Вид оперативного вмешательства. Количество.

Павловская центральная районная больница
Нижегородская область, г.Павлово.
Хирургическое лечение геморрагического
инсульта в условиях
первичного сосудистого отделения
центральной районной больницы.
врач-нейрохирург, к.м.н.Тихомиров С.Е.,
руководитель ПСО Колчанова Т.В.
В 2012-2013 гг. на базе
Павловской ЦРБ
организовано первичное
сосудистое отделение и
травматологический центр
2-го уровня. В зоне
ответственности
травматологического и
сосудистого центров
включены 7 районов
юго-западного региона
Нижегородской области:
Павловский, Сосновский,
Вачский, Богородский,
Навашинский, Кулебакский,
Выксунский с общей
численностью населения
300 тыс. человек.
Больница оснащена необходимой лечебной и диагностической аппаратурой, в том
числе компьютерным томографом. Наличие нейрохирургического набора инструментов,
функционального операционного стола, электрокоагулятора, электроаспиратора,
бинокулярной лупы с осветителем в экстренной операционной позволяет успешно
выполнять нейрохирургические вмешательства. В штат стационара введена 1 ставка
врача-нейрохирурга.
Геморрагический инсульт.
• Аневризматическая
патология.
• Гипертензивные
внутримозговые
гематомы.
Тактика при выявлении
геморрагического инсульта.
 Аневризматическая патология.
Пациент консультируется нейрохирургом и при компенсированном
состоянии (степень тяжести по шкале Hunt-Hess I – III) переводится в
нейрохирургическое отделение регионального сосудистого центра, где есть
необходимые условия для оказания специализированной медицинской помощи:
компьютерный томограф с возможность проведения ангиографии, ангиограф,
операционный микроскоп и соответсвующие специалисты с необходимой
квалификацией (нейрохирург, рентгенхирург).
При более тяжёлом состоянии пациент остаётся на лечении в первичном
сосудистом центре.
 Гипертензивные внутримозговые гематомы
В соответствии с нормативными документами в обязательном порядке
консультация нейрохирурга с принятием решения об оперативном
вмешательстве или консервативном ведения пациента.
Гипертензивные внутримозговые гематомы
(ГВГ).
ПСО  РСЦ
 Причины, сдерживающие
оперативную активность при ГВГ:
1.
2.
Пациенты находятся, как правило, в тяжёлом состоянии с
признаками
компресcии
головного
мозга
имеющейся
внутримозговой гематомой, вследствие чего межгоспитальная
транспортировка может быть небезопасна. С целью избежать риска
избирается консервативная тактика.
Перевод больных с ГВГ из ПСО в РСЦ часто откладывается по
причинам организационного характера: нет свободных мест в
отделении реанимации принимающего стационара, вечернее и
ночное время суток, а также выходные и праздничные дни. При
этом временной фактор в некоторых случаях играет существенную
роль: пациент декомпенсируется (угнетение сознания от глубокого
оглушения до сопора и комы 1 ст.), что влечёт отказ от
оперативного вмешательства.
Гипертензивные внутримозговые гематомы
(ГВГ).
ПСО  РСЦ
3.
Больным с внутримозговыми гематомами путаменальнокапсулярной и таламо-капсулярной локализации нередко
отказывают в переводе в региональный центр. Обусловлено
это и тяжестью состояния больных, требующей длительного
пребывания в реанимационном отделении, и высокой
смертностью при данном виде геморрагического инсульта.
В итоге:
Перевод
в
региональный
центр
и
хирургическое
вмешательство выполняется только наиболее лёгкой группе
пациентов с лобарными субкортикальными гематомами,
находящимся
в
компенсированном
состоянии,
не
отягощённых серьёзной соматической патологией.
Актуальность оперативных вмешательств при
гипертензивных внутримозговых гематомах на месте
(в первичном сосудистом отделении).
 По данным Сарибекяна А.С. (2009 г.) в России частота
внутримозговых кровоизлияний составляет около 52 случаев на
100 000 населения в год. По мнению автора, около 1/3 из них
нуждаются в оперативном вмешательстве, но потребность в
оперативном вмешательстве удовлетворяется только на 5-7%. По
данным Дашьяна В.Г. (2009) в Российской Федерации
количество больных, оперируемых по поводу геморрагического
инсульта, чрезвычайно мало и не превышает 15% от
минимального числа, которых необходимо оперировать.
 При компрессии головного мозга внутримозговой гематомой
консервативное лечение, как правило, малоэффективно и
приводит к постепенной декомпенсации больного с угнетением
сознания до глубокой комы.
Материалы и методы.
С апреля 2013г. по апрель 2014 г. в Павловской ЦРБ выполнено 20
оперативных вмешательств по поводу гипертензивных внутримозговых
гематом.
Вид оперативного вмешательства.
Количество.
Костно-пластическая трепанация черепа (краниотомия),
удаление инсульт-гематомы через миниэнцефалотомию 1.02.0 см.
9
Миникраниоэктомия: резекционная трепанация черепа с
формированием трепанационного окна 3.0-4.0 см +
миниэнцефалотомия 1.0-2.0 см, удаление инсульт-гематомы с
последующей пластикой дефекта свода черепа
минипластиной из реперена.
7
Резекционная трепанация задней черепной ямки, удаление
инсульт-гематомы полушария мозжечка +/вентрикулодренирование.
2
Наружное вентрикулярное дренирование.
2
Материалы и методы.

При удалении полушарных гипертензивных внутримозговых гематом
выполнялась либо костно-пластическая трепанация черепа, либо резекционная
трепанация черепа с последующей пластикой дефекта. Такая тактика выбрана по
следующим соображениям:
1. Гипертонические внутримозговые гематомы, в отличие от травматических
внутримозговых гематом при тяжёлой черепно-мозговой травме, являются
локальным поражением головного мозга и не сопровождаются отёком головного
мозга после удаления компримирующего субстрата. Соответственно, показаний к
декомпрессии головного мозга нет.
2. В литературе не найдено указаний на то, что декомпрессивная трепанация
черепа улучшает исходы при оперативном лечении геморрагического инсульта.

В 2-х случаях при исходном угнетении сознания 10 баллов по ШКГ
после оперативного вмешательства на головном мозге выполнена нижняя
трахеостомия с целью профилактики аспирационной пневмонии,
облегчения проведения ИВЛ и санации трахеи и бронхов в
послеоперационном периоде.
Материалы и методы.
 Показания к хирургическому лечению:



путаменальное и субкортикальное кровоизлияния объемом более
30—40 мл, сопровождающееся выраженным неврологическим дефицитом;
кровоизлияние в мозжечок объемом более 15 мл, сопровождающееся
дислокацией IV желудочка и/или окклюзионной гидроцефалией;
кровоизлияние в таламус, сопровождающееся гемотампонадой желудочков
и/или окклюзионной гидроцефалией, при котором показан вентрикулярный
дренаж.
 Относительные противопоказания:


угнетение сознания до состояния комы (оценка по ШКГдо 8 баллов)
тяжелые соматические заболевания (почечно-печеночная, сердечнососудистая и легочная патология в стадии декомпенсации, коагулопатии,
сепсис).
Материалы и методы.
Клинические примеры.
Материалы и методы.
Клинические примеры.
Материалы и методы.
Клинические примеры.
Материалы и методы.
Клинические примеры.
Материалы и методы.
Клинические примеры.
Материалы и методы.
Клинические примеры.
Материалы и методы.
Клинические примеры.
Материалы и методы.
Клинические примеры.
Материалы и методы.
Клинические примеры.
Материалы и методы.
Клинические примеры.
Материалы и методы.
Удаление внутримозговой гематомы путём миникраниоэктомии, миниэнцефалотомии
позволяет при минимальной травматизации мозга одномоментно удалить значительную
часть геморрагического субстрата. Формирующийся при мини-доступе костный дефект
легко закрывается соответствующей пластиной.
Результаты и обсуждение.
 Из 20 оперированных летальный исход в
течение 28 суток в 6 (30%) случаях. 1 больная
умерла на 40-е сутки от инфаркта миокарда.
Летальные
исходы
наблюдались
преимущественно в группе пациентов с уровнем
сознания 10 баллов по ШКГ и ниже (сопор –
кома 1-2 ст.).
 Если исходить из ориентировочного расчёта (52
на 100000)/3 (Сарибекян А.С.)  52 пациентов.
За год прооперировано 20, что составляет 38%
от расчётного.
Положительные стороны хирургического лечения
ГВГ на уровне ПСО
1.
2.
3.
4.
При необходимом оснащении операционной
стационара, на базе которого организовано ПСО,
нейрохирургическое вмешательство при ГВГ
вполне может быть успешно выполнено, в том
числе и малоинвазивным методом.
Исключается межгоспитальная транспортировка.
В
организационном
аспекте
вопрос
об
оперативном вмешательстве на месте решается
проще и быстрее.
Даже при неблагоприятном исходе лечащие
врачи и родственники больного удовлетворены
хотя бы тем фактом, что внутримозговая гематома
была своевременно удалена.
Заключение.
 Предложенный
вариант
оказания
нейрохирургической
помощи
при
гипертензивных внутримозговых гематомах
на
уровне
первичного
сосудистого
отделения в дополнение к существующей
схеме
оказания
специализированной
медицинской помощи позволит увеличить
оперативную
активность
при
данной
патологии и улучшить результаты лечения.
 Требуется более детальная проработка в
организационно-методическом аспекте.
Спасибо за внимание.