Презентация 04 марта 2016 года

Клиническая демонстрация на тему:
«Вариант проведения сочетанной анестезии при резекции
пищевода по Lewis"
Докладчик: клинический ординатор 2-го года Кузик А.Р.
Руководитель: к.м.н.Андреенко А.А.
РП занимает 6 место в структуре смертности
от злокачественных опухолей в мире. В России
РП
занимает
14
место
в
структуре
онкологических заболеваний, а в структуре
смертности от онкологических заболеваний 7-е
место среди мужчин и 13-е – среди женщин.
Стандартизованный
показатель
заболеваемости составляет 6,7 на 100 000
населения.
Выделяют 3 группы симптомов у больных с
опухолью пищевода:
-общие:
слабость,
утомляемость,
раздражительность,
снижение
работоспособности, ухудшение или потеря
аппетита, похудание, анемия, повышение
температуры тела.
-связанные с местным
опухоли: дисфагия
распространением
-обусловленные регионарным или отдалённым
метастазированием
Используются следующие доступы к пищеводу:
правосторонняя
торакотомия
(с
одномоментной
верхнесрединной
лапаротомией),
комбинированный
левосторонний торакоабдоминальный доступ и
цервикотомия.
Наиболее распространенным типом операций
при локализации поражения в нижнем и
среднем его отделах является резекция
пищевода по Льюису.
Данная операция состоит из двух основных этапов — абдоминального и торакального.
Первым этапом выполняют верхнюю срединную лапаротомию. После ревизии органов брюшной полости
производят тотальную мобилизацию желудка с сохранением его кровоснабжения за счёт правых
желудочной и желудочно-сальниковой артерий.
Второй этап - правосторонняя торакотомия. Мобилизация пищевода с резекцией пораженного участка.
Через пищеводное отверстие диафрагмы в плевральную полость выводят мобилизованный желудок,
накладывают пищеводно-желудочный анастомоз.
Особенности анестезиологического
обеспечения:
-Особенности пациентов;
-Инвазивный
мониторинг
гемодинамики;
-Положение на левом боку;
-Необходимость обезболить два оперативных
доступа - установка эпидурального катетера на
двух или одном уровне;
-Однолегочная вентиляция на втором этапе
операции
-Переинтубация пациентов по окончании
операции??
Пациент А., 48 лет.
Диагноз: Са средне-нижнегрудного отдела
пищевода. Состояние после химиолучевого
лечения рака глотки от 2014 г. Полный регресс.
Сопутствующая патология:
ХОБЛ вне
обострения. Хронический панкреатит вне
обострения. Варикозная болезнь вен нижних
конечностей.
Результаты лабораторных исследований:
Эритроциты–3,78*10*12/л;
Гемоглобин – 113 г/л;
Лейкоциты – 6,1*10*9/л;
Гематокрит – 34%;
Тромбоциты – 183*10*9/л;
Общий белок – 77 г/л;
Креатинин – 100 мкмоль/л;
Глюкоза – 5 ммоль/л;
АЧТВ – 35 сек;
МНО – 1,1;
ПТИ – 90%.
Предоперационный осмотр анестезиологом.
Состояние удовлетворительное. Активных жалоб не
предъявляет.
АД 130/70 мм.рт.ст. Ps 70 в мин.
Рост-180 см, вес – 60 кг.
Аллергологический анамнез не отягощен.
Риск по ASA III/3.
Риск ТЭО высокий.
Назначена премедикация:
Накануне вечером
22:00 клексан 0,4 п/к, феназепам 0,05 мг per os
В день операции:
Кетонал 100 мг в/м.
Эластическое бинтование нижних конечностей
План анестезии
• Пункция и катетеризация эпидурального пространства
на уровне Th7-Th8
• Инициация эпидурального блока: болюсное введение
наропина 0,5% - 8,0 мл, фентанила 0,1 мг. Через 15
минут сенсорный блок от пупка до уровня на 1 см выше
уровня сосков. Затем продленная инфузия наропина
0,2% - 50,0 мл+фентанила 0,2 мг+ адреналина 0,2 мг со
скоростью 8 мл/ч.
• Индукция анестезии: Пропофол 150 мг, Фентанил 0,2 мг,
Рокуроний 50 мг.
• Интубация левого главного бронха левосторонней
трубкой 37 F. Контроль правильности установки с
помощью бронхоскопа.
• Поддержание гипнотического компонента севораном с
концентрацией на выдохе 1,3-1,4 об% (2 МАК awake),
BIS 40-45.
• Системное введение фентанила на этап торакотомии.
• Оснащение – гибкий ФБС диаметром 3 мм
2 этап операции – торакотомия справа
Трахеальный канал
Бронхиальный канал
(левое легкое)
Длительность оперативного вмешательства – 6 часов.
Интраоперационно (перед окончанием) был выполнен ОАК:
Эритроциты – 3,5*10*12/л,
Гемоглобин – 106 г/л,
Гематокрит – 32%,
Тромбоциты – 185*10*9/л.
Кровопотеря – не более 350 мл
Суммарно: рокуроний – 110 мг, фентанил в/в – 0,4 мг.
Инфузия составила 2500 мл, из них 500 мл коллоидов
Трансфузия эритроцитарной массы – 330 мл, СЗП – 270 мл
Время однолегочной вентиляции – 3ч 20 мин.
После пробуждения сознание ясное, жалоб не предъявляет.
Экстубация после выполнения тетрады Гейла после
предварительной санации трахеобронхиального дерева.
В условиях реанимации в течение 4-х дней
пациент обезболивался эпидурально смесью
Брейвика со скоростью 6-8 мл/ч.
После перевода на профильное отделение в
течение 3-х дней получал наркотические
анальгетики (трамадол) 3 раза в сутки.
Результаты лабораторных исследований
(на следующие сутки после операции)
Эритроциты–3,63*10*12/л;
Гемоглобин – 109 г/л;
Лейкоциты – 8,6*10*9/л;
Гематокрит – 32%;
Тромбоциты – 167*10*9/л;
Общий белок – 50 г/л;
Креатинин – 95 мкмоль/л;
Глюкоза – 5 ммоль/л;
АЧТВ – 60 сек;
МНО – 1,17;
ПТИ – 70%