Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра факультетской педиатрии имени Н.С. Тюриной Реферат Тема: «Бронхиальная астма у детей и подростков. Базисная терапия, терапия приступного периода» Выполнил: Едигарева Анастасия Вячеславовна Группа № 445 «16» декабря 2019 г. Проверил: ассистент кафедры, кандидат медицинских наук Медведева Лариса Валентиновна «16» декабря 2019 г Челябинск 2019 год ОГЛАВЛЕНИЕ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ…………………………………………………..…… 3 1. ВВЕДЕНИЕ………………………………………………………………..…… 4 2. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ……………………...5 3. ЛЕЧЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ…………………………………….. 6 3.1 Профилактические мероприятия……………………………………… 6 3.2 Базисная терапия……………………………………………………….. 7 3.3 Ступенчатая терапия…………………………………………………… 9 3.4 Купирование приступов и обострений бронхиальной астмы……... 12 4. ЗАКЛЮЧЕНИЕ………………………………………………………………. 14 5. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………………………. 15 2 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АЛР – антилейкотриеновые препараты БА – бронхиальная астма ДАИ – дозированный аэрозольный ингалятор ДДБА – длительно действующие β2-агонисты ИГКС – ингаляционные глюкокортикостероиды НПВС – нестероидные противовоспалительные ФВД – функция внешнего дыхания 3 1. ВВЕДЕНИЕ Бронхиальная астма (БА) является серьезной глобальной проблемой. Люди всех возрастов во всем мире подвержены этому хроническому заболеванию дыхательных путей, которое может быть тяжелым и подчас даже смертельным. БА является серьезной проблемой не только из-за стоимости лечения, но также из-за потери работоспособности и менее активной семейной жизни. Распространенность БА возрастает повсеместно, особенно среди детей. БА - это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором играют роль многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление вызывает сопутствующее повышение гиперреактивности дыхательных путей, приводящее к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства стеснения в груди и кашля, особенно ночью или ранним утром. Данные симптомы возникают в результате обструкции бронхов, отека стенки бронхов и выработки повышенного количества вязкой слизи. Бронхиальная обструкция обратима. Вместе с тем, характерное аллергическое воспаление слизистой оболочки при бронхиальной астме может приводить к необратимым изменениям в стенки бронхов при отсутствии адекватной терапии. 4 1. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ Основными задачами лечения БА является установление длительного контроля над прогрессирования заболеванием, заболевания устранение и симптомов, исключение предупреждение побочных эффектов противоастматических средств. Стратегия лечения и профилактики БА, направленная на достижение и длительное поддержание контроля над болезнью, включает в себя пять взаимосвязанных компонентов: 1) развитие сотрудничества между пациентом, родителем, лицом, осуществляющим уход и врачом; 2) выявление факторов риска и уменьшение их воздействия; 3) оценка состояния, лечение и мониторирование БА; 4) лечение обострений БА; 5) особые случаи. При лечении БА необходимо добиться партнерских отношений между пациентом и врачом. Хотя при лечении детей младшего возраста главными объектами для обучения являются родители или лица, осуществляющие уход за ребенком, уже начиная с трехлетнего возраста ребенка можно научить простым навыкам контроля над БА. Также, не смотря на то, что существуют достаточно эффективные методы лечения БА, необходимо использовать и другие методы, позволяющие предотвратить появление симптомов и обострений заболевания. Например, устранение факторов риска или уменьшение их воздействия, для детей старше трех лет рекомендуется ежегодная вакцинация против гриппа. Необходимо выявить и исключить продукты, вызывающие аллергию у ребенка. Подлежат исключению из применения лекарственные препараты, в особенности аспирин и другие нестероидные противовоспалительные средства. Консерванты, красители, ароматизаторы, стабилизаторы и лекарства, которые присутствуют в пищевых продуктах, могут вызывать обострения БА. 5 2. ЛЕЧЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ Лечение БА включает: • профилактические мероприятия; • фармакотерапию: 1) купирование приступов и обострений БА, 2) базисное лечение; • патогенетическое лечение; • лечение осложнений БА; • обучение пациентов. 3.1 Профилактические мероприятия Выделяют 3 направления профилактики астмы. Первичная профилактика направлена на предупреждение сенсибилизации у здоровых лиц из групп риска. Профилактические мероприятия начинаются с антенатального периода и включают в себя исключение активного и пассивного курения, необоснованный прием во время беременности лекарственных препаратов, гипоаллергизацию среды. Элиминационная диета у матери в период беременности и кормления грудью неэффективна и показана только тем женщинам, которые сами страдают аллергическим заболеванием, требующим ограничений в рационе питания. В постнатальном периоде детям рекомендуется грудное вскармливание до 4–6месячного возраста. При смешанном или искусственном вскармливании используют смеси профилактического назначения на основе частичного гидролиза белка коровьего молока (гипоаллергенные). Вторичная профилактика представляет собой комплекс мероприятий, направленных на предупреждение развития астмы у сенсибилизированных лиц. В эту группу входят пациенты с атопическим 6 дерматитом, аллергическим ринитом, отягощенным семейным анамнезом по БА в сочетании с повышением уровня общего IgE и специфических IgE к аэроаллергенам. Вторичная профилактика включает элиминационные мероприятия, адекватное лечение имеющихся аллергических заболеваний, превентивную фармакотерапию (например, прием цетиризина в течение 4–6 месяцев при наличии атопического дерматита и сенсибилизации иммунотерапии в случаях к аэроаллергенам), моносенсибилизации. аллергенспецифической Третичная профилактика ориентирована на предупреждение обострений, прогрессирования астмы, ее осложнений и летального исхода путем устранения факторов риска неблагоприятного течения заболевания, назначения адекватной базисной и неотложной терапии, Профилактические проведения мероприятия элиминационных должны сочетаться с мероприятий. образовательными программами для пациентов (с учетом их возраста) и их родителей. Основной целью обучения является повышение мотивации лечения. Обучение осуществляется в различных формах: занятия в астмашколе, использование обучающей программы (компьютерной) и интернет-ресурсов и др. В процессе обучения пациенты/родители получают информацию о периоде заболевания, признаках обострения, необходимости длительной терапии, видах лечения, проходят обучение навыкам самоконтроля. 3.2 Базисная терапия Основой фармакотерапии БА является базисная (противовоспалительная) терапия, под которой понимают регулярное длительное применение препаратов, влияющих на аллергическое воспаление в слизистой оболочке дыхательных путей: • базисная терапия назначается индивидуально с учетом тяжести заболевания на момент осмотра больного; корригируется в зависимости от достигаемого эффекта и коморбидных заболеваний, и возникновения побочных эффектов; • в клинической практике наиболее показательным эффектом при лечении ИГКС является снижение частоты обострений и числа госпитализаций; 7 • у детей старше 6 лет базисная терапия проводится под контролем функции внешнего дыхания (ФВД). К базисной терапии относятся: • ИГКС (таблица 1) Таблица 1 Сравнительные эквипотентные суточные дозы (мкг) ИГКС для базисной терапии у детей (по GINA 2014) Препарат Суспензия Низкие дозы Средние дозы Высокие дозы до 12 старше до 12 старше до 12 старше лет 12 лет лет 12 лет лет 12 лет 250-500 >500- >500- >1000- >1000 >1500 1000 1000 1500 100–250 > 200– > 250– > 500 > 500 500 500 > 200– > 200– > 400– > 400 > 600 400 400 600 будесонида для небулайзерной ингаляции Флутиказона 100–200 пропионат ДАИ Беклометазон ДАИ 100–200 • антагонисты лейкотриеновых рецепторов (в Российской Федерации зарегистрирован монтелукаст: 4 мг для детей 2–5 лет, 5 мг у детей 6–14 лет один раз в сутки, 10 мг у детей старше 14 лет); • длительно действующие β2-агонисты (ДДБА) в комбинации с ИГКС (будесонид + формотерол (симбикорт) - дозировка 80/4,5 мкг применяется у детей с 6 лет по 1–2 ингаляции 1–2 раза в сутки); • кромоны (кромоглициевая кислота, недокромил натрия - у взрослых и детей старше 2 лет препарат применяют для профилактики обострения БА в дозах от 2 мг дважды в день до 4–8 мг 4 раза в сутки); • теофиллины (оптимальной является доза теофиллина (с 3 лет), обеспечивающая в сыворотке концентрацию, равную 5–10 мкг/мл); 8 • моноклональные антитела к IgE (омализумаб); • системные глюкокортикостероиды (преднизолон, метипреднизолон); • аллергенспецифическая иммунотерапия (водно-солевые экстракты аллергенов). Выбор препаратов базисного лечения зависит от степени тяжести БА, фармакологических свойств и доступности противоастматических лекарственных средств, индивидуальных особенностей пациента, а также экономических аспектов. 3.3. Ступенчатая терапия Выбор тактики лечения определяется ступенчатым подходом с учетом тяжести заболевания, а если пациент получает терапию, то с учетом достигнутого эффекта. На начальном этапе лечения рекомендуется руководствоваться следующей схемой: если симптомы БА или потребность в короткодействующих бета-2агонистах <2 раз/месяц, нет пробуждений из-за БА в течение месяца, нет обострений в течение года, то постоянный препарат не нужен. Если есть редкие симптомы но пациент имеет один или более факторов риска обострения или симптомы от 2 раз в месяц до 2 раз в неделю, более одного пробуждения из-за БА в месяц, то применяются низкие дозы ИГКС. При частых симптомах БА, пробуждений из-за болезни один раз в неделю или чаще, особенно если пациент имеет сниженные показатели ФВД, получал системные глюкокортикостероиды в течение года, хотя бы единожды использование попадал в отделение короткодействующих реанимации вследствие бета-2-агонистов, БА, частое сопутствующая беременность или курение, высокая реверсивность теста с бронхолитиками, применяются средние или высокие дозы ИГКС или низкодозовые комбинированные препараты ИГКС и ДДБА. При манифестации БА с тяжелой неконтролируемой формой или с фазой обострения применяют системные кортикостероиды коротким курсом с одновременным назначением высоких доз ИГКС или средних доз комбинированных ИГКС и ДДБА. 9 Дальнейшее лечение рекомендуется проводить по ступенчатому принципу с усилением или уменьшением медикаментозной терапии в зависимости от ее эффективности и клинической картины. При неэффективности терапии необходимо переходить на более высокую ступень, но прежде необходимо исключить неучтенное влияние неправильной техники ингаляции, воздействия аллергенов и факторов риска, возможность неправильной постановки диагноза. Ступень 1 (интермиттирующая БА): короткодействующие ингаляционные ß2адреномиметики (сальбутамол, фенотерол) по потребности. Возможно назначение низких доз ИГКС (будесонид 200-400 мкг/сутки, флутиказон 100-250 мкг/сутки, беклометазон 200-500 мкг/сутки). В случае эпизодов ухудшения или учащения симптомов назначается регулярная терапия, как для ступени 2. У детей до 5 лет регулярная терапия может начинаться с низких доз ИГКС, с 2 лет – монотерапия антигонистами лейкотриеновых рецепторов, кромонов. Предпочтение в доставке ИГКС отдается небулайзерной терапии у детей (с 6мес – будесонид суспензия, с 6 лет – также беклометазона дипропионат), с 1 года – флутиказона пропионат со спейсером. Ступень 2 (обычно соответствует легкой персистирующей астме). Необходим регулярный прием одного из поддерживающих препаратов, обычно ИГКС в низких дозах (смотреть ступень 1), а также короткодействующих бета-2-агонистов при необходимости. Альтернативой являются антилейкотриеновые препараты (АЛР) (монтелукаст). ИГКС более эффективны, чем АЛР. В случае недостаточной эффективности рекомендуется переход на ступень 3. Ступень 3 (обычно соответствует среднетяжелой персистирующей БА). Рекомендуется назначение комбинированных ИГКС/ДДБА в низких-средних дозах (дозы рассчитываются по ИГКС, смотри ступень 2; максимальная дозировка ДДБА составляет в сутки для формотерола – 54 мкг, для сальметерола 100 мкг). Рекомендовано применение короткодействующих бета-2-агонистов при необходимости. Допустимо использование формотерол/будесонид (4.5/80-160) в режиме «единого ингалятора» для ежедневной контролирующей терапии снятия острых симптомов. 10 Альтернативой комбинированным препаратам на этой ступени может быть: а) моно ИГКС в средних или высоких дозах (будесонид 400-2000 мкг/сутки, флутиказон 250-1000 мкг/сутки, беклометазон 500-2000 мкг/сутки); или б) моно ИГКС в низких дозах плюс АЛР (или теофиллин замедленного высвобождения). Предпочтительный выбор (дети старше 5 лет): низкие/средние дозы ИГКС или в комбинации с ДДБА или антагонистами лейкотриеновых рецепторов. Предпочтительный выбор (дети до 5 лет): антагонисты лейкотриеновых рецепторов в качестве дополнения к терапии ИГКС Ступень 4 (обычно соответствует тяжелой персистирующей БА). Рекомендуется назначение комбинированных ИГКС/ДДБА в средних/высоких дозах (смотреть ступень 3). Для пациентов с обострениями БА в анамнезе рекомендуется добавление тиотропия в виде мягкого ингалятора. Ингаляции короткодействующих бета-2-агонистов при необходимости или комбинации формотерола/будесонида в режиме «единого ингалятора». Альтернативой комбинированным препаратам на этой ступени может быть назначение моно ИГКС в средних/высоких дозах плюс АЛР (или теофиллин замедленного высвобождения). Ступень 5 (тяжелая, неконтролируемая БА на фоне терапии ступени 4, но с сохраняющимися ежедневными симптомами и частыми обострениями). Требуется добавление дополнительных препаратов – тиотропия в виде мягкого ингалятора и/или пероральных глюкокортикостероидов в минимальных эффективных дозировках (пациент должен быть информирован о риске развития нежелательных эффектов). При среднетяжелой или тяжелой астме с аллергическим генезом, не контролируемой комбинацией других препаратов (включая высокие дозы ИГКС или пероральные ГКС), целесообразно применение дополнительной терапии (таргетной, биологической). К этому типу лечения относится применение антител к иммуноглобулину Е 11 (омализумаб) в зависимости от исходного уровня IgE, массы тела пациента. Дополнительным фактором в пользу терапии омализумабом является наличие у пациента аллергической крапивницы. Данный препарат применяется длительно, регулярными инъекциями, 1 раз в 2-4 недели. Таргетная биологическая терапия БА основана на оценке аллергологического статуса пациента, должна назначаться и контролироваться только подготовленными специалистами (аллерголог, пульмонолог). При необходимости назначения данного вида терапии целесообразно наличие консультативного/комиссионного заключения соответствующих специалистов (аллерголог и пульмонолог). Все пациенты с сохраняющимися симптомами и/или повторными обострениями БА, несмотря на правильную технику ингаляции и хорошую приверженность лечению, соответствующему ступени 4-5, должны быть направлены к специалисту пульмонологу, аллергологу. 3.4. Купирование приступов и обострений бронхиальной астмы Для купирования острого приступа БА оптимальны ингаляционные препараты, поскольку их применение позволяет доставить лекарственныесредства непосредственно в дыхательные пути, обеспечить максимальную его концентрацию в лёгких за короткий срок и уменьшить риск возникновения побочных эффектов. Для купирования приступов БА используют несколько групп лекарственных средств: • β2-адреномиметики короткого действия (сальбутамол, фенотерол); • β2-адреномиметики длительного действия с быстрым началом действия (формотерол); • комбинированные препараты, включающие холинолитики и β2- адреномиметики (ипратропия бромид + фенотерол); • метилксантины короткого действия (аминофилин) 12 • системные глюкокортикоиды (дексаметазон, преднизолон) При назначении лечения, направленного на купирование обострения БА, необходимо учитывать исходную степень тяжести обострения и наличие осложнений БА. При лёгком обострении БА с нерезко выраженными обструктивными нарушениями в лёгких следует использовать ингаляционные лекарственные препараты - β2-адреномиметики короткого действия или комбинированные препараты (β2-адреномиметик с холинолитиком), а также ингаляционные глюкокортикоиды. Для облегчения ингаляций и повышения эффективности следует использовать небулайзер. При среднетяжёлом и тяжёлом обострениях БА показано дополнительное применение системных лекарственных средств. Предпочтительно использовать инфузионные формы, поскольку они позволяют быстрее достичь необходимого эффекта и корректировать дозу в соответствии с объективным состоянием пациента, а также дают возможность исключить непосредственное нежелательное воздействие на пищеварительную систему. Доза и длительность инфузионного введения препарата зависят от того, как скоро произойдёт объективная стабилизация состояния пациента. Отмена системных лекарственных сресдств должна быть постепенной. В отсутствие выраженной бронхиальной обструкции при уменьшении дозы и частоты введения инфузионных лекарственных препаратов следует проводить их замещение ингаляционными или таблетированными средствами. 13 3. ЗАКЛЮЧЕНИЕ БА является глобальной проблемой здравоохранения и одним из самых распространенных хронических заболеваний у детей и взрослых. БА представляет собой серьезную социально-экономическую проблему, существенно снижая качество жизни больного ребенка, ограничивая его психические, физические и социальные возможности. Более того, астма может явиться причиной инвалидности и летального исхода. Поэтому знание особенностей лечения этого заболевания, позволяет достичь максимальной адаптации пациента к окружающей среде, контролировать течение заболевания, предотвратить его прогрессирование и драматические исходы. 14 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (пересмотр 2014 г.) / Пер. с англ. под ред. А.С. Белевского. — М.: Российское респираторное общество, 2015. — 148 с. 2. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика».- 5-е изд., перераб. и доп. – Москва: Оригинал-макет, 2017. 3. Бронхиальная астма у детей : учебно-методическое пособие / Е. А. Баранаева. – Минск: БГМУ, 2017. – 34 с. 4. Медуницына Е.Н., Бронхиальная астма / Е.Н. Медуницына - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. 5. Шабалов Н.П. Детские болезни. В 2 т. : учеб. для вузов / Н. П. Шабалов. - 6-е изд., перераб. и доп. - СПб. : Питер, 2012 - (Учеб. для вузов) – 150 экз. 15
