Особенности анестезиологического пособия у больных с
advertisement
Особенности анестезии у больных с заболеваниями надпочечников К.М. Лебединский, Л.М. Краснов, А.Ф. Романчишен, Д.А. Захаров, А.Е. Карелов Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия, Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования, Центральная медсанчасть № 122 МЗ РФ ЭНДОВИДЕОСКОПИЧЕСКАЯ АДРЕНАЛЭКТОМИЯ • Положение на боку • Переразгибание (валик) • Нагнетание СО2 ! • Нарушение механики дыхания • Падение венозного возврата • Динамическая гиперкапния ГЛЮКОСТЕРОМА • Электролитный дисбаланс • Гиперволемия • Трудная интубация • Миокардиодистрофия • Фоновая гипотензивная терапия • «Синдром отмены» АЛЬДОСТЕРОМА • Гиперволемия • Гипокалиемия • Метаболический алкалоз • «Синдром отмены» ФЕОХРОМОЦИТОМА • Катехоламиновый криз • «Синдром отмены» БОРЬБА С ГИПЕРТЕНЗИЕЙ: АДРЕНОБЛОКАТОРЫ или НИТРОПРЕПАРАТЫ? • Нитроглицерин 0,07…1,4 мкг/кг•мин • Нитропруссид натрия 0,5…8 мкг/кг•мин МОНИТОРИНГ • ЭКГ • АД (неинвазивно) - NIBP • Пульсоксиметрия • Газоанализ дыхательной смеси • Катетеризация ЛА? • Реографический мониторинг КЛОФЕЛИНФЕНТАНИЛОВАЯ МЕТОДИКА • Премедикация: стандартная + 75…150 мкг клофелина • Индукция: тиопентал или пропофол • Поддержание: клофелин 0,015...0,02 мкг/кг•мин + фентанил 0,06...0,09 мкг/кг•мин + ингаляция смеси N2O + O2 ГЕМОДИНАМИКА НГ Ф ДИНАМИКА «ГОРМОНОВ СТРЕССА» ПРЕИМУЩЕСТВА • Надежная аналгезия • Мощная вегетативная коррекция • Хорошая управляемость • Сравнительно быстрое восстановление ОСОБЕННОСТИ и ОПАСНОСТИ • Риск артериальной гипотензии • Нередко - длительная катехоламиновая поддержка ! • Пуриновый нуклеотид • Естественный метаболит • Медиатор метасимпатической нервной системы • Взаимодействует с «пуриновыми» рецепторами А1 и А2 АДЕНОЗИН Первые публикации по теме: Alf Sollevi, Marta Segerdahl, Anders Ekblom, Kerstin Sandelin, Marie Wickman, Mens Belfrage, Karl-Fredrick Sjolund, Per Hansson Karolinska Institutet, Stockholm, Sweden 1994 - 1995 Препараты аденозина • Аденозин (чистый нуклеозид) • Аденозинмонофосфат (АМФ, Adenocard®) • Тетрафосфат диаденозина (2АДФ) • Аденозинтрифосфат натрия (АТФ) Метаболизм производных аденозина АТФ Нуклеотидаза АДФ Фосфат Нуклеотидаза АМФ Фосфат Нуклеотидаза АДЕНОЗИН Фосфат Главные эффекты аденозина • Вазодилатация, в особенности в малом круге • Бронхоконстрикция (используется как тест) • Отрицательные хроно-, дромо-, батмо- и инотропный эффекты • Торможение перистальтики кишечника • Центральная аналгезия Катаболизм аденозина АДЕНОЗИН Нуклеозидаза Аденин Рибоза Адениндезаминаза Гипоксантин Аммиак Ксантиноксидаза Ксантин Ксантиноксидаза Мочевая кислота Аммиак ПРЕМЕДИКАЦИЯ • Низкомолекулярный гепарин по схеме • 100 мл 5% - аминокапроновой кислоты • 50 000 ЕД апротинина • 20 мг пирензепина • 20 мг дексаметазона • 100 мг кетонала • 2 мг тавегила Темп инфузии АТФ: 1…10 мг/кг•ч ! НЕОБХОДИМ ДОЗАТОР !!! КОНТРОЛЬ ЭКГ !!! Динамика сердечного индекса СИ 4 л / м2 · мин 3 2 Ряд1 Ряд2 1 1 Ряд3 0 2 3 ФЕНТАНИЛ Ф+А АДЕНОЗИН Р3 4 Р2 5 Р1 6 Динамика сопротивления дыхательных путей R кПа·с/л 0.3 0.25 0.2 0.15 0.1 0.05 0 1 3 Р1 Ряд2 Ряд3 ФЕНТАНИЛ Р2 Ф+А АДЕНОЗИН Р3 5 Ряд1 Динамика аэробного энергетического метаболизма кал/м2 ·мин 800 700 600 500 400 300 200 100 0 MR Series1 Series2 Series3 1 S3 ФЕНТАНИЛ 2 S2 3 Ф+А 4 S1 5 АДЕНОЗИН 6 ОСЛОЖНЕНИЯ И ОСОБЕННОСТИ • Бронхоспазм • Брадикардия ! • Усугубление СА- и АВ-блокады • Снижение SрO2 • Гиперурикемический метаболический ацидоз ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ • Все бронхообструктивные синдромы • Нарушения СА- и АВ-проводимости • Синдром слабости синусового узла • Гиперурикемия ? ПРЕИМУЩЕСТВА • Хорошая аналгезия без седации • Отличная управляемость • Не угнетает дыхание • Купирует легочную гипертензию • Можно применять у наркоманов «Выдерживание оптимальных целевых параметров вегетативных функций важнее, чем выбор техники анестезии…» Robert K. Stoelting, Stephen F. Dierdorf
