Госпитальный этап
advertisement
Цераксон Актовегин Эбрантил Доказанная эффективность Лечение лучше Saver, J.L., Wilterdink, J. Choline precursors in acute and subacute human stroke: A meta-analysis. Stroke 2002; 33: 353 [27th ISC, San Antonio TX, Feb 2002]. Механизм действия Актовегина Глюкоза Рецептор инсулина ИФО Переносчик глюкозы Инсулиноподобное действие актовегина связано с активацией переносчиков глюкозы Способность к самообслуживанию, шкала NOSIE 169 170 167 168 165 166 1000 мг 4 нед 164 162 160 N=120 158 158 156 154 152 Актовегин 1 Плацебо 2 Исходно После лечения W.M.Herrman, Zeitung Geriatrie,5 (1992) Цераксон Актовегин Эбрантил Пока не про них… … а вместе!!! ЧМТ Инсульты и аневризмы мозга Опухоли мозга Спинальную травму Последствия глобальной ишемии и аноксии мозга Нейромышечные заболевания (БАС, миопатии) Концепция ГЭБ Доктрина профилактики вторичных ишемических атак Доктрина Монро-Келли Периферический капилляр Просвет сосуда Белок Интерстициальное пространство 65 А Н2О Н2О Na+ Na+ Белок Пора – понятие условное. Это не «дырка», а система активно-пассивного транспорта на основе гликокаликса Церебральный капилляр Просвет сосуда Н2О 7А Интерстициальное пространство Н2О Na+ Na+ Белок Белок Повреждения мозга Первичные Механические факторы Сосудистые факторы Вторичные Гипоксемия Гипотония Гипертермия Гипер-и гипогликемия Внутричерепная гипертензия Гипер-и гипокапния Летальность Параметр (АД, гликемия, СО2 …) Ничто не лекарство, ничто не яд – все дело в дозе… Парацельс рО2 : optimum 150-200 мм рт ст Гипоксия – всегда вредна, гипероксия – в стадии реперфузии АД ср: optimum 120-140 мм рт ст (АД сист 140-170) Гипотония – всегда вредна, гипертензия – при «плохих» сосудах и сердце Высокое АД может быть важным для обеспечения ЦПД (АД ср – ВЧД = ЦПД) ВЧД : optimum 10-15 мм рт ст ВЧГ – всегда вредна, но снижение ее допустимо не любой ценой (контроль ЦПД, СО2) Температура: optimum - 34-35⁰ С Гипертермия – всегда вредна, гипотермия – только глубокая СО2: optimum - 38- 42 мм рт ст Гиперкапния – вазодилатация и гиперемия, гипокапния – вазоспазм и ишемия Гликемия: optimum – 4,4 -6,6 Но: гипогликемия опаснее гипергликемии Натриемия: optimum - 140-150 мэкв/л Но: низкий Na может быть безопасен (reset osmostat), а высокий Na может быть опасно нормализовать (при высоком ВЧД) Осмоляльность – аналогично Na: optimum 270-290 ммоль/л Калиемия: optimum – 3,8 -4,8 мэкв/л Доктрина Монро-Келли мозг + кровь + ликвор + ? Повышение ВЧД Дислокация Снижение ЦПД N ВЧД = 0-15 mmHg Неврологический мониторинг Уровень поражения ствола Неврологические признаки Промежуточный мозг Изменение ЧСС и ЧД АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ Уровень Неврологические поражения признаки ствола Средний мозг III пара (фотореакции и размер зрачков, расходящееся косоглазие, парез взора вверх). Уровень поражения ствола Неврологические признаки Средний мозг IV пара (симптом Гертвига-Мажанди). Патологические стопные знаки. Экстрапирамидная симптоматика Уровень поражения ствола Неврологические признаки Средний мозг Недифференцированные реакции на боль, сгибательные или разгибательные познотонические реакции. Мост V и VII пара (корнеальный рефлекс, тонус мышц лица и нижней челюсти), VI пара и медиальный продольный пучок (сходящееся косоглазие). Единичные слабые движения в руках и ногах на болевые раздражители Изолированное поражение моста при сохраненных функциях верхнего и нижнего ствола – сходящееся косоглазие и «точечные» зрачки Средний мозг мост IV-VIII пара (окулоцефалические и окуловестибу лярные реакции) Продолговатый мозг Реакция на трубку, кашель (IX, X и XII пары). Изменение ЧСС и ЧД («бради») Оценка КТ Измерение ВЧД Оценка КТ: зоны ишемии ДАП гидроцефалия дислокация (поперечная в мм и аксиальная «в стадиях») Локализация, величина и характер патологических очагов: ишемия, гематома, перифокальный отек Острый инсульт Субдуральная Опухоль с гематома перифокальным отеком Количественная оценка поперечной и аксиальной дислокации Субдуральная гематома Астроцитома с отеком Количественная оценка гидроцефалии Характер повреждений мозгового и лицевого скелета Измерение ВЧД ЦПД = АДср – ВЧД 70 = 100 – 30 (mmHg) АДср = (АД сист + 2 АД диаст) / 3 100 = (140 + 80 + 80) / 3 (mmHg) Нормальная оксигенация артериальной крови SjO2 = 55-75% недостаточна для пораженного мозга Цель (pO2 арт 150-200 mmHg) достижима только при ИВЛ и ГБО rSO2 = 55-75% Фармакологические способы Барбитуровая кома??? Нейровегетативная блокада по Лабори??? Анестетики??? Физические способы Гипотермия (при 5-8 баллах по ШКГ) Купирование гипертермии Основное ограничение – снижение АД и электролитные расстройства! Только при условии коррекции воздействия всех вторичных повреждающих факторов Только при купировании септических проблем Только на основе индивидуальной оценки эффективности Частота ятрогении: До 7 препаратов – 0% Более 17 препаратов – до 100% Холиномиметики Дофаминомиметики ГАМК- эргические препараты Полипептиды Бензодиазепины Нейролептики При наличии признаков угнетения медиаторной системы При точной диагностике уровня поражения: стволовой, подкорковый, полушарный С учетом «знака» симптоматики Гликолизированные растворы: Энергетика мозга Парентеральное питание Негликолизированные растворы: • Нет опасности гипергликемии • Поддержание нормоосмоляльности Практические рекомендации: Не использовать водный раствор 5% глюкозы Остальные растворы по показаниям и под контролем гликемии, натрия и осмоляльности 1. Нейропротекция толерантность к гипоксемии, переносимость ишемии, блокада медиаторных каскадов, блокада ползучей деполяризации, расширение терапевтического окна для других препаратов 2. Купирование внутричерепной гипертензии Введение холодных растворов Наружное охлаждение Внутрисосудистое охлаждение Оценка тяжести ЧМТ Оценка витальных функций Исключение сочетанных повреждений (в т.ч. спинальной травмы Профилактика и лечение вторичных церебральных ишемических атак обеспечение пораженного мозга богатой кислородом кровью Оксигенация Поддержание необходимых параметров гемодинамики Профилактика и лечение внутричерепной гипертензии Профилактика и лечение ГСО Догоспитальный этап Диагностика • Оценка степени угнетения сознания по Шкале Комы Глазго • Диагностика нарушений дыхания и гемодинамики • Диагностика сочетанных повреждений и спинальной травмы Догоспитальный этап • Интубация трахеи при нарушениях дыхания массивной аспирации угнетении сознания до комы Протезирование дыхательных путей – ЛЕГКАЯ ИНТУБАЦИЯ Догоспитальный этап • Протезирование дыхательных путей При технических сложностях двойная трубка типа Easy-Tube ларингеальная маска При асфиксии и невозможности интубации – коникотомия Догоспитальный этап Фиксация позвоночника • Показания для жесткой фиксации шейного отдела позвоночника – Автотравма – Падение с высоты – Утопление Догоспитальный этап ИВЛ •Нарушения дыхания •Кома Оксигенация Вспомогательный режим Нормовентиляция Повышенная оксигенация FiO2=0,5-1,0 Седативные средства Диазепам Мидазолам Кетамин Догоспитальный этап Седация и обезболивание Pro: • лучше синхронность с аппаратом ИВЛ • Меньше двигательное возбуждение – ниже ВЧД Contra: • затруднена оценка неврологического статуса • Менее стабильна гемодинамика Аналгоседация «Скажите, а как надо держать тарелку, когда заканчивается суп: от себя или к себе?» «Смотря, что Вы хотите облить: если стол – то от себя, если брюки – то к себе!» Главный вопрос: «Что Вы хотите?» Нейропротекция – нет Снижение ВЧД – да Отсутствие возможности оценки неврологического статуса – да Вывод: можно седировать и обезболивать, но ценой потери информации Догоспитальный этап Тяжелая изолированная ЧМТ и незначительная сочетанная травма АД не менее 140/80 mmHg Коррекция гемодинамики Коллоиды и кристаллоиды 1,5-2 л/ч Вазопрессоры при неэффективности инфузии в течение 10 мин: •норадреналин •допамин с мезатоном Подозрение на кровотечение при тяжелой сочетанной травме АД не менее 90/60 mmHg ЦПД = АДср – ВЧД 70 = 100 – 30 (mmHg) АДср = (АД сист + 2 АД диаст) / 3 100 = (140 + 80 + 80) / 3 (mmHg) Догоспитальный этап Коррекция повышенного ВЧД • Возвышенное положение головы (35-40°) • Синхронность с аппаратом ИВЛ • Купирование двигательного возбуждения (бензодиазепины, барбитураты, кетамин) • Купирование судорог Важнейшие положения: Первичная профилактика судорог не проводится Купирование единичного эпизода судорог не проводится (только предупреждение самоповреждений) Экстренная вторичная профилактика повторных судорог – внутривенно струйно бензодиазепины (диазепам, мидазалам 5-10 мг) или вальпроат (депакин, конвулекс 100 мг) Эффективность сравнима, но конвулекс вызывает меньший уровень седации*, нет гипотонии, длительнее эффект *не затрудняет оценку неврологического статуса Поддерживающая терапия – лоразепам (лорафен, мерлит), бензодиазепины, конвулекс, дифенин, финлепсин ИЛИ ИХ СОЧЕТАНИЕ! N.В. – барбитураты – устаревшие средства Ошибки – использование миорелаксантов вместо противосудорожной терапии, монотерапия антиконвульсантами Догоспитальный этап Коррекция повышенного ВЧД • Салуретики и кортикостероиды не применяют для лечения отека мозга CRASH trial (2004) Догоспитальный этап Мониторинг • Обязательный – АД – ЧСС • Желательный – ЭКГ – SpO2 – EtCO2 Первичная госпитализация нейрохирургические отделения отделения общей реанимации Обязательное условие – круглосуточно нейрохирург и КТ Госпитальный этап Диагностика • КТ головного мозга • Рентгенография (череп, шейный отдел позвоночника, грудная клетка, таз) – или КТ • УЗИ брюшной и плевральных полостей (при невозможности – лапароцентез)- или КТ • Клинический и биохимический анализ крови, КОС, осмоляльность плазмы крови, общий анализ мочи • Анализы крови и мочи на этанол • ЭКГ • Осмотр нейрохирурга, хирурга, травматолога Госпитальный этап Экстренные мероприятия • Протезирование дыхательных путей Интубация трахеи Ларингеальная маска Коникотомия • ИВЛ Вспомогательный режим Нормовентиляция Повышенная оксигенация FiO2=0,51,0 • Коррекция артериальной гипотонии • Коррекция судорожного синдрома и психомоторного возбуждения Госпитальный этап Хирургическая тактика • Кровотечение из носа Передняя тампонада Задняя тампонада • Остановка кровотечения из раны головы • Удаление вдавленного перелома • Удаление объемного процесса Гематома Гигрома Детрит • Устранения обструкции ликворных путей • Трепанация Костнопластическая Декомпрессивная? Госпитальный этап Анестезия • Поддержание АД не менее 140/80 mmHg (перфузия) и не более 160 /90 mmHg (кровоточивость) Инфузионная терапия Вазопрессоры • Внимание к «критическим» моментам операции: индукция, вскрытие ТМО, гемостаз • Гемостаз – хирургическая мера, а не введение препаратов и снижение АД! Госпитальный этап Анестезия • ИВЛ Нормовентиляция Повышенная оксигенация FiO2=0,5-1,0 • Комбинированная анестезия: потенциально опасны – галотан (фторотан) из-за церебральной вазодилатации, высокие концентрации ксенона и NO2 – из-за низкого FiO2 • Но: ксенон – самый перспективный нейропротектор Госпитальный этап – срочные мероприятия Интенсивная терапия протезирование дыхательных путей и оксигенация • Вспомогательная ИВЛ Нормовентиляция (ДО 8-9 мл/кг при здоровых легких, 5-8 мл/кг при ОПЛ или ОРДС) FiO2 0,4-0,6 P max 35 cm H2O • Трахеостомия на 2-3 сутки после поступления • Использование трубок с возможностью надманжеточной аспирации Госпитальный этап – срочные мероприятия Поддержание высокого АД (не менее 140/80 mmHg ) - ЦПД 70-80 мм рт.ст. Интенсивная терапия коррекция гемодинамики Резко ограничить применение гипотензивных препаратов Повышение АД – в первую очередь показания к лечению внутричерепной гипертензии Попытка использования вазопрессоров для повышения АД при нарастании ишемии Госпитальный этап – срочные мероприятия Инфузионные Интенсивная терапия коррекция гемодинамики средства – нормо- или гиперосмолярные кристаллоиды , современные крахмалы – 200/0,5 и 130/0,4 ГЭК Дозы: 40-50 мл/кг в 1-3 сут, далее – 25-30 мл/кг и менее! Вначале – не стесняться, потом – не усердствовать Госпитальный этап – срочные мероприятия При ЧМТ лучше не применять водный раствор 5% глюкозы и КМА, осторожно 20% альбумин Интенсивная терапия коррекция гемодинамики Поддержание нормальной или повышенной осмоляльности и концентрации натрия в плазме крови при помощи 3% р-ра NaCl Коррекция гипернатриемии и гиперосмоляльности только при отсутствии повышения ВЧД Поддержание нормальных концентраций калия и глюкозы в плазме крови Госпитальный этап – срочные мероприятия Интенсивная Переливание крови при концентрации Hb менее 100? - 80?? г/л терапия Ограничения на переливания СЗП – коррекция профилактика TRALI гемодинамики Профилактика ТЭЛА (гепарин – хуже, низкомолекулярные гепарины - лучше) Фраксипарин 0,3 – 0,6 мл в сутки с третьего дня травмы!!! Нет опасности повторных внутричерепных кровоизлияний, есть опасность ТЭЛА! Госпитальный этап – срочные мероприятия Интенсивная терапия - алгоритм мероприятий при ухудшении неврологического статуса и (или) повышении ВЧД более 25 mmHg • При несинхронности с респиратором изменить параметры вентиляции (не допуская гипервентиляции) • При двигательном беспокойстве и мониторинге ВЧД - седативные препараты (контроль АД!) • При гипертермии – жаропонижающие и физическое охлаждение (контроль АД!) Госпитальный этап – срочные мероприятия Интенсивная терапия - алгоритм мероприятий при ухудшении неврологического статуса и (или) повышении ВЧД более 25 mmHg • Повысить FiO2 до 0,6-1,0 • Ввести гиперосмоляльные препараты (20-25% раствор маннитола или 3% раствор натрия хлорида, HyperНЕС) • Плановые назначения гиперосмоляльных препаратов недопустимы «12.00 – подвиг!...» Тот самый Мюнхаузен Госпитальный этап – срочные мероприятия • Кортикостероиды и салуретики не применяют Интенсивная терапия - алгоритм мероприятий при ухудшении неврологического статуса и (или) повышении ВЧД более 25 mmHg • При отсутствии эффекта - КТ головного мозга. Рассмотреть необходимость хирургического вмешательства (удаление очага ушиба, вентрикулярный дренаж, декомпрессивная трепанация) Госпитальный этап – срочные мероприятия Интенсивная терапия лечение внечерепных ГСО • Ранняя интубация и ранняя трахеостомия • Трубки с надманжеточной аспирацией • Антибиотикотерапия – ротация и ЭЭЭ (эффективная эмпирическая эскалация) • Система асептики и антисептики Госпитальный этап – срочные мероприятия Интенсивная терапия лечение внутричерепных ГСО • Парентеральное применение АБ • После КТ: Ликворный дренаж Интратекальное применение АБ – проблема: быть честным или умным? Юридические аспекты – обычай делового оборота? Госпитальный этап – срочные мероприятия Интенсивная терапия нутритивная поддержка • Раннее энтеральное питание (конец 1 сут) Полноценные полисубстратные сбалансированные смеси • Парентеральное питание – при невозможности энтерального • Н2-блокаторы и ингибиторы протонной помпы при признаках кровоточивости • Прокинетики – по показаниям • Зонд или гастростома – ваш выбор Диагностика и лечение бульбарных расстройств Лечение и профилактика спастических нарушений Лечение афатических расстройств Нейрореабилитация Снятие информационного голода – психической депривации «Вертикализация» больного Смешанная нутритивная поддержка Фармакотерапия Глотание твердой пищи при надутой манжете трахеостомической трубки Глотание чистой воды при надутой манжете Глотание чистой воды при сдутой манжете Глотание подкрашенной воды при сдутой манжете Должны присутствовать обе фазы глотания: произвольная и непроизвольная Тренировка глотания разной пищи при надутой манжете Пальцевой массаж рта и глотки Инструментальная стимуляция – миостимуляторы, Вокастим Отсутствие нарушений глотания Достаточный уровень бодрствования При трахеоскопии нет трахеомаляции, козырьков, выраженного воспаления внутри и вне трахеи Если есть малейшие сомнения – трубку оставляют во избежание стеноза «Манжеточный режим» для трахестомической трубки Мягкие зонды, «нежное» их введение Гастростомия при длительном бессознательном состоянии Купирование всех системных повреждающих факторов Стабилизация внутричерепных повреждающих факторов Цераксон Актовегин Эбрантил Теперь про них… но не обо всех Продуктивная симптоматика норма Стволовой уровень Полушарный уровень Подкорковый уровень Межполушарное взаимодействие Повреждение Полушария Ствол Буря Истощение Подкорковые структуры Восстановление Острейший период - медиаторная буря (нейротропными средствами лечить можно, но не нужно) «Пауза» - медиаторное истощение (стволовой уровень) Ослабление всех медиаторных систем, в первую очередь холинэргических. Синдромы угнетенного сознания (кома, вегетативный статус) Сниженный мышечный тонус, вялый тетрапарез, угнетение и выпадение сегментарных рефлексов с верхних отделов ствола Постепенное и неравномерное восстановление нейротрансмиттерного церебрального «пейзажа» (подкорковый уровень) Преимущественное нарушение двух нейромедиаторных систем: чаще - дофаминэргической и реже холинэргической. Общее для подкорковых поражений: более высокий уровень восстановления сознания - различные виды мутизма. Подкорковый уровень: Признаки дофаминэргического угнетения: повышенный мышечный тонус, спастика, тризм, ан- или дизартрия, блокада произвольной активности, гиперсаливация, сальность кожи. Реже раздражение дофаминэргических структур экстрапирамидные гиперкинезы, вегетативные пароксизмы с гипергидрозом, тахикардией, артериальной гипертензией, гипертермией. Еще реже - угнетение холинэргического звена: пониженный мышечный тонус, сухость кожи и слизистых оболочек, ослабление моторики желудочно-кишечного тракта Полушарный уровень: восстановление контакта с пациентом Преимущественное угнетение левого полушария – расстройства речи и памяти (холинэргическая недостаточность). Преимущественное угнетение правого полушария – нарушения «ядра личности» (неспецифичны, иногда ГАМК-эргическая недостаточность) ( + ) продуктивная Возбуждение, судороги ( - ) негативная Выпадение и угнетение Продуктивная симптоматика норма Стволовой уровень Полушарный уровень Подкорковый уровень Межполушарное взаимодействие 1. Дополнительная диагностика: Некупированная боль Переполненный мочевой пузырь Артериальная гипоксемия Гиперкапния 2. Если соматическая причина не найдена, то исключают: нейромидин, ПК-мерц, наком, фенотропил, энцефабол, ноотропил, высокие дозы церебролизина 3. Если лекарств - «провокаторов» нет, то назначают препараты, мягко влияющие на дофаминэргическую передачу: фенибут и бензодиазепины (клоназепам). Дополнительно - диприван (пропофол). 4. При неэффективности - седативные нейролептики: кветиапин (сероквель) и азалептин. 5. Только при неэффективности последних применяют антипсихотические нейролептики: атипичный препарат рисполепт и типичный – галоперидол. 6. При ряде видов «полушарного» возбуждения, сопровождающегося выраженной дисфорией пациента («злобное возбуждение») эффективны нестандартные подходы: антиконвульсант депакин, бета-блокаторы (анаприлин, метапролол) и барбитураты (фенобарбитал, тиопентал). При купировании возбуждения важно не торопиться перейти к следующему шагу лечебной стратегии, поскольку для получения эффекта часто нужно не менее 2-3 дней 1. Подключение не только антиконвульсантов, но ограничение или отмена многих психостимулирующих средств, особенно холиномиметиков. Антиконвульсанты: вальпроаты для генерализованных и карбамазепины для фокальных припадков 2. 1. Учет уровня поражения (стволового, подкоркового и полушарного). 2. Учет «слабого» медиаторного звена. При угнетении нейротрансмиттерной системы проводят замещение ее функций или стимуляцию. При перевозбуждении медиаторной системы назначают средства, «мягко» угнетающие ее функцию. 3. Лечение негативной симптоматики путем стимуляции медиаторных систем и межполушарного взаимодействия. 4. Лечение продуктивной симптоматики путем торможения медиаторных систем, по возможности не нарушая межполушарного взаимодействия. 5. Комплексность воздействия. Одновременное использование лекарств и немедикаментозного воздействия (психостимулотерапии) Стволовой уровень: Цераксон – препарат выбора Подкорковый уровень: Спастика, гиперсаливация: ПК-мерц, наком Сухость кожи, низкий тонус, вялая перистальтика – цераксон Ноотропы (нарастающие дозы), полипептиды (постоянные дозы) Актовегин – препарат выбора! Полушарный уровень «Право» (психика) Цераксон, нейромидин, экселон «Лево» (речь) акатинол-мемантин Дополнительно – полипептиды, ноотропы, антидепрессанты, АКТОВЕГИН 1. Чередование лекарственных курсов 2. Метаболические и ноотропные препараты – в средних и высоких дозах 3. Полипептиды – в малых постоянных дозах 4. Холино- и дофаминомиметики - в постепенно нарастающих дозировках до первых признаков положительного эффекта. 5. Все препараты отменяют при возбуждении и судорогах. Иными словами, больной медленно выходит из комы – врач медленно подбирает дозы препаратов 1. Лечение продуктивных расстройств проводят до полного купирования 2. Противосудорожное лечение – это длительная монотонная терапия с осторожными нерезкими изменениями 3. Использование агрессивных нейролептиков, больших доз антиконвульсантов, антидепрессантов и транквилизаторов должно быть резко ограничено из-за отрицательного влияния на процессы восстановления сознания. Предпочтение отдается минимальным терапевтическим дозам этих препаратов, достаточных для купирования продуктивной симптоматики. Больной вошел в кому – «фармакологическая пауза» Больной в глубокой коме – цераксон Больной выходит из комы – ПК-мерц или цераксон (с учетом нейромодальности) + актовегин Больной вышел из комы: актовегин + ноотропы (пантогам, ноотропил, фенибут)+ цераксон («правополушарный»), акатинол («левополушарный») Цель – выйти из комы быстрее и качественнее Клиническая картина нехарактерна Только после применения методов нейровизуализации • А, B-диффузионновзвешенная МРТ • C-D – динамика КТ A,B: FLAIR и T2 режимы демонстрируют геморрагический инфаркт С: GRE – image – острый тромбоз кортикальной вены A C B Артериальная гипертензия при геморрагическом инсульте Перфузия или рост кровоизлияния? 1. Консенсус ASA Guidelines for the Management of Spontaneous ICH in Adults, 2007 Broderick J et al. Stroke 2007; 38: 2001-2013 при систолическом АД > 200 mmHg - гипотензивные средства при систолическом АД > 180 mmHg – контроль ВЧД: при высоком ВЧД - поддержание ЦПД (60-80 mmHg) при нормальном ВЧД – «мягкая» гипотензивная терапия Перфузия или рост кровоизлияния? 2. INTERACT – Intensive BP Reduction in Acute Cerebral Hemorrhage Anderson CS et al. Neurol 2008, 7: 374-375 В первые сутки ГИ Интенсивная группа – активная гипотензивная терапия (систолическое АД 146 mmHg) Контрольная группа (Guidelines) - систолическое АД 157 mmHg Результаты: Рост гематомы более 33% или более 12,5 мл – 13,6% и 36,3%!!!! Интенсивное снижение АД в остром периоде геморрагического инсульта (INTERACT) Среднее систолическое давление от рандомизации до 1 часа 170 ** Среднее систолическое давление от 1 часа до 24 часов 170 N = 403 N = 403 мм рт. ст. 160 150 140 Группа интенсивного лечения 160 Группа стандартного лечения 150 140 Существенное увеличение гематомы Пропорциональное увеличение гематомы (среднее) 40 40 * N = 346 N = 346 * p < 0,05 ** p < 0,0001 * 30 % 30 % мм рт. ст. ** Длительность: 24 ч 20 10 20 10 Заключение: ранняя интенсивная антигипертензивная терапия клинически осуществима, хорошо переносится и замедляет рост гематомы. Различий в уровне летальности и неврологического дефицита не обнаружено. 108 Anderson C.S. et al. Lancet Neurol. – 2008. – V. 7. – P. 391-399 Гипотензивные препараты, использованные исследователями в INTERACT Инъекционный антигипертензивный препарат исследователи выбирали самостоятельно из перечня, содержащего 8 различных лекарственных средств Препараты Урапидил (Эбрантил) Фуросемид Фентоламин Глицерола тринитрат Лабеталол Никардипин Гидралазин Метопролол Группа стандартного Группа интенсивного снижения АД снижения АД 36 (18%) 96 (47%) 44 (22%) 71 (35%) 13 (6%) 33 (16%) 3 (1%) 20 (10%) 5 (2%) 12 (6%) 7(3%) 11 (5%) 7 (3%) 2 (1%) У большинства пациентов, получавших в исследовании инъекционную гипотензивную терапию, применяли урапидил (Эбрантил) Anderson C.S. et al. Lancet Neurol. – 2008. – V. 7. – P. 391-399 При большой гематоме АД снижаем осторожно, лучше под контролем ЦПД При малых гематомах – стараемся нормализовать АД Чем? 1 линия урапидил (эбрантил), нимодипин, нифедипин (адалат) 2 линия Лабеталол (альбетор) 3 линия Эналаприл, магнезия сульфат 4 линия Дроперидол?? Блокирует постсинаптические α1адренорецепторы Регулирует центральный механизм поддержания сосудистого тонуса Слабый бета-адреноблокирующий эффект Блокирует вазоконстрикцию, вызываемую α2адренорецепторами, и не вызывает рефлекторной тахикардии, обусловленной вазодилатацией Вначале струйно, для поддержания эффекта – капельно Стартовая доза – не менее 50 мг При необходимости повторить через 3-5 мин Поддерживающая доза – 6-9 мг/ч Тромболитик 2 поколения : Тканевой Активатор Плазминогена – Актилизе (альтеплаза) в первые 3-6 часов – после КТ!!!! и отсутствии противопоказаний Прочтите инструкцию перед применением!!! Тромболитик 2 поколения : ТАП – Актилизе (альтеплаза) в первые 3-6 часов – после КТ!!!! и отсутствии противопоказаний Противопоказания: 1. 2. 3. 4. 5. 6. значительное кровотечение, существующее или выявленное в течение последних 6 мес; геморрагический диатез в анамнезе; при приеме пероральных антикоагулянтов, например варфарина; наличие в анамнезе любого заболевания ЦНС (такого как новообразование, аневризма, внутричерепное или спинномозговое хирургическое вмешательство); внутричерепное кровоизлияние, выявленное или подозреваемое в анамнезе, включая субарахноидальное тяжелая неконтролируемая АГ Тромболитик 2 поколения : ТАП – Актилизе (альтеплаза) в первые 3-6 часов – после КТ!!!! и отсутствии противопоказаний Противопоказания: 7. обширное хирургическое вмешательство или значительная травма, зарегистрированная в течение последних 10 дней (к ней относится любая травма, связанная с существующим острым инфарктом миокарда), недавно перенесенная черепно-мозговая травма; 8. продолжительная или травматическая кардиолегочная реанимация (2 мин), роды на протяжении последних 10 дней, недавняя пункция крупных кровеносных сосудов (подключичной или яремной вены); 9. тяжелая форма дисфункции печени, включая печеночную недостаточность, цирроз, портальную гипертензию (варикозное расширение вен пищевода) и выявленный гепатит Тромболитик 2 поколения : ТАП – Актилизе (альтеплаза) в первые 3-6 часов – после КТ!!!! и отсутствии противопоказаний Противопоказания: 11. бактериальный эндокардит, перикардит; 12. острый панкреатит; 13. указание на пептическую язву в анамнезе (в течение последних 3 мес); 14. аневризма аорты или артерии, пороки развития сосудов; 15. новообразование с повышенным риском кровотечения; 16. гиперчувствительность к активному веществу — альтеплазе или любому компоненту препарата. Тромболитик 2 поколения : ТАП – Актилизе (альтеплаза) в первые 3-6 часов – после КТ!!!! и отсутствии противопоказаний При остром ишемическом инсульте учитывают дополнительные противопоказания: 17. симптомы острой ишемии, начавшиеся раньше чем за 3 ч до начала инфузии Актилизе, или время возникновения симптомов ишемии нельзя определить; 18. симптомы острой ишемии, выраженность которых быстро уменьшается или минимальна перед началом инфузии; 19. тяжелый инсульт по клиническим оценкам (например NIHSS 25) и/или определенный с помощью методов визуализации; 20. судороги при возникновении симптомов инсульта; 21. наличие предыдущего инсульта или серьезная травма головы на протяжении последних 3 мес; Тромболитик 2 поколения : ТАП – Актилизе (альтеплаза) в первые 3-6 часов – после КТ!!!! и отсутствии противопоказаний При остром ишемическом инсульте учитывают дополнительные противопоказания: 22. сочетание предшествующего инсульта и сахарного диабета; 23. введение гепарина на протяжении последних 48 ч до начала инсульта с повышенным АЧТВ при поступлении больного в стационар; 24. количество тромбоцитов, составляющее ≤100 000/мм3; 25. систолическое АД 185 мм рт. ст. или диастолическое АД 110 мм рт. ст., или активная медикаментозная терапия (в/в введение) с целью снижения повышенного АД; 26. уровень глюкозы крови ≤50 или 400 мг/дл 27. Актилизе не назначают при лечении острого инсульта у детей и подростков в возрасте до 18 лет и у взрослых старше 80 лет. Тромболитик 2 поколения : ТАП – Актилизе (альтеплаза) в первые 3-6 часов – после КТ!!!! и отсутствии противопоказаний Рекомендуемая доза составляет 0,9 мг/кг (максимум 90 мг) и вводится инфузионно капельно на протяжении 60 мин. 10% общей дозы изначально назначают в/в струйно. Далее в течение 24 ч не применять антикоагулянты (гепарин) и антиагреганты (аспирин и др.) В порядке исключения для профилактики тромбоза глубоких вен возможно использование до 10000 ЕД в сут гепарина Если у Вас не получается с пятого раза включить прибор, попробуйте прочесть инструкцию! Здесь и вообще в медицине – не просто неприменимо, а чревато… Проведение системной и внутриартериальной тромболитической терапии – пока с одинаковым результатом, но есть тенденция к расширению терапевтического окна, особенно при вертебро-базиллярной локализации При невозможности тромболитической терапии улучшение микроциркуляции: Реополиглюкин – 2-3 раза Аспирин ГЭК 130/0,4 Модифицированный раствор желатины (гелофузин) Обязательная гипотензивная терапия при введении тромболитиков Но напомним противопоказания: тяжелая неконтролируемая АГ систолическое АД 185 мм рт. ст. или диастолическое АД 110 мм рт. ст., или активная медикаментозная терапия (в/в введение эбрантила) с целью снижения повышенного АД; Если не проводилась тромболитическая терапия, то 30% от привычной нормы (не более 220 мм рт.ст.) - первая неделя, не более 150 – на 2-3 нед (профилактика геморрагической трансформации вследствие спонтанной реперфузии) При прочих равных обстоятельствах АД должно быть выше при ишемии в вертебро-базиллярном бассейне Связь АД в первые 24 часа ИИ и отдаленными исходами Снижение АД сист на каждые 10 мм ниже 180 мм рт. ст.: риск раннего ухудшения неврологического статуса увеличивался на 6% вероятность плохого клинического исхода увеличивалась на 25% средний объем зоны ишемии был на 7,3 см3 больше. смертность через 3 месяца увеличивалась на 7% При повышении АД сист на каждые 10 мм выше 180 мм рт. ст.: риск раннего ухудшения возрастал на 40% вероятность неблагоприятного исхода увеличивалась на 23% средний объем инфаркта был на 5,5 см3 больше на смертность не влияло. Похожая связь была обнаружена в отношении АД диаст выше и ниже 100 мм рт. ст. Оптимальные величины систолического и диастолического давления – 180 и 100, соответственно. Экстренная мягкая гипотермия в 1 сутки ( с догоспитального этапа!) ИВЛ и умеренная артериальная гипертензия Не лечим миофасцикуляции антиконвульсантами Сомнительна роль антиоксидантов и антигипоксантов Кортикостериоды эффективны Коррекция гипернатриемии чаще всего возможна гипоосмоляльными препаратами Оптимальное АД зависит от пожеланий нейрохирурга Профилактика вторичной ишемии спинного мозга Кортикостероиды не используют (критика NASCISS!!!) Ранняя хирургия – ранняя активизация при усложнении «ведения» острого периода Широкие показания к неинвазивной ИВЛ в раннем и отдаленном периоде Неинвазивная ИВЛ – единственный путь для улучшения неврологического прогноза: больные могут годами жить дома!!! Показания – снижение ФЖЕЛ менее 50% от нормы Первый опыт в России – 32 больных «Клиники БС» Оптимальный возраст – с 1 года до 14 лет Имеют значение: Нейропластичность Вертикальная и горизонтальная организация структур мозга Баланс нейромедиаторов Спраутинг (отрастание новых аксонов и дендритов) Арборизация (дополнительное ветвление имеющихся дендритов) Изменения синаптической проводимости (альтернативные пути передачи импусльса) Нейрогенез (стволовые клетки – нейробласты – нейроны) Нервные клетки НЕ восстанавливаются! Холинэргическая система Дофаминэргическая ГАМК-эргическая Серотонинэргическая Три кита: Речевая активизация : снятие психической дипривации (родственники, музыка, психостимулотерапия), работа логопеда нейропсихолога Физическая активизация: вертикализация, пассивная гимнастика и механотерапия Фармакотерапия Сложные клинические случаи: звоните, не стесняйтесь +7 963 7501492 Царенко Сергей Васильевич
