бронхиальной астмы

Клинико-патогенетические варианты
бронхиальной астмы
Атопическая
Аспириновая
Синдром постнагрузочного бронхоспазма
Нутритивная
Дисгормональная
Стероидозависимая
Бронхиальная астма,
нет одышки:
кашлевая форма
хрипы в легких редко;
кашель:
 пароксизмальный;
 длительный;
 ночной;
 сухой;
 нарушает дневную активность;
 провоцируется холодным воздухом, резкими
запахами,
  гипервентиляцией;
ФВД в норме;
разброс ПСВ - более 20% в сутки;
аллергоанамнез;
аллергообследование;
провокационная проба с гистамином/метахолином.
Дифференциальная диагностика
при обструктивном синдроме
Обратимость обструкции – проба с бронходилататорами
К бронходилатации =
ОФВ2 - ОФВ1
Х 100% =
ОФВ долж.
К > 15% - обструкция обратимая ( БА, 15-20% ХОБ)
К < 15% - обструкция частично обратимая (ХОБ, тяжелая бронхиальная астма – ХОБЛ)
Дифференциальная диагностика при
обструктивном синдроме
Вариабельность обструкции – мониторирование ПСВ
(МПВ, МОВ)
К вариабельности =
ПСВ веч. - ПСВ у
Х 100% =
ПСВ ср.
К > 15% - высокая вариабельность - БА
( при К > 20% - астма «не под контролем»)
К < 15% - низкая вариабельность – ХОБ
Основные дифференциальнодиагностические критерии ХОБ и БА
Признаки
ХОБ
Аллергия
Не характерна
Кашель
Постоянный, разной
интенсивности
Одышка
Постоянная, без
резких колебаний
выраженности
Суточные
изменения
ОФВ1
Бронхиальная
обструкция
Эозинофилия
крови и мокроты
БА
Приступообразный
Характерна
Приступы экспираторной одышки
Менее 10% от
должного
Более 15% от
должного
Необратимая,
прогрессирующая
Обратимая
Не характерна
Характерна
Бронхиальная астма: классификация
Степень тяжести определяется в соответствии с
Глобальной инициативой по профилактике и лечению
бронхиальной астмы (GINA, 2003) на основе следующих
показателей:





количество ночных симптомов в неделю;
количество дневных симптомов в день и неделю;
выраженность нарушения физической активности и сна;
значения ПСВ и ее процентное соотношение с должным
или наилучшим значением;
суточные колебания ПСВ
Классификация БА по степени тяжести
Признаки
Интермиттирующее течение
Легкое
персистирующее течение
Среднетяжелое
персистирующее течение
Тяжелое
персистирующее течение
Симптомы
Кратковременные, реже 1 раза
в неделю
Чаще 1 раза в
неделю, но
реже 1 раза в
день
Ежедневные
симптомы
Постоянные,
длительные,
ограничивают
физическую
активность
Обострения
Кратковременные (от нескольких часов
до нескольких
дней)
Могут снижать Могут снижать
физическую
физическую
активность и
активность и
нарушать сон нарушать сон
Частые
Ночные
симптомы
Менее 2 раз в
месяц
Более 2 раз в
месяц
Более 1 раза в
неделю
Частые
ОФВ, ПСВ
≥80% от должных
≥80% от
должных
60-80% от
должных
<60% от
должных
<20%
20-30%
>30%
>30%
Вариабельность
Классификация астмы



Классификация астмы по степеням тяжести в настоящее
время не рекомендуется для выбора терапии.
(Интермиттирующая, персистирующая легкой степени,
средней степени тяжести, тяжелая персистирующая.)
Рекомендована классификация по степени
контроля астмы – контролируемая,
частично контролируемая и
неконтролируемая.
Такая классификация отражает не только течение
заболевания, но и ответ на проводимую
терапию.
Степени контроля астмы
характеристика
контролируемая
Частично
контролируемая
(все
нижеперечисленное)
(любая сим-ка в любую
неделю)
Дневные симптомы
нет (2 или менее /
неделю)
Чаще чем 2 раза /
неделю
Ограничение
активности
нет
Какое-либо
Ночные симптомы/
пробуждения
нет
Какие-либо
Необходимость
препаратов для
купирования
приступов
нет (2 или менее /
неделю)
Чаще чем 2 раза /
неделю
Функция легких
(PEF or FEV1)
нормальная
< 80% от должного или
наилучшего для данного бного в любой день
Обострения
нет
одно или более / год
Неконтролируе
мая
3 или более
симптомов
частично
контролируемой
астмы в любую
неделю
1 в любую нед
Бронхиальная астма: лечение
Астма «под контролем»:
 Минимальное количество симптомов
 Минимальное (в идеале отсутствие) потребности в β2-агонистах
 Отсутствие ограничений физической активности, включая занятия
спортом
 Разброс показателей ПСВ в течение суток менее 20%
 Нормальные или близкие к нормальным показатели ПСВ
 Минимальные проявления или отсутствие побочных эффектов
от лекарственных препаратов
Основные направления терапии БА
I.
Противовоспалительная терапия
–
ингаляционные кортикостероиды
–
кромоны
–
пролонгированные β-адреномиметики
–
теофиллины
–
антагонисты лейкотриенов (аколат, сингуляр, зилетан).
II. Бронходилатирующая терапия
Группа препаратов, используемых для купирования
приступов и обострений:
–
короткодействующие β2-агонисты
–
антихолинергические средства
–
теофиллины
–
системные кортикостероиды
Суточные дозы ИГКС в зависимости от тяжести течения БА
Препарат
Беклометазона дипропионат (бекотид,
альдецин) 50, 100,
250, мкг/доза
Низкая доза,
мкг
Средняя доза, Высокая
мкг
доза, мкг
200-600
600-1000
>1000
Будесонид
(будесонид
форте,пульмикорт,
бе-накорт) 200
мкг/доза
200-400
400-600
>600
Флунизолид (ингакорт) 250 мкг/доза
500-1000
1000-2000
>2000
Флютиказона пропионат (фликсотид)
50, 125, 250мкг/доза
100-300
300-750
>750
Триамсинолона аце-
400-1000
1000-2000
>2000
Селективные β2 стимуляторы адренорецепторов
пролонгированного действия
 Не применяются для купирования приступов астматических атак
 Предназначены для базисной, в т.ч. противовоспалительной терапии
 Могут быть добавлены к проводимой кортикостероидной
терапии или терапии ИТК.
 Могут быть высоко эффективными при лечении ночной
астмы.
 Длительность действия – 12 часов.
Сальметерол – серевент (аэрозоль и порошок в ротадиске)
Формотерол фумарат – оксис (турбухалер), форадил.
Комбинированная терапия,GINA 2002
«..включение ингаляционного бета 2агониста длительного действия в схему
лечения больных , у которых БА не
удается контролировать низкими или
высокими дозами ИГКС, позволяет
достичь лучшего контроля
заболевания, чем просто увеличение
дозы ИГКС в 2 раза и более (уровень
доказательности А)»
Лечение бронхиальной астмы
Комбинированные препараты
Препараты для длительной (базисной)
терапии
 Ингаляционные ГКС+ β2-агонисты :
 флютиказон пропионат+сальметерол
ксинафоат «Серетид»
 Будесонид + формотерол «Симбикорт»
«Комбинированная терапия ИГКС и β 2агонистами длительного действия является
«золотым стандартом» лечения бронхиальной
астмы с течением болезни средне -тяжелым,
тяжелым и легким персистирующим при подборе
адекватной дозы и схемы лечения»
Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике
бронхиальной астмы, одышки, под ред. А.Г.Чучалина, 2005
Лечение бронхиальной астмы в зависимости
от степени тяжести (ступенчатая терапия)
Ступень III
Ступень II
Ступень I
Легкое
интермиттирующее
течение
• Длительная противовоспалительная терапия не
показана
• Профилактический
прием лекарств при
необходимости перед
физической нагрузкой
или контактом с
аллергеном (β2 агонисты или кромоны)
Легкое
персистирующее
течение
Среднетяжелое течение
Регулярный прием
противовоспалитель-
• Ежедневный прием
лекарств
ных препаратов:
• ИКС 200-500 мкг (до 800) • ИКC* 800-2000 мкг (через
спейсер)
или кромоны, или
теофиллины
• Препараты пролонгиропролонгированного
ванного действия (β2
действия
агонисты, теофиллины)
• Бронходилататоры
пролонгированного
• Бронходилататоры
действия н/н
короткого действия по
• Бронходилататоры
«потребности»
короткого действия по
«потребности»
Ступень IV
Тяжелое течение
• Полностью
контролировать астму,
как правило, не
удается
• Регулярный прием
одного или комбинации противовоспалительных средств
• ИКC* в высоких дозах
+
Пролонгированные
бронходилататоры
( в т.ч.можно
попробовать
антихолинерги-ческие
средства)
• Бронходилататоры
короткого действия по
«потребности» - не
чаще 3-4 раз в сутки
Ступенчатый подход к терапии
бронхиальной астмы
 СТУПЕНЬ ВНИЗ
 Снижение поддерживающей терапии возможно, если контроль астмы
сохраняется не менее 3 месяцев
 Уменьшать терапию следует ступенчато, понижая или отменяя
последнюю дозу или дополнительные препараты
 Необходимо наблюдение за клиническими проявлениями и
показателями ФВД
При монотерапии средними или высокими дозами ГКС – снижение дозы на 50%
с трехмесячными интервалами (уровень доказательности В); низкими дозами –
-однократный прием препаратов (уровень доказательности А);
- Если контроль над БА был достигнут на комбинации ГКС и ß-агониста длительного действия, то снижаем дозу ГКС на 50% и далее без изменения дозы ß-агониста (уровень доказательности В). Затем - снижение дозы ГКС до низкой с возможным прекращением приема ß-агониста длительного действия (уровень доказательности D). Альтернативой может быть однократный прием комбинированной
терапии;
Прекращение поддерживающей терапии возможно при контроле над астмой при минимальной дозе препарата и отсутствии рецидива в течение
1 года
Ступенчатый подход к терапии
бронхиальной астмы
 СТУПЕНЬ ВВЕРХ
Увеличивать объем терапии следует, если контроля астмы не удается
достичь в течение 2 недель. Контроль считается неудовлетворительным, если:
 Эпизоды кашля, свистящего или затрудненного дыхания
возникают более 3 раз в неделю
 Симптомы появляются ночью или в ранние утренние часы
 Увеличивается потребность в использовании препаратов для
облегчения симптомов
 Увеличивается разброс показателей ПСВ
Бронхолитики быстрого действия (ß2 агонисты короткого или длительного
действия). Потребностьв повторных ингаляциях в течение 1-2 дней и более
указывают на потребность в пересмотре поддерживающей терапии.
Увеличение дозы ИГКС (увеличение дозы ИГКС в 4 раза эквивалентно
короткому курсу пероральных ГКС) на 7-10 дней
Комбинация ИГКС с бронхолитиком (беродуал, симбикорт)- уровень
доказательности А
Стандартная терапия – высокая доза ß2 агониста и короткий интенсивный
курс высоких доз СГКС (перорально или внутривенно)
Лечение обострений
бронхиальной астмы
 Назначение быстродействующих ингаляционных
β2- агонистов (антихолинергических средств,
теофиллина), преимущественно с помощью
небулайзера.
 Назначение системных ГКС (перорально, внутривенно) в дозе 30 мг 7-14 дней с последующим
прекращением приема.
 Назначение высоких доз ИГКС
 Кислородотерапия