Роль центрального артериального давления

Роль центрального кровяного давления
в клинической практике: подтверждение значимости
Dean C. Winter, PhD
Перевод Комиссаров В.Б.
Декабрь 11, 2013
Брахиальное давление
Центральное аортальное давление
• Какова основа ожидания того, что центральное
давление добавит полезную информацию для
управления гипертензией?
• Каково подтверждение того, что центральное
давление предсказывает заболевание лучше, чем
брахиальное давление и независимо от него?
• Каково подтверждение того, что управление
гипертензией с помощью центрального давления
более целесообразно?
• Нормальные величины и граничные значения для
лечения гипертензии?
• Два примера использования анализа формы
волны центрального аортального давления для
определения и управления кровяным давлением.
Какова основа интереса к центральному давлению?
Существует ряд качественных
аргументов в пользу превосходства
аортального давления над
брахиальным давлением:
Brachial Pressure
Central Aortic Pressure
измерение давление в восходящей
аорте лучше отображает давление
в центральных органах, по
сравнению с измерением
брахиального давления;
эффекты отражения волн весьма
заметны в аорте, и мало видны в
брахиальной артерии.
Подтверждение того, что центральное
давление связано с увеличенным риском
сердечно-сосудистых заболеваний и
предсказывает их.
• Были опубликованы результаты тринадцати длительных
исследований центрального давления и сердечно-сосудистых
заболеваний, которые показывают, что центральное аортальное
давление является независимым предиктором сердечнососудистых заболеваний.
• Эти исследования были проведены в Северной Америке, Европе
и Азии, и в них участвовало 16 000 человек.
• Завершен долгожданный мета-анализ центрального кровяного
давления по результатам 15 исследований с участием 23 000
человек (не все те же исследования, что упомянуты выше).
Публикация результатов будет доступна во втором квартале 2014
года.
Подтверждающие исследования
Исследования, включенные в мета-анализ
центрального давления
First author, year
Cohort
Dart, 2006
ANBP2
Williams, 2007
CAFE
Roman, 2007
SHS
Pini, 2008
Jankowski, 2008
Wang, 2009
Ilyas, 2009
Weber, 2010
Weber, 2010
Verbeke, 2011
Dicomano
----------CORD
CaPS
CaPS
Copenhagen
Verbeke, 2012
Mitchell, 2012
Johnson
?
--FHS
MESA
Population
(Sample Size)
Hypertension
(n=859)
Hypertension
(n=2068)
General Population
(n=2289)
General Population
(n=330)
Coronary Patients
(n=971)
General Population
(n=1257)
CV & Renal Disease
(n=279)
Coronary Patients
(n=419)
Cardiac Patients
(n=696)
Dialysis Patients
(n=947 )
General Population
(n=710)
Renal Patients
(n=2939)
Renal Tx Patients
(n=487)
General Population
(n=2232)
General Population
(n=6814)
*Установленный размер выборки.
*
Длительные исследования центрального давления
Device
First author, year
Cohort
Population
(Sample Size)
Device
ESRD
(n=180)
Hypertension
(n=2068)
General Population
(n=2289)
General Population
(n=330)
Coronary Patients
(n=971)
General Population
(n=1257)
CV & Renal Disease
(n=279)
Coronary Patients
(n=419)
Dialysis Patients
(n=947 )
General Population
(n=657)
General Population
(n=1014)
Very Elderly
(n=259)
General Population
(n=5934)
Tonometer
Tonometer
SphygmoCor
SphygmoCor
Tonometer
Catheter
Tonometer
SphygmoCor
Safar, 2002
Williams, 2007
CAFE
Roman, 2007
SHS
Pini, 2008
Jankowski, 2008
Wang, 2009
SphygmoCor
Ilyas, 2009
SphygmoCor
Weber, 2010
SphygmoCor
SphygmoCor
Verbeke, 2011
SphygmoCor
Wohlfahrt, 2012
SphygmoCor
Huang, 2011
Tonometer
Protogerou, 2011
Tonometer
Chirinos, 2011
Dicomano
--------CORD
postMONICA
PROTOGER
MESA
SphygmoCor
SphygmoCor
Tonometer
Catheter
Tonometer
SphygmoCor
SphygmoCor
SphygmoCor
SphygmoCor
Tonometer
Tonometer
Tonometer
Подтверждение дополнительной ценности
центрального кровяного давления
В исследовании Strong Heart (2405 человек) установлено, что:
•Когда центральное пульсовое давление равно или превышает 50 мм. рт.ст., риск
сердечно-сосудистого заболевания увеличивается с 70% для людей <60 лет, до 150%.
•50 мм. рт.ст. представляет собой граничное значение, выше которого риск сердечнососудистого события значительно возрастает.
•Брахиальное давление не демонстрирует это граничное значение для оценки риска.
Booysen и др. (1169 человек) сообщили, что:
•Нормальное и высокое нормальное брахиальное давление не различимы с точки
зрения повреждения органов-мишеней.
•После того, как группа исследуемых была разделена на группы с нормальным и
высоким нормальным центральным систолическим давлением, смогли быть
идентифицированы группы с повреждением и без повреждений органов-мишеней.
Saladini и др. (354 молодых человека, среднего возраста с нелеченой стадией 1
гипертонии ) сообщили что:
•Лица с низким центральным систолическим давлением <125 мм.рт.ст. имели
значительно меньший риск необходимой антигипертензивной терапии, чем те, которые
имели высокое центральное систолическое давление.
Подтверждение граничных значений давления для
центрального систолического давления
•
В исследовании CAFÉ установлено, что центральное систолическое давление свыше 125
мм.рт.ст. было связано с 10-30% увеличением сердечно-сосудистого риска, в сравнении с
давлением 121 мм.рт.ст.
•
В исследовании ACCT, McEniery и др. установили, что 126 мм.рт.ст. центрального
систолического давления представляет собой эквивалент 140 мм.рт.ст. брахиального
систолического давления, граничное значение стадии 1 гипертонии
•
В исследованиях Saladini и др. установили, что у молодых людей и людей среднего
возраста граничным значением является 125 мм.рт.ст. для развивающейся гипертензии,
требующей медикаментозного лечения
•
Cheng и др. (1272 человека) установили:
•
Систолическое/ диастолическое граничные значения были 110/80 мм.рт.ст.для
оптимального кровяного давления и 130/90 мм.рт.ст. для гипертензии.
•
По отношению к оптимальному кровяному давлению, риск сердечно-сосудистой
смертности для людей с гипертензией значительно увеличивается.
•
На основе многомерной модели пропорциональных рисков Кокса, введение
дихотомической переменной, определяющей гипертонию, как центральное кровяное
давление 130/90 мм.рт.ст., было ассоциировано с большим вкладом в
прогностическую силу.
Исследование по управлению
кровяным давлением
Межгрупповое изменение в определенной ежедневной
дозе (ОЕД) антигипертензивных препаратов. Изменение от
исходной точки до каждого последующего наблюдения с
поправкой на возраст, пол и индекс массы тела. Линии
ошибок показывают 95% доверительный интервал и
*P=0.008, **P<0.001.
•
286 человек с неосложненной гипертонией и с сердечнососудистыми рисками от низкого до среднего.
•
Вмешательства были в виде обычного лечения (n=142)
или обычного лечения с дополнительным измерением
центрального кровяного давления (n=144).
•
Сценарии лечения: рекомендации врачам.
•
Визит к врачу каждые 3 месяца в течение 12 месяцев
•
Вмешательство было связано с прекращением лечения
препаратами у 23 пациентов (16%) против 3 (2%) при
обычном уходе (P<0.001).
•
При этом не отмечено разницы между группами в
индексе МЛЖ, 24 часовой СМАД,домашнем
систолическом кровяном давлении или аортальной
жесткости (p<0.05)
•
Управление гипертонией на основе центрального
давления приводит к значительному различию
терапевтических путей лечения по сравнению с
обычным манжетным кровяным давлением, с меньшим
использованием лекарств для достижения контроля за
давлением и без вредного эффекта на МЛЖ, аортальную
жесткость или качество жизни.
Использование артериальной жесткости
и отражения волн для информирования в
процессе лечения
Форма волны артериального давления
Систолическое
Пульсовое давление
Среднее артериальное давление
Диастолическое
Повышенное среднее артериальное давление (систолическая/ диастолическая
гипертония) является результатом увеличения сердечного выброса и/или
периферического сопротивления.
Повышенное пульсовое или систолическое давление (изолированная
систолическая гипертония) связано с повышенной артериальной жесткостью
и/или ударным объемом.
Измерение влияния артериальной
жесткости на кровяное давление
Артериальная жесткость увеличивает эффект отраженной волны на центральное
систолическое и пульсовое давление.
Форма волны центрального аортального давления
PP = пульсовое давление
AP
PP
AIx = AP/PP x100
AP = давление аугментации, вклад
отраженной волны в пульсовое давление
AIx = индекс аугментации, процент от
пульсового давления, обусловленный
эффектом отраженной волны
Начало отраженной волны
• Влияние артериальной жесткости на кровяное давление может быть легко
определено по форме волны центрального пульсового давления на основе
использования простых волн.
• Эти параметры определяют величину воздействия, которую отраженная волна и
артериальная жесткость привносят в гипертензию
данного человека.
10
Применение формы волны центрального аортального
давления в управлении кровяным давлением - 1
Форма волны центрального
аортального давления
130
Первый визит
120
120
mmHg
BBP = 138/ 72 mmHg (<130/80 mmHg)
CBP = 127/71 mmHg (CSP<134 mmHg)
CPP = 56 mmHg (<50 mmHg)
AP = 17 mmHg (6-17 mmHg)
AIx = 31% (16-39%)
mmHg
100
100
90
•
Женщина, 52 года, диабетик
•
Центральное пульсовое
давление больше 50 мм.рт.ст.,
того граничного значения,
после которого значительно
возрастают риски ССЗ
•
Давление аугментации
показывает значительную
артериальную жесткость
•
Индекс аугментации
находится в нормальном
диапазоне и характеризует
добавочный вклад в
центральное пульсовое
давление
80
80
70
0
200
400 Time
600in ms 800
ms
1000
• Уровень центрального пульсового давления поддерживает
решение по лечению.
• Уровень давления аугментации предлагает использовать
вазоактивные препараты, например, ингибитор АПФ для
начального лечения.
11
Parentheses show normal value threshold or range (10-90% CI); CBP reference values vary by age and gender
Применение формы волны центрального аортального давления в
управлении кровяным давлением - 1 (продолжение)
Первый визит
80
mmHg
100
120
BBP = 138/72 mmHg (<130/80 mmHg)
CBP = 127/71 mmHg (CSP<134 mmHg)
CPP = 56 mmHg (<50 mmHg)
AP = 17 mmHg (6-17 mmHg)
AIx = 31% (16-39%)
Форма волны центрального аортального давления
100
После лечения
• После двух недель лечения
брахиальное систолическое
давление значительно
уменьшилось.
• Центральное систолическое и
пульсовое давление также
значительно уменьшилось,
как и давление аугментации.
60
mmHg
80
BBP = 118/68 mmHg (<140 mmHg)
CBP = 102/66 mmHg (<134 mmHg)
CPP = 41 mmHg (<50 mmHg)
AP = 8 mmHg (6-17 mmHg)
AIx = 20% (16-39%)
• Была введена комбинация
ингибитор АПФ/ Блокатор
кальциевых каналов.
0
200
400
600
ms
800
12
Parentheses show normal value threshold or range (10-90% CI); CBP reference values vary by age and gender
Применение формы волны центрального аортального давления в
управлении кровяным давлением - 2
Учет дополнительной информации, получаемой из формы волны
центрального давления
Форма волны центрального
аортального давления
Первый визит
60
mmHg
80
100
BBP = 142/64 mmHg (<140/90 mmHg)
CBP = 109/65 mmHg (CSP<123 mmHg)
CPP = 44 mmHg (<50 mmHg)
AP = 0 mmHg (0-11 mmHg)
AIx = 0% (5-28%)
•
Мужчина,41 год,
•
Низкое давление аугментации
указывает на малое влияние
артериальной жесткости
•
Центральное систолическое
давление также в нормальном
диапазоне
•
Центральное пульсовое давление
ниже граничного значения 50
мм.рт.ст. увеличенного риска ССЗ
Низкое систолическое давление, давление аугментации и индекс аугментации означают:
•Насколько можно ожидать вазоактивные лекарства оказывают меньший чем ожидается эффект на
артериальную жесткость и изолированную систолическую гипертонию
•Может быть предложен менее агрессивный подход, например физические упражнения или
изменения образа жизни
0
0
200
400
ms
600
800
1000
13
Parentheses show normal value threshold or range (10-90% CI); CBP reference values vary by age and gender
Применение формы волны центрального аортального давления в
управлении кровяным давлением - 2 (продолжение)
Первый визит
60
mmHg
80
100
BBP = 142/64 mmHg (<140/90 mmHg)
CBP = 109/65 mmHg (CSP<134 mmHg)
CPP = 44 mmHg (<50 mmHg)
AP = 0 mmHg (0-11 mmHg)
AIx = 0% (5-28%)
Форма волны центрального аортального давления
100
После лечения
• Были рекомендованы
физические упражнения.
• Обследование через три
месяца показывает, что
все показатели
центрального давления
находятся в в пределах
нормального диапазона.
60
mmHg
80
BBP = 124/60 mmHg (<140/90 mmHg)
CBP = 99/62 mmHg (CSP<134 mmHg)
CPP = 37 mmHg (<50 mmHg)
AP = 0 mmHg (0-11 mmHg)
AIx = 0% (5-28%)
• Лекарственная терапия не
была предписана.
0
200
400
600
800
ms
14
Parentheses show normal value threshold or range (10-90% CI); CBP reference values vary by age and gender
Выводы
• Центральное аортальное кровяное давление обеспечивает значимой
информацией о сосудистой гемодинамике, не доступной из стандартных
брахиальных систолических и диастолических измерений.
• Существует большое количество свидетельств, подтверждающих, что
центральное кровяное давление независимо предсказывает различные
сердечно-сосудистые и другие заболевания.
• Существует также подтверждение того, что центральное кровяное
давление обеспечивает лучшую информацию по управлению лечением
пациентов, в тех случаях, когда решения по лечению не ясны.
• Форма волны центрального аортального давления обеспечивает
информацией об артериальной жесткости и отражении волн, которые
полезны как в диагностике, так и при принятии решений о лечении.