильного дома? 22. Кто подлежит госпитализации в обсервационное отделение стационара родильного дома? 23. Какая документация ведется акушерами-гинекологами в стационаре родильного дома? 24. На какие уровни распределены акушерские стационары в зависимости от степени риска перинатальной патологии? 25. Как обеспечивается преемственность в деятельности женской консультации, родильного дома, детской поликлиники? 26. Какова охрана здоровья женщин в современных приоритетность, динамика основных показателей здоровья женщин? 74 условиях, ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ Выберите один или несколько правильных ответов. 1. КОМПЛЕКС МЕРОПРИЯТИЙ ПО ИНТРАНАТАЛЬНОЙ ПЛОДА В ОСНОВНОМ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ОХРАНЕ 1) женскими консультациями 2) акушерскими отделениями родильных домов 3) центрами перинатальной диагностики 2. ПРИ НАЛИЧИИ ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ БЕРЕМЕННАЯ ПОСТУПАЕТ ДЛЯ РОДОРАЗРЕШЕНИЯ В ОТДЕЛЕНИЕ РОДИЛЬНОГО ДОМА 1) патологии беременности 2) обсервационное 3) физиологическое 3. РАННЕЙ СЧИТАЕТСЯ ПОСТАНОВКА БЕРЕМЕННОЙ НА УЧЕТ В ЖЕНСКУЮ КОНСУЛЬТАЦИЮ ПРИ СРОКЕ БЕРЕМЕННОСТИ ДО 1) 12 недель 2) 16 недель 3) 20 недель 4. ОПТИМАЛЬНЫЙ МЕТОД РАСЧЕТА СТАВОК АКУШЕРОВГИНЕКОЛОГОВ В ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ ОСНОВЫВАЕТСЯ НА ЧИСЛЕННОСТИ 1) 2) 3) 4) населения женщин женщин старше 15 лет женщин от 15 до 49 лет 5. ПОСЛЕРОДОВЫЙ ДЕКРЕТНЫЙ ОТПУСК ДАЕТСЯ НА 110 ДНЕЙ В СЛУЧАЕ 1) 2) 3) 4) патологии в родах рождения двух и более детей рождения недоношенного ребенка патологии послеродового периода 6. ОСНОВНАЯ ПРИЧИНА МЕРТВОРОЖДАЕМОСТИ 1) 2) 3) 4) родовые травмы пороки развития асфиксия внутриутробные инфекции 75 7. ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ БЕРЕМЕННЫХ ЯВЛЯЕТСЯ ЧАСТЬЮ 1) 2) 3) 4) лечебной работы профилактической работы организационно-методической работы организационно-массовой работы 8. ОСНОВНОЙ ПРИЧИНОЙ МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТНОСТИ ЯВЛЯЕТСЯ 1) 2) 3) 4) 5) поздние токсикозы экстрагенитальные заболевания аборты разрывы матки общие инфекции 9. В ОТДЕЛЕНИЕ ПАТОЛОГИИ ГОСПИТАЛИЗИРУЮТСЯ В СЛУЧАЕ 1) 2) 3) 4) 5) БЕРЕМЕННОСТИ наличия осложнений беременности наличия экстрагенитальных заболеваний неправильного положения плода отягощенного акушерского анамнеза наличия мертвого плода 10. ДОРОДОВЫЙ ПАТРОНАЖ ПРОВОДИТСЯ 1) с 28 недель беременности 2) с 22 недель беременности 3) с 32 недель беременности 11. ОСНОВНЫМ ОРГАНИЗАЦИОННЫМ ПРИНЦИПОМ РАБОТЫ УЧРЕЖДЕНИЙ ОХРАНЫ МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА ЯВЛЯЕТСЯ 1) 2) 3) 4) принцип обязательного медицинского страхования принцип преемственности диспансеризация участковость 12. ПЕРЕЧИСЛИТЕ РАЗДЕЛЫ РАБОТЫ ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ 1) 2) 3) 4) профилактическая лечебная организационно-методическая организационно-массовая 13. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ 1) ведение учетно-отчетной документации 2) выявление и лечение гинекологических больных 76 3) 4) 5) 6) 7) 8) проведение конференций, семинаров пропаганда здорового образа жизни диспансеризация беременных экспертиза трудоспособности при гинекологических заболеваниях профилактические осмотры консультации по вопросам контрацепции 14. ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА СЛУЖБЫ ОХРАНЫ 1) обеспечение гарантий гражданских прав женщин и мер поощрения материнства 2) разработка и обеспечение законодательных актов о браке и семье 3) охрана женского труда и трудовой деятельности подростков 4) государственная материальная и социальная помощь семьям, имеющим детей 5) качественная, гарантированная и доступная медико-социальная помощь 6) дальнейшее наращивание коечного фонда 15. ЭТАПАМИ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОХРАНЫ МАТЕРИНСТВА ЯВЛЯЮТСЯ 1) 2) 3) 4) 5) оказание помощи женщине вне беременности комплекс мероприятий по антенатальной охране плода интранатальная охрана плода и рациональное ведение родов охрана здоровья новорожденного охрана здоровья детей дошкольного и школьного возрастов 16. ПОКАЗАТЕЛЬ МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТНОСТИ (НА 100000 ЖИВОРОЖДЕНИЙ) В РОССИИ В ПОСЛЕДНИЕ ГОДЫ НАХОДИТСЯ В ПРЕДЕЛАХ 1) 50–60 2) 3–30 3) 30–40 17. ВЕДУЩЕЙ ПРИЧИНОЙ В СТРУКТУРЕ МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТНОСТИ ЯВЛЯЕТСЯ 1) акушерские кровотечения 2) экстрагенитальная патология 3) сепсис 18. ПОКАЗАТЕЛИ МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТНОСТИ ВЫШЕ СРЕДИ 1) первородящих 2) повторнородящих 77 19. УКАЖИТЕ ПРИОРИТЕТНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В РЕГИОНЕ С ВЫСОКИМ УРОВНЕМ МАТЕРИНСКОЙ И ДЕТСКОЙ СМЕРТНОСТИ 1) борьба с абортами 2) увеличение интервала между родами 3) формирование здорового образа жизни 20. НА КАКОМ ИЗ ЭТАПОВ ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ПОТЕРЬ НАИБОЛЬШИЙ РЕЗЕРВ СНИЖЕНИЯ 1) женская консультация 2) родильный дом 3) неонатальная служба родильного дома 21. ДОЛЯ СМЕРТНОСТИ ОТ АБОРТА В СТРУКТУРЕ МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТНОСТИ В РОССИИ СОСТАВЛЯЕТ 1) 50–60 % 2) 25–30 % 3) <25 % 22. КАКАЯ СУЩЕСТВУЕТ ЗАВИСИМОСТЬ МЕЖДУ ПОКАЗАТЕЛЕМ РАСПОСТРАН ЕННОСТИ СИНРОМА «ДАУНА» И ВОЗРАСТОМ МАТЕРИ В МОМЕНТ РОДОВ 1) 2) 3) 4) не существует существует, он выше в группе женщин моложе 18 лет старше 35 лет существует, чем ниже возраст, тем выше показатель 23. НАИБОЛЬШИЙ РОСТ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ БЕРЕМЕННЫХ В ПОСЛЕДНИЕ ГОДЫ ПРОИЗОШЕЛ ПО СЛЕДУЮЩЕЙ ГРУППЕ БОЛЕЗНЕЙ 1) 2) 3) 4) поздний токсикоз анемии беременных сердечно-сосудистая патология болезни почек 24. ДИНАМИКА ИСКУССТВЕННЫХ ПОСЛЕДНИЕ ПЯТЬ ЛЕТ АБОРТОВ 1) снижение показателя 2) рост показателя 3) показатель не меняется уже несколько лет 78 В РОССИИ ЗА 25. ДОЛЯ КРИМИНАЛЬНЫХ АБОРТОВ В РОССИИ НАХОДИТСЯ В ПРЕДЕЛАХ 1) 2) 3) 4) 10–25 % <10 % 30–40 % 0% 26. СТРАНЫ С ОЧЕНЬ НИЗКОЙ ЧАСТОТОЙ АБОРТОВ 1) 2) 3) 4) Нидерланды, Швейцария Франция, Англия Албания. Венгрия Болгария. Румыния 27. ПОНЯТИЕ "ПЛАНИРОВАНИЕ СЕМЬИ" НАИБОЛЕЕ ТОЧНО ОТРАЖАЕТ СЛЕДУЮЩЕЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ 1) система мероприятий, направленных на ограничение рождения 2) обеспечение контроля репродуктивной функции для рождения только желанных детей 3) методы, позволяющие супружеским парам и отдельным лиц избежать нежеланных рождений 28. СТЕРИЛИЗАЦИЯ В РОССИИ МОЖЕТ БЫТЬ ПРОИЗВЕДЕНА 1) по письменному заявлению гражданина не моложе 35 лет или имеющего не менее двоих детей 2) по желанию гражданина в возрасте не моложе 30 лет и имеющего двоих детей или старше 40 лет 29. МЕТОДЫ МЕДИКО-ГЕНЕТИЧЕСКОГО ПОЗВОЛЯЮТ КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ 1) определить риск рождения ребенка с наследственной патологией; 2) однозначно решить вопрос о возможности рождения больного ребенка у беременных групп риска. 79 ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ТЕСТОВЫМ ЗАДАНИЯМ 1. – 2 2. – 1 3. – 1 4. – 3 5. – 2 6. – 3 7. – 1 8. – 1, 2 9. – 1 10.– 1 11.– 4 12.– 1, 2, 3 13.– 1, 2, 4-8 14.– 1, 4, 5 15.– 1, 2, 3, 4 16.–2 17.– 1 18.– 1 19.– 1, 3 20.– 2, 3 21.– 3 22.– 3 23.– 3, 4 24.– 1 25.– 2 26.– 1 27.– 3 28.– 1 29.– 1 80 РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА Основная литература: 1. Общественное здоровье и здравоохранение : учебник / Н. И. Вишняков, О. А. Гусев, Л. В. Кочорова, Е. Н. Пенюгина, С. Н. Пузин. – М. : ГЭОТАРМедиа, 2016. – 810 с. 2. Общественное здоровье и здравоохранение : учебник / ред. В. А. Медик, В. К. Юрьев. – 2-е изд., ипр. и доп. – М. : ГЭОТФР-Медиа, 2013. – 608 с. 3. Общественное здоровье и здравоохранение : учебник / О. П. Щепин, В. А. Медик. – М. : ГЭОТФР-Медиа, 2012. – 592 с. Дополнительная литература: 1. Алексеевская Т. И. Медико-социальные основы охраны материнства. Организация лечебно-профилактической помощи женскому населению : учебно-методическое пособие. – Иркутск : ИГМУ, 2006. – 51 с. 2. Алексеевская Т. И., Макаров С. В. Профилактика как перспективное направление развития отечественного условиях // Окружающая среда и здравоохранения здоровье в населения современных : материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. – Иркутск : НЦ РВХ СО РАМН, 2011. – С. 97–102. Нормативно-правовые документы: 1. ФЗ от 21.11. 2011 № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ». 2. Приказ Минздрава Иркутской области от 24.03.11 № 25-мпр «Об оказании акушерско-гинекологической помощи в Иркутской области». 3. Приказ Департамента здравоохранения Иркутской области от 01.07.2008 № 804/1 «Об уровнях оказания перинатальной помощи и критериях качества работы». 81 Учебное издание Алексеевская Татьяна Иннокентьевна Коровин Сергей Александрович ОРГАНИЗАЦИЯ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ЖЕНСКОМУ НАСЕЛЕНИЮ Учебное пособие 82
