Устройства для реинфузии крови однократного применения

Военно-медицинская
академия им. С.М.
Кирова
кафедра военнополевой хирургии
Реинфузия при тяжелой сочетанной
травме
_____________________________________________
Самохвалов И.М., Бадалов В.И., Васильев М.А.,
Немченко Н.С., Литвиненко С.Г., Карев Е.А., Розов А.И.
Санкт-Петербург, 2014г.
Клиника военно-полевой хирургии
ведет ежедневный прием раненых,
больных и пострадавших
Круглосуточно оказывается
специализированная помощь
Госпитализация проводится
со всей территории СевероЗападного региона, что
позволяет объективно
оценивать качество
и полноту полученной
ранее помощи
• В период с 2006 по 2013 годы в клинику
бригадами «скорой помощи» доставлено
4094 раненых и пострадавших с различными
травмами с отметкой в сопроводительном
листе «ШОК»
В 1961 году на кафедре
военно-полевой хирургии ВМедА им.
С.М.Кирова был создан один из первых
общегородских центров по лечению
шокогенных травм
Работами под руководством А.Н. Беркутова
было подтверждено положение о ведущей
роли кровопотери в развитии
травматического шока
«Шока без кровопотери не бывает»
Кровопотеря не сводится просто к
недостаточному заполнению кровью сосудов.
В ответ на неё развивается ряд
функциональных и метаболических реакций,
которые, будучи на начальном этапе
защитными, в дальнейшем становятся
факторами патогенеза, определяющими
органические изменения и функциональную
недостаточность ряда органов и систем, что
ведет к появлению многочисленных
порочных кругов… и в конечном итоге к
смерти пациента (Повзун С.А., 2008).
Нередко стационары получают
пациентов с уже развившейся
«Смертельной триадой»
вследствие кровопотери
Гипотермия
Гипокоагуляция
Ацидоз
Актуальность сообщения
Среди тяжелых сочетанных травм
и ранений мирного времени и
периода локальных военных
конфликтов около 30-40%
составляют закрытые травмы
груди и живота,
сопровождающиеся острой
массивной внутриполостной
кровопотерей (Самохвалов И.М.,
2011, Shapiro M.J., 2003);
Летальность при
повреждениях груди и живота с
продолжающимся
внутриполостным
кровотечением возрастает до
60,1% случаев (Савельев В.С.,
2006, Бисенков Л.Н., 2002,
Michael E.L., 2010).
«Есть золотой час между жизнью и
смертью. Если вы имеете критические
повреждения, то у вас есть не более
60 минут для спасения. Возможно,
сразу вы и не умрете, это может
произойти через три дня или через
две недели – но что-то происходит в
вашем организме, что-то такое, что
уже невозможно восстановить…»
Адамс Кроули
Известно, что кровопотеря при ТСТ
складывается из:
Догоспитальная
кровопотеря
Госпитальная кровопотеря
Но исход
лечения определяет
общая кровопотеря
Общая характеристика пострадавших по
характеру политравмы (абс. числа, n=194)
Основные причины гибели
пострадавших в первый час
после травмы
5%
Основные причины гибели
пострадавших в первые сутки
после травмы
37%
63%
95%
•шок,
•кровопотеря,
•повреждения жизненно
важных органов
РДСВ,
коагулопатии,
жировая эмболия и т.д.
14
В нашей клинике летальность при политравме одна
из самых низких в стране < 7 % (по стране - ---)
ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ:
Произошло переоснащение стационаров
медицинским оборудованием
Улучшилась дооперационная диагностика
Внедрены новые технологические подходы в
лечение ТСТ (многоэтапная хирургическая
тактика, современная интенсивная терапия и пр.)
Тем не менее, острая кровопотеря и связанные с
ней расстройства остаются одной из основных
причин смерти в стационаре
Догоспитальная кровопотеря.
- Рассмотрим ранение груди с
напряженным пневмотораксом,
острой дыхательной
недостаточностью и
гемотораксом
Догоспитальная кровопотеря –
наружная кровопотеря может стать
необратимой
Догоспитальная кровопотеря – чаще всего
обусловлена недостаточными действиями
бригад «скорой помощи»
Но, мы понимаем – иногда врачи попадают в
отчаянное положение, когда дренированием
устраняется напряженный пневмоторакс, а
потом по дренажу начинает поступать кровь
Попытки собрать
кровь с помощью
системы Бюлау –
обречены на
неудачу!
Так что же делать с кровью,
отделяющейся по верхнему
плевральному дренажу,
установленному из-за напряженного
пневмоторакса?
?
Выход есть – присоединение к дренажу
пакета «контейнер на5 литров для забора
Далее – отработанная хирургическая тактика:
- если в пакете – более 1 литра крови –
неотложная торакотомия, остановка
кровотечения и реинфузия крови
- если в пакете менее 1 литра – реинфузия и
динамическое наблюдение
Госпитальная
кровопотеря:
интраоперационная,
послеоперационная
При тяжелой сочетанной травме
главный резерв крови содержится в
полостях - грудной и брюшной
Сбор крови проводится безаппаратным
и аппаратным способами
Безаппаратный - самотеком в систему
Бюлау; в одноразовые пакеты с
консервантом; способом Филатова
Аппаратный - устройством для
переливания крови ПК23-01 с
микрофильтром, системой
восстановления крови типа «Cell Saver»
Согласно законодательству РФ
Приказ Минздрава РФ от 25 ноября 2002 г. N 363
«Об утверждении Инструкции по применению компонентов крови»
– 7.5. Аутодонорство компонентов крови и аутогемотрансфузии
7.5.5. Интраоперационная реинфузия крови. Реинфузия крови,
теряемой во время операции, предполагает аспирацию такой
крови из операционной раны или полостей тела стерильным
отсосом в стерильную емкость с последующим отмыванием, а
затем возврат реципиенту во время операции или в срок, не
превышающий 6 часов после начала сбора.
Приказ Министерства здравоохранения России №183н от
02.04.2013 «Об утверждении правил клинического использования
донорской крови и (или) её компонентов»
– Глава XIII .Пункт 86 При проведении аутодонорства
используются следующие методы:
г) трансфузия (переливание) дренажной крови, полученной в
стерильных условиях при послеоперационном дренировании
полостей тела с использованием специализированного
оборудования и (или) материалов.
Основные направления работы
клиники в вопросах реинфузии
- изучение особенностей сочетанных
повреждений груди и живота,
сопровождающихся полостным
кровотечением
- изучение эффективности реинфузии
аутокрови
- экспресс-анализ свободного гемоглобина,
как критерий допустимости реинфузии
Реинфузия - возвращение крови, излившейся в
полость при повреждении органов или сосудов
Преимущества метода:
Исключение заражения реципиента гемотрансмиссивными
инфекциями, исключение переливания несовместимой по
антигенам эритроцитов крови, исключение риска
аллосенсибилизации и иммуносупрессии при трансфузиях
донорской крови, уменьшение объема применяемых
кровезаменителей, обеспечение кровью редких групп крови,
сокращение времени на доставку донорских компонентов крови и
проведение необходимых исследований.
Недостатки метода:
бактериальная контаминация во время травмы или
длительного пребывания излившейся крови в полости,
загрязнение содержимым органов желудочно- кишечного тракта,
околоплодными водами, активация факторов свертывающей
системы, образование сгустков, снижение гематокрита, более
выраженное, чем при переливании аутоэритроцитов,
заготовленных заранее, гемолиз.
При сборе аутокрови для реинфузии
соблюдаем условия:
Минимальная травматизация крови при
заборе
Фильтрация с удалением свертков, фибрина
и фрагментов тканей
Предупреждение свертывания
Возврат аутокрови по достижении
хирургического гемостаза
Противопоказания к
реинфузии при травме:
содержание
свободного
гемоглобина более
2 г/л
бактериальное
загрязнение крови
содержимым полых
органов
Шкала «ВПХ-гемолиз»
В клинике разработана шкала «ВПХгемолиз», позволяющая по цвету
надосадочной жидкости (качественная
оценка), оценивать уровень свободного
гемоглобина в собранной крови и
осуществлять безопасную реинфузию
Определенному цвету шкалы соответствует
определенный уровень свободного
гемоглобина в г/л (количественная оценка)
Цветовая шкала «ВПХ-гемолиз» концентрации
свободного гемоглобина в плазме крови
№ 2006137524 (27.04.08 опубликована в информационном бюллетене)
1,0
1,25
2,0
3,0
3,5
<2 переливать можно / >2 переливать нельзя
Сопоставимость лабораторных методов и шкалы
«ВПХ-гемолиз» при определении свободного Нb
Методы
определения
гемоглобина
Число проб плазмы
крови
Количество
свободного
гемоглобина (г/л)
1. Метод Кросби и
Фурта
65
1,26±0,15
2. Определение по
шкале «ВПХгемолиз»
58
В интервале 1 - 2
r - 0,95
Сбор излившейся крови
Фильтрационный метод А.Н.
Филатова (1927) n = 73
Кровь собирают черпаком в
стерильную емкость,
содержащую гепарин (500 ед.
гепарина на каждые 500 мл
крови). Условием была
фильтрация через шесть слоев
марли, смоченной в 0,9%
растворе натрия хлорида. Путем
осторожного покачивания кровь
перемешивали с гепарином,
отделяли 1-2 мл для
определения свободного
гемоглобина
В современным условиях метод
Филатова претерпел изменения –
микрофильтры систем
переливания крови улавливает
свертки
Аппаратный способ
сбора крови из
полостей
Устройство для
реинфузии крови
однократного
применения из
полимерных
материалов
стерильное
Ступенчатая система фильтров предотвращает
попадание в кровоток мелких фрагментов
повреждённых тканей, свертков размерами менее 30
мкм
В ручке устройства находится клапан и смесительная
камера для одновременной подачи и смешивания крови
с антикоагулянтом
В сборнике для крови регулируется автоматическое
разряжение давления в пределах 12-20 кПа (90-150
мм.рт.ст.)
Технология сбора крови поддерживает постоянную
скорость забора и обеспечивает ламинарный поток
крови, что создаёт щадящие условия для сохранения
Устройство для реинфузии крови однократного
применения из полимерных материалов стерильное
Устройство для реинфузии крови однократного
применения из полимерных материалов
стерильное
Устройство для реинфузии крови однократного
применения из полимерных материалов
стерильное
Устройство позволяет
собирать кровь пациента из
операционного поля в
специальный полимерный
контейнер, после
наполнения которого кровь
через систему с фильтром
тонкой очистки может тут
же возвращаться пациенту
Устройство для реинфузии крови однократного
применения из полимерных материалов
стерильное
Во время забора, кровь
смешивается с
гемоконсервантом в
кровопроводящей
магистрали, что
препятствует её
свёртыванию и
образованию свертков
Устройство для реинфузии крови однократного
применения из полимерных материалов
стерильное
При работе с устройством не
требуется специального
обучения и какой-либо
специальной дорогостоящей
аппаратуры. Работа устройства
осуществляется от обычного
вакуум-отсоса, находящегося в
оснащении любой
операционной
Простота конструкции и
комплектность устройства
позволяют применять его в
условиях любых лечебных
учреждений
Сравнение данных при определении свободного
Нb в порциях крови из брюшной полости до и
после сбора крови аспирационной системой
Определение
свободного
гемоглобина
Число проб плазмы
крови
Количество
свободного
гемоглобина (г/л)
1. Из брюшной
полости («первая
пробирка»)
19
1,26±0,15
2. Определение
свободного
гемоглобина в
одноразовой
системе
19
1, 28±0,15
Устройство для реинфузии крови однократного
применения из полимерных материалов
стерильное
Основное преимущество –
возвращается кровь с факторами
свертывания
Быстрота сбора крови и возможность
своевременной реинфузии
Сочетанное применение «Устройства для
реинфузии крови однократного применения»
(забор крови из живота) и пакета для сбора крови
(из плевральной полости) при торакоцентезе
Сочетанное применение «Устройства для
реинфузии крови однократного применения»
(забор крови из живота) и пакета для сбора крови
(из плевральной полости) при торакоцентезе
Сочетанное применение «Устройства для
реинфузии крови однократного применения»
(забор крови из живота) и пакета для сбора крови
(из плевральной полости) при торакоцентезе
Сочетанное применение «Устройства для
реинфузии крови однократного применения»
(забор крови из живота) и пакета для сбора крови
(из плевральной полости) при торакоцентезе
Сочетанное применение «Устройства для
реинфузии крови однократного применения»
(забор крови из живота) и пакета для сбора крови
(из плевральной полости) при торакоцентезе
Сочетанное применение «Устройства для
реинфузии крови однократного применения»
(забор крови из живота) и пакета для сбора крови
(из плевральной полости) при торакоцентезе
Система восстановления
крови «Cell Saver»
Обработка раневой крови происходит в
три этапа и подразумевает:
1.Сбор крови из операционной раны в
резервуар коллектора
2.Отмывание собранных эритроцитов
от фибрина, микроагрегатов, осколков
клеток, жира, свободного гемоглобина и
получение аутоэритромассы с уровнем
гематокрита от 55% до 80 % в
зависимости от режима отмывания
3.Переливание ее пациенту через
лейкоцитарные фильтры
Послеоперационная
кровопотеря
Системы сбора и фильтрации:
ИГ- 2, Solcotrans, Berkley, Handy Vac и
др. снабжены аспирационной трубкой,
соединённой с кардиотомным
резервуаром с антикоагулянтом, 260400 микронным фильтром.
Реинфузия происходит через
микрофильтр без всякой обработки.
Переливание профильтрованной крови
обычно производят в количестве около
250мл
Зависимость исходов лечения от
выполнения реинфузии крови у
пострадавших с кровопотерей ≥2500 мл
Пострадав
шие с
определив
шимся
исходом
абсолютно
е число
%
абсолютно
е число
%
Выжили
34
59
22
48
Умерли
24
41
24
52
35
30
25
Реинфузия
выполнялась (n=58)
Реинфузия не
выполнялась (n=46)
34
24
24
22
20
15
10
5
0
реинфузия
реинфузия не
выполнялась выполнялась
Выжили
Ум ерли
Выводы:
Экспресс-анализ содержания свободного гемоглобина по
шкале «ВПХ-гемолиз» может быть использован в хирургии
повреждений для решения вопроса о возможности реинфузии
крови
Реинфузия аутокрови с содержанием в ней свободного
гемоглобина не более 2 г/л у пострадавших с тяжелым
травматическим шоком и массивной кровопотерей безопасна
Шкала «ВПХ-гемолиз» может быть использована при массовом
поступлении пострадавших с массивной внутриполостной
кровопотерей
Соблюдение правил сбора крови, антибиотикопрофилактика,
применение микрофильтров инфузионных систем позволяют
реинфузировать кровь при повреждении полых органов
«Устройство для реинфузии крови однократного применения
из полимерных материалов стерильноя» позволяет быстро и
собирать кровь из полостей и осуществлять безопасную
реинфузию


Какие пути сохранения крови
в поврежденном организме ?
Временная остановка наружного
кровотечения (жгут, заклеивание ран с
формированием свертка туго заполняющим
дефект тканей, наложение давящих повязок,
местных гемостатиков (Гемостабил)
Активный поиск эффективных средств
остановки наружного кровотечения
продолжается
Литература



Повзун С.А. Важнейшие синдромы.
Патогенез и патологическая анатомия,
2009
Самохвалов И.М., Васильев М.А.,
Реинфузия крови при тяжелой
сочетанной травме, 2011
Матинян А.В., Реинфузия крови при
повреждениеях полых органов
брюшной полости, 2002
Благодарю за внимание!