CELL-SAVERS

CELL-SAVERS
Доц. В.А. Мазурок
Проблема восполнения
операционной кровопотери

Восполнение объема


Преднагрузка сердца, достаточный
сердечный выброс, тканевая перфузия
Восполнение состава



Кислородно-транспортная функция крови;
Коагуляционный потенциал;
Коллоидно-осмотическое давление.
Восполнение состава
Кровь
Эритроциты
Плазма
Консервация ?
Консервация ОК
Современная эра ИРК

Начинается с 1968 г.

Gerald Klebanoff (США)
усовершенствовал аппарат R. Dyer
(1960-e) и предложил использовать
кардиотомный резервуар и
роликовый насос DeBakey


Сбор, антикоагуляция, фильтрация и
реинфузия излившейся крови.
1971 г.

«Bentley ATS100» – первый
промышленный аппарат для ИРК;

Только фильтрация.
Bennet S.H. et al., 1972: Dietrich G.V., 1994
Современная эра ИРК

1968 г.

J. Wilson и Н. Taswell предложили непрерывнопоточное центрифугирование для ИРК
Металлическая центрифуга Latham;
 Стало возможно отмывание клеточных компонентов.


1975 г.


M. Orr и R. Gilcher применили технику
«отмывания» крови.
1976 г.

«Сell-Saver» (Haemonetics) – следующее
поколение аппаратов.
Центрифуга


Основная часть аппарата
От примитивного «Bentley ATS100»
к технологичному «Сell-Saver»


Собирание крови, стабилизация,
фильтрование, отмывка и реинфузия
Новый этап развития метода ИРК

Интраоперационная аппаратная
реинфузия эритромассы (ИАРЭ).
Jimenez D.F. et al., 1995
Отличие методов реинфузии
Относительная плотность
форменных элементов крови
Элементы крови
Относительная плотность
Плазма
1.025-1.029
Тромбоциты
1.040
Лимфоциты
1.050-1.061
Бласты. Промиелоциты
1.058-1.066
Моноциты
1.065-1.066
Миелоциты. Базофилы
1.070
Ретикулоциты
1.078
Метамиелоциты
1.080
Нейтрофилы
1.087-1.092
Эритроциты
1.078
Общие недостатки

Дискретный
технологический процесс


Общий принцип работы на
основе «перевёрнутой
чаши», или т.н. «колокола».
Сложность с определением
размера «колокола»,
который зависит от
объёма отмываемой крови

Нужно иметь разнообразные
наборы для аутотрансфузии
(70, 125 и 225 мл.).
Современная эра ИРК

В 90-х годах




Fresenius – уникальная проточная непрерывная
система для ИАРЭ - C.A.T.S. (Continuous
AutoTransfusion System);
Специальная сепарационная камера,
выполненная в виде спирального канала;
Одновременное и непрерывное сепарирование и
отмывание красных клеток крови.
C.A.T.S. – первая за последние 20 лет
принципиально отличающаяся система для
аутогемотрансфузии.
Недостатки аппаратной
реинфузии


Высокая стоимость аппаратуры и
расходных материалов
Невозможность сохранить плазму крови
и тромбоциты




Факторы свёртывания;
Иммуноглобулины - Ig G, Ig А, Ig М;
Альбумин и другие белки;
Гемолиз
Гемолиз – причины

Техника аспирации раневой крови

Слишком сильное разрежение отсоса;







Ультразвуковой аспиратор – максимальное
разрушающее действие на эритроциты;
Контакт с инородными материалами и воздухом;
Турбуленция в трубках аспиратора и
кардиотомном резервуаре;
Коагуляция;
Недостаточное отмывание эритромассы;
Интенсивная работа роликовых насосов;
Недостаток глюкозы для питания эритроцитов.
В итоге
Только около 30-50% собранных
эритроцитов может быть введено
обратно, остальные подвергаются
гемолизу или теряются по другим
причинам.
Лисандер Б., 1999
Недостатки аппаратной
реинфузии

Нет гарантии удаления всех примесей, если
плотность частиц выше плотности плазмы




Ткани и жидкости организма;
Микроагрегаты, микробы и клетки опухолей;
Частицы материалов: хирургическое белье,
расходные принадлежности, инструменты и т.п.
Обычные фильтры для переливания крови
(120-170 мкм) их не задерживают.
Осложнения аппаратной
реинфузии

Коагулопатии

Присутствие конгломератов из лейкоцитов и
тромбоцитов при неправильно выбранном
режиме обработки крови;



Лейкоцитарные фильтры (RC-400 фирмы Pall)
Неполное отмывание стабилизаторов крови
(гепарина или цитрата натрия);
Гемолиз

Роликовые насосы и длинные магистрали.
Типы аппаратов для ИАРЭ








CATS® – Fresenius;
Cell Saver®– Haemonetics;
BRAT®– СОВЕ;
Solcotrans® Plus Intraoperative System –
Davol;
Sorensen, Compact, STAT™ –
Dideco/Shiley/Sorin;
Bloodstream™ – Harvest;
Sequestra™, Bloodless Surgery Workstation –
Medtronic/Electromedics;
Autovac BP™ – Boehringer.
Типы аппаратов для ИАРЭ


С прерывистым циклом обработки крови
 Cell Saver®– Haemonetics;
 BRAT®– СОВЕ;
 STAT™ – Dideco/Shiley/Sorin.
Непрерывного действия
 CATS®– Fresenius;
 CATS-2.02.
Схема работы
Cell Saver® – Haemonetics
(по Е.С. Горобцу 1995 г.)
Cell Saver® – Режимы

Ручной (Manual);


Управляется оператором.
Автоматический (Auto);



Стандартный (Normal) – 1-3 цикла отмывания;
Ортопедический (Orthopedic) – изменение
объема моющего раствора;
Малообъёмный (Low Volume) – меньше объем
колокола.
Дискретная обработка

Преимущества



Контролирование процесса оператором;
Возможность повтора процесса при
недостаточном качестве отмывания
эритромассы.
Недостатки


Более медленное функционирование системы;
Поступление загрязнённой раневой крови и
эвакуация готовой эритромассы через один и
тот же канал;

Снижение качества очистки реинфузата на 32-37%.
M.O. Columb, 1991
Непрерывная обработка
CATS-2.02 – Fresenius
"Малообъёмный" – для педиатрии. 7 циклов отмывания;
 "Высококачественный" – тщательная обработка загрязнённой
крови. 7 циклов;
 "Качественный" – стандартная программа обработки 5 циклов ;
 "Ускоренный" – для обработки чистой крови при массивной
одномоментной кровопотере. 3 цикла. Поток – 30-70 мл/мин;
 "Быстрый" – для обработки чистой крови при массивной
одномоментной кровопотере. 1 цикл . Поток – 50-100 мл/мин;
 "Срочный" – максимальная скорость обработки. 1 цикл .
Поток – 50-100 мл/мин;

Непрерывная обработка
CATS-2.02 – Fresenius





"Экстренный 190" – система сбора и фильтрации в ургентных
случаях. Поток 100-190 мл/мин. Кровь не отмыта и не
концентрирована;
"Экстренный 350" – то же, но скорость 200-350 мл/мин;
"Крио-режим" – обработка свежезамороженных эритроцитов с
применением 20% глицерина;
"Непрямая сепарация" – сепарация собранной и
стабилизированной крови на эритромассу, плазму и
тромбомассу;
"Прямая сепарация" – сепарация крови из прямого венозного
доступа на эритромассу, плазму и тромбомассу.
C.A.T.S. (Fresenius)
Противопоказания к реинфузии
эритроцитов

Абсолютные


Загрязнение крови гноем; содержимым толстого
кишечника;
Веществами, противопоказанными к введению в
сосудистое русло;

Антибиотики, не разрешённые к парентеральному применению,
бетадин, перекись водорода, дистиллированная вода, спирт,
авитен, гемостатические препараты на основе коллагена
(Решение 25 съезда Международного трансфузиологического общества,
27 июня - 2 июля 1998 г.)

Относительные

Примесь амниотической жидкости, содержимого тонкого
кишечника, онкология – решение о возможности
реинфузии принимает врач.
n=13
n=41
n=56
Летальность от ОМК
17,8%
5,4%
донорская
эритромасса
донорская
эритромасса +
реинфузия
Собственные данные, 1999
Пример восполнения ОМК. (Б-ая П. 23 лет, и/б № 99/5493).
Кровопотеря 850 % ОЦК. (23 литра)
Операционное восполнение
ООИ Донор. эр. масса Аутоэритроциты
СЗП Синтет. коллоиды Кристаллоиды
28 л. (122 % ) 3 л. (13 % ) 5 л. (22%) 5.3 л. (23 % ) 5.4 л. (23.5 % ) 9.5 л. (41 % )
Всего за 1 сутки после операции
ООИ Донор. эр. масса Аутоэритроциты СЗП Синтет. коллоиды Кристаллоиды
35.3 л. (152 % ) 3.3 л. (14.3 % ) 5 л. (22%) 5.8 л. (25 % ) 6.6 л. (29 % ) 15.5 л. (67 % )