бронхиальная астма - Южно-Уральский государственный

БРОНХИАЛЬНАЯ
АСТМА
ПРОФ. С.П. Синицын
Кафедра факультетской терапии
Южно-Уральского Государственного
Медицинского Университета
В докладе рабочей группы «Глобальная стратегия
лечения и профилактики бронхиальной астмы»
2014 г. принято следующее определение астмы:


Астма - гетерогенная болезнь, характеризуемая
хроническим воспалением дыхательных путей.
Проявляется респираторными симптомами,
такими как свистящие хрипы, одышка,
стеснение в груди и кашель, которые варьируют
по времени и интенсивности вместе с
изменением ограничения экспираторного потока
воздуха
2
Классификация БА по степени тяжести на
основании клинической картины до начала
терапии (см. на сайте ЮУГМУ, каф. факультетской терапии)




Ступень I. Интермиттирующая БА
Ступень II. Легкая персистирующая БА
Ступень III. Персистирующая БА средней
тяжести
Ступень IV. Тяжелая персистирующая БА
3
Классификация БА по степени тяжести на
основании клинической картины до начала
терапии
Ступень I. Интермиттирующая БА
симптомы реже 1 раз в неделю
короткие обострения
ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц
ОФВ1 или ПСВ ≥ 80% долж.
разброс ПСВ или ОФВ1 < 20%
4
Классификация БА по степени тяжести на
основании клинической картины до начала
терапии
Ступень II. Легкая персистирующая БА
симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в
день
обострения могут снижать физическую активность и
нарушать сон
ночные симптомы чаще 2 раз в месяц
ОФВ1 или ПСВ ≥ 80% долж.
разброс ПСВ или ОФВ1 20-30%
5$
Классификация БА по степени тяжести на
основании клинической картины до начала
терапии
Ступень III. Персистирующая БА средней
тяжести
ежедневные симптомы
обострения могут приводить к ограничению
физической активности и нарушению сна
ночные симптомы чаще 1 раза в неделю
ежедневное использование ингаляционных
короткодействующих β2-агонистов
ОФВ1 или ПСВ 60-80% долж.
разброс ПСВ или ОФВ1 > 30%
6
Классификация БА по степени тяжести на
основании клинической картины до начала
терапии
Ступень IV. Тяжелая персистирующая БА
ежедневные симптомы
частые обострения
частые ночные
ограничение физической активности
ОФВ1 или ПСВ ≤ 60% долж.
разброс ПСВ или ОФВ1 > 30%
7
Классификация БА по степени
контроля (см. на сайте ЮУГМУ, каф. факультетской терапии)

А. Оценка текущего клинического контроля
(предпочтительно в течение 4 недель)
Контролируемая БА
 Частично контролируемая БА
 Неконтролируемая БА


Б. Оценка будущего риска (риск
обострений, нестабильности, быстрого
снижения функции легких, побочные
эффекты)
8
А. Оценка текущего клинического
контроля (контроль симптомов)
А. Симптомы астмы
Уровень контроля симптомов
астмы
В последние 4 недели имело ли
место у пациента:
Хорошо
Частично Неконтро
контролир контролир лируемая
уемая
уемая
Дневные симптомы более, чем
дважды в неделю?
Да
Нет
Просыпались ли ночью из-за
астмы?
Да
Нет
Была ли потребность в
препаратах неотложной
помощи более, чем дважды в
неделю?
Да
Нет
Было ли ограничение
активности благодаря астме?
Да
Нет
Ничего из
этого
1-2 из
этого
3-4 из
этого
9
Б. Факторы риска неблагориятного течения астмы
Потенциально модифицируемые независимые факторы риска
обострения бронхиальной астмы
• Неконтролируемые симптомы астмы
• Чрезмерное использование коротко действующих β2агонистов (> 1 баллончика на 200 доз в месяц)
• Неадекватный прием ИГКС (не назначение ИКГС; плохая
приверженность; неправильная техника ингаляций
• Низкий ОФВ1, особенно, если < 60% от должного
• Большие психологические и социально-экономические
проблемы
• Воздействие: курения; экспозиции аллергена, если есть
сенсибилизация
• Коморбидные состояния: ожирение; риносинусит;
установленная пищевая аллергия
• Эозинофилия мокроты и крови
• Беременность
Другие большие независимые факторы риска обострений
• Интубация или интенсивная терапия в анамнезе по поводу
БА
• ≥ 1 выраженных обострений в последние 12 месяцев
1 или более
из этих
факторов
риска
увеличивает
риск
обострений,
даже если
клинические
симптомы
хорошо
контролирую
тся
10
Б. Факторы риска неблагориятного течения астмы
Факторы риска быстрого снижения функции легких
• Недостаточное лечение ингаляционными
кортикостероидами
• Воздействия: курение табака; токсичные химикаты;
профессиональные воздействия
• Исходно низкий ОФВ1; хроническая гиперсекреция слизи;
эозинофилия мокроты и крови
Факторы риска развития побочных эффектов
медикаментозной терапии
• Системные: частое использование оральных
кортикостероидов; длительный прием, высокие дозы
и/или сильнодействующие ИГКС; также прием
ингибиторов Р450
• Местные: высокие дозы или сильнодействующие ИГКС;
неправильная техника ингаляций
11
Классификация по степени
тяжести бронхиальной астмы



В настоящее время классификация тяжести БА
основана на объеме терапии, который требуется для
достижения контроля над течением заболевания
Легкая БА – это БА, контроль которой может быть
достигнут при небольшом объеме терапии (низкие
дозы ИГКС, антилейкотриеновые препараты)
Тяжёлая БА – это БА, для контроля которой
необходим большой объем терапии (например,
ступень 4 или 5 по GINA) или БА, контроля над
которой достичь не удается
12
Обострения бронхиальной астмы


Обострение бронхиальной астмы – это
эпизоды прогрессивного нарастания одышки,
кашля, появление свистящих хрипов и
чувства нехватки воздуха и сдавления
грудной клетки или различные сочетания
этих симптомов.
Отмечается снижение максимальной
скорости выдоха и объема форсированного
выдоха за 1 сек., причем эти показатели
более объективно отражают тяжесть
обострения, чем выраженность клинических
проявлений.
13
По степени тяжести обострение делится:
(см. на сайте ЮУГМУ, каф. факультетской терапии)
на легкое,
 средней тяжести,
 тяжелое и
 обострение, когда остановка дыхания
неизбежна.

14
При легком обострении наблюдается:
 одышка при ходьбе,
 больной может лежать,
 разговаривает предложениями,
 может быть возбужден,
 частота дыхания увеличена,
 слышны умеренные, часто только при выдохе
свистящие хрипы,
 пульс менее 100 ударов в минуту,
 пиковая скорость выдоха после первого
введения бронхолитика в % от должного или
наилучшего индивидуального значения >
80%
15
При обострении средней тяжести:
 появляется одышка при разговоре,
 больной предпочитает сидеть,
 разговаривает фразами,
 обычно возбужден,
 частота дыхания увеличена,
 вспомогательные мышцы обычно участвуют в акте
дыхания,
 наблюдается западение надключичных ямок,
 слышны громкие свистящие хрипы,
 пульс 100-120 в минуту, может иметь место
парадоксальный пульс,
 пиковая скорость выдоха после первого введения
бронхолитика около 60-80%,
 парциальное давление О2 > 60 мм рт.мт., СО2 < 45 мм
рт.ст., сатурация кислорода 91-95%.
16
При тяжелом обострении:
 наблюдается одышка в покое,
 больной сидит наклоняясь вперед,
 разговаривает словами,
 обычно возбужден,
 число дыханий > 30 в мин.,
 вспомогательные мышцы обычно участвуют в акте
дыхания,
 наблюдается западение надключичных ямок,
 слышны громкие свистящие хрипы,
 пульс > 120 ударов в минуту, часто имеется
парадоксальный пульс,
 пиковая скорость выдоха после первого введения
бронхолитика < 60% (или < 100 л/мин. или эффект
длится < 2 часов),
 парциальное давление О2 < 60 мм рт.мт., СО2 > 45
мм рт.ст., сатурация кислорода < 90%.
17
При угрозе остановки дыхания:
 больной заторможен или в состоянии
спутанного сознания,
 выявляется парадоксальное движение
грудной и брюшной стенок,
 свистящие хрипы отсутствуют,
 появляется брадикардия,
 парадоксальный пульс может отсутствовать,
что позволяет предположить утомление
дыхательной мускулатуры.
18
Суточные дозы ИГКС у взрослых
Препарат
Беклометазона
дипропионат
Низкие
Средние
Высокие
суточные суточные суточные
дозы
дозы (мкг) дозы (мкг)
(мкг)
200-500
>500-1000 >1000-2000
Будесонид*
Циклесонид*
200-400
80-160
>400-800
>160-320
>800-1600
>320-1280
Флунизолид
500-1000
>1000-2000
>2000
Флутиказон
100-250
200-400
>250-500
>400-800
>500-1000
>800-1200
400-1000
>1000-2000
>2000
Мометазона
фуроат***
Триамцинолона
ацетонид
19
*Показаны для применения один раз в сутки у пациентов с легкой БА.
Увеличивайте объем терапии до улучшения к
Уменьшайте объем терапии до минимального, поддерживающего
контроля
низкие дозы ИГКС
Препара
ты
выбора
Другие
препара
ты для
контрол
я
Препара
ты
неотлож
ной
помощи
Рассмотреть вопрос
о низких дозах ИГКС
Антилейкотриеновый
препарат
Низкие дозы теоф
Ступень I
Ступень II
КДБА по
потребности
КДБА по
потребности
низкие дозы ИГКС /
ДДБА
Средние или
высокие дозы ИГКС
Низкие дозы ИГКС +
антилейкотриеновый
препарат (или
+ теофиллин
замедленного
высвобождения)
Ступень III
КДБА по
потребности или
низкие дозы
ИГКС/формотерол
20
Увеличивайте объем терапии до улучшения контроля
Уменьшайте объем терапии до минимального, поддерживающего
контроля
Препараты
выбора
Другие
препараты
для
контроля
Препараты
неотложной
помощи
Средние или
высокие дозы
ИГКС / ДДБА
Добавить к
лечению, например,
Антитела к IgE
Низкие дозы ИГКС +
антилейкотриеновый
препарат (или
+ теофиллин
замедленного
высвобождения)
Добавить низкие
дозы оральных
глюкокортикостерои
дов
Ступень IV
КДБА по
потребности или
низкие дозы
ИГКС/формотерол
КДБА по
потребности или
низкие дозы
ИГКС/формотерол
Ступень V
Примечание:
КДБА –
короткодействующ
ие β2-агонисты;
ДДБА –
длительнодейству
ющие β2-агонисты;
В отсутствие
регулярной
терапии ИГКС
регулярное
назначение КДБА
и ДДБА не
рекомендуется
21