Введение - Medsovet.info

УТВЕРЖДАЮ
______________________
Главный врач
ГБУЗ НО «Павловская ЦРБ»
Маслагин А.С.
Хирургическое лечение
геморрагического инсульта
в условиях первичного сосудистого отделения
центральной районной больницы.
Тихомиров С.Е., Колчанова Т.В.
ГБУЗ НО «Павловская центральная районная больница»
Нижегородская область, г.Павлово.
Тихомиров Сергей Евгеньевич, тел.: +7-951-919-11-13,
e-mail: sergey.tikhomirov.1980@gmail.com
Surgical treatment
hemorrhagic stroke
in primary vascular compartment
central regional hospital.
Tikhomirov S.E., Kolchanova T.V.
Pavlovsk central district hospital
Nizhny Novgorod region, Pavlovo.
Tikhomirov, Sergey, tel.: +7-951-919-11-13,
e-mail: sergey.tikhomirov.1980 @ gmail.com
1
Сведения об авторах:
С.Е. Тихомиров – к.м.н., врач-нейрохирург ГБУЗ НО «Городская клиническая
больница №13 Автозаводского района» (основное место работы), врачнейрохирург ГБУЗ НО «Павловская центральная районная больница»
(внешний совместитель.), тел.: +7-951-919-11-13
Т.В. Колчанова – заведующая неврологическим отделением, руководитель
первичного сосудистого отделения, тел.: +7-904-784-23-46
Ответственный за связь с редакцией:
Тихомиров Сергей Евгеньевич, тел.: +7-951-919-11-13,
e-mail: sergey.tikhomirov.1980@gmail.com
адрес: 603044, г.Нижний Новгород, ул.Генерала Клюева, д.6, кв.1.
2
Резюме. В 2013 г. в условиях первичного сосудистого отделения
Павловской центральной районной больницы выполнено 14 оперативных
вмешательства по поводу гипертензивных внутримозговых гематом. В 11
(78%) случаях в ближайшем послеоперационном периоде наблюдалась
положительная динамика в виде улучшения неврологического статуса и
частичного регресса очаговых симптомов, в 3-х (22%) случаях летальный
исход.
Выполнение
оперативных
вмешательств
при
гипертензивных
внутримозговых кровоизлияния в условиях первичного сосудистого отделения
позволяет приблизить специализированную помощь к больному, не подвергая
его рискованной транспортировке, увеличить оперативную активность и,
возможно, снизить смертность при данной патологии
Ключевые
слова:
геморрагический
инсульт,
гипертоническое
внутримозговое кровоизлияние.
Abstract. In 2013, in primary vascular compartment Pavlovsk central district
hospital performed 14 surgical interventions for hypertensive intracerebral
hematomas. In 11 (78 %) patients in the immediate postoperative period was a
positive trend of improved neurological status and partial regression of focal
symptoms in 3 (22%) cases, death. Execution of surgical interventions for
hypertensive intracerebral hemorrhage in primary vascular compartment allows you
to bring specialized care to the patient, without subjecting it to high-risk transport,
increase operational activity and may reduce mortality from this disease
Keywords: hemorrhagic stroke , hypertensive intracerebral hemorrhage.
3
Введение.
В рамках программы по созданию сосудистых центров, начиная с 2010г.
в Нижегородской области созданы первичные сосудистые отделения (ПСО) в
стационарах г.Нижнего Новгорода, г.Дзержинска и в центральных районных
больницах (ЦРБ) крупных населённых пунктов Нижегородской области с
соответствующим прикреплением смежных районов, а также региональные
сосудистые центры (РСЦ) на базе Областной клинической больницы и
Городской клинической больницы №13.
Сформированные центры оснащены необходимым оборудованием, в том
числе и компьютерными томографами. Широкое внедрение компьютерной
томографии существенной упростило и ускорило диагностику нарушений
мозгового
кровообращения,
а
также
повысило
выявляемость
нейрохирургической патологии головного мозга.
В нормативных документах, регламентирующих деятельность первичных
сосудистых
центров
изначально
предусматривался
перевод
больных,
нуждающихся в оперативном лечении, в региональный сосудистый центр.
Данная тактика совершенно оправдана при аневризматической патологии
головного мозга при относительно компенсированном состоянии больного
(степень тяжести по шкале Hunt-Hess I – III). В РСЦ им выполняется
ангиографическое исследование с последующим эндоваскулярным или
открытым оперативным вмешательством. Однако, в случае гипертензивных
внутримозговых гематом, подобная тактика не всегда оптимальная по
следующим причинам:
1.
Межгоспитальная
транспортировка
пациентов
с
инсульт-гематомой,
оказывающей компримирующее воздействие на головной мозг и приводящей к
4
развитию дислокационного синдрома, может существенно ухудшить состояние
больного. По разным причинам далеко не всегда имеется возможность оказать
необходимую помощь, поддерживать витальные функции на необходимом
уровне в процессе транспортировки. [1]
2. Перевод больных с инсульт-гематомой из первичного сосудистого отделения
в региональный центр часто откладывается по причинам организационного
характера: нет свободных мест в отделении реанимации принимающего
стационара, вечернее и ночное время суток, а также выходные и праздничные
дни. При этом временной фактор в некоторых случаях играет существенную
роль.
3.
Больным
гематомами
с
путаменальными
нередко
отказывают
и
в
таламическими
переводе
в
внутримозговыми
региональный
центр.
Обусловлено это и тяжестью состояния больных, требующей длительного
пребывания в реанимационном отделении, и высокой смертностью при данном
типе геморрагического инсульта.
В новом приказе Министерства здравоохранения Нижегородской
области №1475 от 08.07.2013 «Об организации медицинской помощи больным
с
острым
коронарным
синдромом
и
острым
нарушением
мозгового
кровообращения на территории Нижегородской области» предусматривается
возможность оказания специализированной помощи в условиях первичного
сосудистого центра.
5
Материалы и методы.
В 2013 г. в условиях ПСО Павловской ЦРБ выполнено 14 оперативных
вмешательства по поводу гипертензивных внутримозговых гематом. Характер
выполненных операций представлен в таблице №1.
Табл.1 Операции по поводу гипертензивных внутримозговых гематом.
Вид оперативного вмешательства.
Костно-пластическая трепанация черепа (краниотомия),
Количество.
9
удаление инсульт-гематомы.
Резекционная трепанация задней черепной ямки, удаление
2
инсульт-гематомы полушария мозжечка.
Резекционная трепанация черепа, удаление инсульт-гематомы
1
с последующей пластикой дефекта свода черепа пластиной
«Реперен»
Наружное вентрикулярное дренирование.
2
При определении показаний к операции за ориентир взяты положения
«Рекомендательного протокола по ведению больных с гипертензивными
внутримозговыми гематомами», изданного под редакцией коллектива авторов
НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского, НИИ нейрохирургии им.
акад.Н. Н. Бурденко РАМН, НИИ неврологии РАМН, Российского института,
нейрохирургии им. проф. А. Л. Поленова. [2,3]
Показания к хирургическому лечению:

путаменальное и субкортикальное кровоизлияния объемом более
30—40 мл, сопровождающееся выраженным неврологическим дефицитом;

кровоизлияние в мозжечок объемом более 15 мл,
6
сопровождающееся дислокацией IV желудочка и/или окклюзионной
гидроцефалией;

кровоизлияние в таламус, сопровождающееся гемотампонадой
желудочков и/или окклюзионной гидроцефалией, при котором показан
вентрикулярный дренаж.
Относительные противопоказания:

угнетение сознания до состояния комы (оценка по ШКГдо 8 баллов)

тяжелые соматические заболевания (почечно-печеночная, сердечнососудистая
и
легочная
патология
в
стадии
декомпенсации,
коагулопатии, сепсис).
При удалении полушарных гипертензивных внутримозговых гематом
выполнялась либо костно-пластическая трепанация черепа, либо резекционная
трепанация черепа с последующей пластикой дефекта свода черепа пластиной
«Реперен». Предпосылки к такой тактике следующие:
1.
Гипертонические
внутримозговые
гематомы,
в
отличие
от
травматических внутримозговых гематом при тяжёлой черепно-мозговой
травме,
являются
локальным
поражением
головного
мозга
и
не
сопровождаются отёком головного мозга после удаления компримирующего
субстрата. Соответственно, показаний к декомпрессии головного мозга нет.
2. В литературе не найдено указаний на то, что декомпрессивная
трепанация
черепа
улучшает
исходы
при
оперативном
лечении
геморрагического инсульта. [4-8]
7
Ниже приведены несколько успешных клинических примеров, когда
оперативное вмешательство, выполненное в первые сутки в условиях ЦРБ
позволило существенно улучшить состояния больных.
Больная К.,57 л. госпитализирована в ноябре 2013. На КТ головного мозга
выявлена инсульт-гематома в левой височной и теменной долях головного
мозга общим объёмом около 60 мл, вызывающая дислокацию срединных
структур вправо до 8 мм. При поступленни уровень сознания – сопор,
частичная сенсо-моторная афазия, правосторонняя гемиплегия. В день
поступления больной выполнена КПТ черепа в левой теменной области,
энцефалотомия, удаление инсульт-гематомы. В послеоперационном периоде
положительная динамика как в неврологическом статусе, так и по данным
контрольной КТ головного мозга. Рис.1
Больной Ч.,39 л. Заболел остро, госпитализирован в Павловскую ЦРБ.
При поступлении уровень сознания – глубокое оглушение. АД – 220/160, Ps-62.
Пациенту выполнена КТ головного мозга: выявлена инсульт-гематома в
правом полушарии мозжечка, вызывающая компрессию IV желудочка,
признаки
мозжечково-тенториального
вклинения.
В
день
поступления
пациенту в экстренном порядке выполнена операция – трепанация задней
черепной ямки справа (парамедианный доступ), удаление гематомы правого
полушария мозжечка. В послеоперационном периоде положительная динамика
в виде восстановления сознания до ясного. На контрольной КТ головного
мозга, также положительная динамика. Рис.2
Больная Л.,63 г. госпитализирована в Павловскую ЦРБ в конце декабря
2013 г. При поступлении уровень сознания – глубокое оглушение, глубокий
правосторонний гемипарез, частичная сенсо-моторная афазия. По данным КТ
8
головного мозга выявлена внутримозговая гематома в левой лобной и
височной долях головного мозга.
С учётом субкортикальной локализации гематомы было принято
решение
выполнить
небольшую
резекционную
трепанацию
черепа
с
формированием трепанационного окна диаметром около 3.5-4.0 см с
последующей пластикой дефекта черепа пластиной «Реперен».
Была
выполнена предоперационная разметка по схеме Кренляйна-Брюсовой, а также
измерено расстояние от средней линии по окружности головы до места
наиболее близкого расположения внутримозговой гематомы к коре головного
мозга. Рис.3
В соответствии с предоперационной разметкой по схеме КренляйнаБрюсовой выполнен линейный разрез мягких тканей 6.0 см и наложено
фрезевое отверстие чуть ниже проекции сильвиевой борозды головного мозга
над верхней височной извилиной. Далее выполнена резекция чешуи височной и
теменной костей с формированием трепанационного окна диаметром около 3.5
– 4.0 см. Твёрдая мозговая оболочка (ТМО) вскрыта крестообразно. Выполнена
энцефалопункция. На глубине 1.5 см осуществлён вход в полость гематомы.
Затем выполнена энцефалотомия 1.5 см и аспирация внутримозговой гематомы
с последующим гемостазом перекисью водорода. Рис. 4
ТМО ушита, укрыта гемостатической губкой и по центру подшита к
установленному небольшому импланту диаметром 4.0 см из пластины
«Реперен», закрывающим костный дефект. Височная мышца ушита над
имплантом. Таким образом, установленная пластина оказалась зажатой между
костью и височной мышцей. Рис. 5
9
В послеоперационном периоде положительная динамика, как в
неврологическом статусе, так и по данным контрольной КТ. Рис.6
Преимуществом оперативного вмешательства по данной методике
стала меньшая травматичность для больной и меньшая затратность по времени
выполнения операции (менее часа). Описанная предоперационная разметка по
понятным причинам имеет погрешность порядка 1.0-1.5 см, но с учётом объёма
гематомы данная погрешность не играет существенной роли.
10
Результаты и обсуждение.
В 11 (78%) случаях при оперативных вмешательствах по поводу
геморрагического
инсульта
в
ближайшем
послеоперационном
периоде
наблюдалась положительная динамика в виде улучшения неврологического
статуса и частичного регресса очаговых симптомов, в 3-х (22%) случаях
летальный исход.
В первом летальном случае, больная с гематомой правого полушария и
червя
мозжечка,
имела
серьёзную
соматическую
патологию
в
виде
артериальной гипертензии 3 ст. и ожирения 3 ст. Больной была выполнена
резекционная трепанация задней черепной ямки, удаление инсульт-гематомы и
вентрикулодренирование заднего рога правого бокового желудочка. Дренаж
удалён на 3-ти сутки после операции. Несмотря на некоторую положительную
динамику
в
неврологическом
статусе
в
послеоперационном
периоде,
имеющиеся соматические заболевания и развившийся инфаркт миокарда
предопределили летальный исход на 40-й день после операции.
Во втором случае, больная несколько лет страдала злокачественной
гипертонической болезнью, но какого-либо обследования и систематического
лечения не проходила. На момент взятия на операцию состояние больной было
крайне тяжёлым, уровень сознания – кома 2 ст., клиника дислокационного
синдрома. Прогноз для жизни изначально был неблагоприятен, но с учётом
молодого возраста больной, 26л.,
всё-таки было принято решение об
оперативном вмешательстве. Летальный исход наступил на следующий день.
По данным аутопсии морфологические признаки длительной гипертонической
болезни, рецидива внутримозговой гематомы не было.
11
В
третьем
случае,
пациент,
страдающий
длительное
время
гипертонической болезнью и сахарным диабетом 2-го вида, оперирован по
поводу инсульт-гематомы в левой таламической области с прорывом в левый
боковой желудочек. На момент операции уровень сознания – кома 2 ст.
Несмотря на наличие относительных противопоказаний (уровень сознания
менее 8 баллов по ШКГ), по настоятельной просьбе родственников была
выполнена операция: краниотомия в левой теменной области, энцефалотомия,
удаление инсульт-гематомы. Летальный исход на 5-е сутки после операции. На
аутопсии
выявлено
кровоизлияние
в
путаменальной
области
противоположного (правого) полушария. В зоне оперативного вмешательства
рецедива внутримозговой гематомы не было.
По
данным
Сарабикяна
А.С.
от
2009
г.
в
России
частота
внутримозговых кровоизлияний составляет около 52 случаев на 100 000
населения в год. По мнению автора, около 1/3 из них нуждаются в оперативном
вмешательстве, но потребность в оперативном вмешательстве удовлетворяется
только на 5-7%. По данным Дашьяна В.Г. в Российской Федерации количество
больных, оперируемых по поводу геморрагического инсульта, чрезвычайно
мало и не превышает 15% от минимального числа, которых необходимо
оперировать. [9,10]
С учётом того, что возможности региональных центров в плане
перевода больных и проведения операции в условиях центра ограничены, то
выполнение оперативных вмешательств при гипертензивных внутримозговых
кровоизлияния в условиях ПСО позволяет увеличить оперативную активность
и, возможно, снизить смертность при данной патологии.
12
Заключение.
Оперативное лечение гипертензивных внутримозговых гематом в
условиях
ПСО позволяет
приблизить
специализированную
помощь
к
больному, не подвергая его рискованной транспортировке. Нет необходимости
высвобождать реанимационную койку в региональном центре. В общем-то,
происходит некоторая оптимизация работы регионального центра: переводятся
больные, нуждающиеся в специализированном дообследовании и лечении в
условиях РСЦ (пациенты со спонтанным субарахноидальным кровоизлиянием,
с подозрением на аневризму или мальформацию сосудов головного мозга), а
больным, оперативное вмешательство которым может быть выполнено на
месте, специализированная помощь оказывается в условиях ПСО.
Выражение признательности. Выражаем признательность коллективу
отделения реанимации, кабинета компьютерной томографии, операционного и
неврологического отделений за понимание и слаженную работу.
13
ЛИТЕРАТУРА.
1. Ефременко,
С.В.
Ошибки
и
осложнения
при
межгоспитальной
транспортировке раненных и пострадавших с поражением головного мозга /
С.В. Ефременко // Нейрохирургия. – 2011. - №2. – С. 41-47
2. Скворцова В.И. Геморрагический инсульт / В.И. Скворцова, В.В. Крылов –
М., 2006. – 160 с.
3. Рекомендательный протокол по ведению больных с гипертензивными
внутримозговыми гематомами / В.В. Крылов [и др.] // Вопросы
нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко. – 2007. - №2. – С. 3-9.
4. Анализ различных методов удаления гипертензивных внутримозговых
гематом / М.К. Агзамов [и др.] // Российский нейрохирургический журнал
им. проф. А.Л. Поленова. – 2009. - №3. – С. 37 – 43.
5. Ткачев,
В.В.
Состояние
проблемы
микрохирургии
первичных
нетравматических внутримозговых кровоизлияний (обзор литературы) /
В.В. Ткачев, Г.Г. Музлаев // Российский нейрохирургический журнал им.
проф. А.Л. Поленова. – 2009. - №3. – С. 87 – 101.
6. Свистов, Д.В. Результаты хирургического лечения больных с первичными
внутримозговыми кровоизлияниями / Д.В. Свистов, В.А. Мануковский,
Д.А. Волк // Нейрохирургия. – 2010. - №2. - С. 26-33.
7. Опыт работы регионального сосудистого центра в Алтайском крае / Д.А.
Долженко [и др.] // Нейрохирургия. – 2012. - №1. – С. 53-61.
8. Результаты
лечения
геморрагического
инсульта
путаменальной
локализации по данным краевой клинической больницы г.Красноярска /
М.Г. Дралюк [и др.] // Нейрохирургия. – 2012. – С. 13-16.
14
9. Сарибекян, А.С. Хирургическое лечение геморрагического инсульта
методом пункционной аспирации и локального фибринолиза / А.С.
Сарибекян. – М.: ИЦ «Летопись»,2009. - 288с.
10. Дашьян, В.Г. Хирургическое лечение геморрагического инсульта :
автореф. дис. … докт. мед. наук : 14.00.28 / Дашьян Владимир Григорьевич.
– Москва, 2009. – 50 с.
15
Рис.1а
Рис.1б
Рис.1а КТ больной К.,57 л. при поступлении. Острая инсульт-гематома в левой
теменной и височной долях головного мозга.
Рис.1б КТ больной К.,57 л. через сутки после операции.
Рис.2а
Рис.2б
КТ головного мозга больного Ч.,39л. Рис.1а – имеется инсульт-гематома в
правом полушарии мозжечка, вызывающая сдавление IV желудочка. Рис.1б –
контрольная КТ головного мозга: состояние после резекционной трепанации
задней черепной ямки справа, удаления инсульт-гематомы.
16
Рис.3 КТ больной Л.,63 г. Внутримозговая инсульт-гематма в левой лобной и
височной долях головного мозга. Измерено расстояние от срединной линии по
окружности
головы
до
проекции
наиболее
близкого
расположения
внутримозговой гематомы к коре головного мозга. (3.0 см х 4 = 12 см)
Рис.4 Интраоперационная фотография больной Л.,63 г. ТМО вскрыта
крестообразно. Через энцефалотомический разрез 1.5 см выполнена аспирация
внутримозговой гематомы.
17
Рис.5 Интраоперационная фотография больной Л.,63 г. Выполнена пластика
дефекта свода черепа небольшим имплантом из пластины «Реперен».
Рис.6 Контрольная КТ головного мозга больной Л.,63 г. через сутки после
операции.
18