ГОРОДСКОЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ДИСПАНСЕР

ГОРОДСКОЙ
ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ
ДИСПАНСЕР
Хирургические отделения
•
•
•
•
•
•
•
•
Лор
ЧЛХ
Торакальное
Колопроктология
Урология
Гинекология
Маммология
Общая онкология – кожа, слизистые, печень,
ПЖЖ, ЖВП
• Эндоскопическое отделение
Оперблок
• 14 операционных, 2-4 очереди на каждом
операционном столе
• Централизованная вентиляция, системы отведения
отработанных газов, кондиционирование воздуха
Оснащение рабочего места
анестезиолога
• АИН фирмы Draeger экспертного
класса с мониторингом механики
дыхания, мультигазовым анализом,
капнометрией
• Испарители для изофлюрана и
севорана, централизованная подача
кислорода, воздуха и N20
• Шприцевые дозаторы
• Мониторы PHILIPS с портативным
носимым блоком
• Мониторинг BIS, TOF, инвазивное
АД
• Обогрев пациентов
• Подогрев инфузионых сред
Оснащение лекарственными
препаратами
• Все неингаляционные
анестетики
• Миорелаксанты и антидоты –
дитилин, эсмерон
(прозерин, сугаммадекс)
• Ингаляционные анестетики закись азота, севоран,
изофлюран
• Местные анестетики –
маркаин, ропивакаин,
лидокаин
• Инфузионные среды –
препараты ГЭК, желатины,
сбалансированные растворы
кристаллоидов
Городской онкологический диспансер
Военно-Медицинская Академия
Кафедра анестезиологии и реаниматологии
Анестезия у пациентки с исходной
анемией тяжелой степени при операции
резекции почки
Клинический ординатор
Иванов А.И.
Цель – представить тактику
проведения анестезии и
трансфузионной терапии у
пациентки с исходной
тяжелой хронической
анемией
• Пациентка Л. 66 лет поступила в
городской онкологический центр 18
октября 2012 г. На онкоурологическое
отделение с диагнозом: Рак левой и
правой почки. Токсикоанемический
синдром. Хроническая анемия тяжелой
степени.
• Сопутствующие заболевания: ИБС,
Атеросклеротический кардиосклероз,
Гипертоническая болезнь II ст, АГ II ст.,
риск ССО IV. ХСН I фк. ЦВБ. СД 2 типа.
Эутиреоз. Хр.Холецистопанкреатит, хр.
гастродуоденит вне обострения, хр.
Пиелонефрит вне обострения.
ЖАЛОБЫ:
• На слабость, тошноту, рвоту
• Потерю массы тела до 20 кг за
последний год
• Потери сознания при изменении
положения тела и физической нагрузке
Предоперационный эпикриз
• Планируется оперативное лечение – 1
этап - резекция левой почки. 2 этап
(через 3 мес.) – экстирпация правой
почки
Объективный статус
• Кожный покров бледный, сухой, тургор
снижен
• Масса тела снижена (ИМТ=19,5)
Из осмотра терапевтом:
• ИБС,АКС, ГБ II ст,II ст., риск ССО IV,
ХСН I ф.к., ЦВБ, Сахарный диабет II
типа (компенсирован диетой и приемом
диабетона), хронический
гастродуоденит, аутоиммунный
тиреоидит, эутиреоз, хронический
холецистопанкреатит, хронический
пиелонефрит вне обострения, дефицит
массы тела, токсико-анемический
синдром
• Рекомендована коррекция анемии в
ходе подготовки к оперативному
вмешательству
УЗИ
• Новообразование левой почки
• Новообразование правой почки
КТ
Обнаружены новообразования в верхних
полюсах обеих почек
Лимфаденопатии и асцита не выявлено
Из осмотра анестезиологом:
• Рост 160 см, масса тела 50 кг. Общее
состояние средней степени. Малампати-тест
I, проба Штанге 40 сек, проба Генча 30 сек.
Легкие без патологии. Сердце: по ЭКГ
синусовый ритм с ЧСС 89 уд/мин, НБПНПГ.
• Риск ТЭО высокий (III B).
• Риск по ASA III/3
• Планируется сочетанная анестезия
эпидуральная + комбинированная общая с
итубацией трахеи и ИВЛ
Из лабораторных данных:
лейкоциты
9,34 * 109/л
эритроциты
3,49*1012/л
гемоглобин
74 г/л
тромбоциты
588*109/л
Коагулограмма
Протромбиновый
инд.
72,6 %
Тромбин. Время 13,3
(сек)
МНО
1,21
Биохимический А К
Глюкоза
АЛТ
АСТ
Общ билирубин
Креатинин
Общ белок
К
Na
4,49
10,0
19,0
6,6
68
71
4,9
135
ммоль/л
U/l
U/l
umol/l
umol/l
г/л
ммоль/л
ммоль/л
Анализ мочи – вариант
нормы
Плотность 1020
• Таким образом данных за почечную
недостаточность и активное
кровотечение из опухоли не было.
• Анемия носила токсический характер
Подготовка к анестезии:
• вечером накануне операции
Феназепам 0,5 мг
• утром за 30 мин до операции
Трамадол 100 мг
внутримышечно, Атропин 0,5 мг
внутримышечно
• компрессионный трикотаж
Перед началом анестезии:
• Катетеризированы 2 вены –
периферическая и яремная
• Катетеризация эпидурального пр-ва
на уровне L1-L2. тест-доза 2%
лидокаин- 4 мл – отрицат.
• Индукция эпидурального блокадробно болюсно за 20 мин. до
операции – 1% наропина 10 мл
• Преинфузия: Гемохес - 500 мл + 500
мл физиологический р-р
Индукция:
• Тиопентал Na 300 мг, эсмерон 50 мг,
фентанил 0,2 мг
• Перед разрезом- болюсно 0,2 мг
фентанила
Поддержание анестезии:
Подержание аналгезии - болюсно 1%
наропин 4 мл (через час после начала
операции)
Гипнотический компонент - Севофлуран –
Ет 1,0 – 1,3 об %.
Миоплегия – 20 мг эсмерона
Тактика трансфузионой
терапии
• До разреза перелито 2 дозы
эритроцитарной взвеси
• Во время анестезии (после
разреза) перелито 2 дозы
СЗП и 1 доза
эритроцитарной взвеси
Течение анестезии
• Гемодинамика оставалась
стабильной на фоне
инфузии мезатона
• 0,1 мкг/кг/мин –
0,5 мкг/кг/мин
Непереносимость препаратов:
Дата: 24.10.2012
Отд.: онкоурологическое
Риск по состоянию: I
II III IV V
по объему операции:
1
2 3
4
ФИО:
Неотложная
Плановая
Венепункция, кат ет еризация сосуда (указать какого)
яремная вена слева периферическая вена слева
_______66_____(лет)_____50______(кг)_____160______(см)
Диагноз: Рак правой и левой почки.
______________________________________________________________
________________________________________________________________
Операция: Резекция левой почки
ВРЕМЯ
Ср. анестезии
10
30
10
эсмерон
мет ронид азол
10
50
50
эпид ур: наропин 1%
15
20
30
35
Трубка, (№)_7,5_____________________________
Аппарат: Drager Primus_______ _______________________________________
_______________________________________________________________
40
45
50
11
300
Фент анил
0,2
О2, л/мин
10
10
15 20
25
30
ИТОГО:
13
70 (мг)
10 0(мл)
20
10
т иопент ал
10 20 30 40 50
12
4
180(мг)
4
300 (мг)
0,4(мг)
0,2
~
1
~
~
~
~
~
1
~
~
~
1
~ ~ ~
~ 100 ~ ~
~
~ ~ 100 ~
~ 1,4 ~ 1,4 ~ 1,4 ~ ~ ~
14 10 ~ ~ 10
~ 10 ~
400
~ ~ ~ 450 ~ ~ 400 ~
4,5 ~ ~ 4,6 ~
~ ~ 4,8 ~
100
~ ~ ~ 100 ~ ~ 98 ~
~
~
~
~
~
~
~ ~ ~ ~ ~
~ 1,4 ~ ~ ~
~ ~ ~ ~ ~
~ ~ ~ ~ ~
~ ~ ~ ~ ~
~ ~ ~ ~ ~
1
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
1
10
~
10 ~
10 ~
~ ~
1,4 1,3
~ ~
~ ~
~ ~
~ ~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
N2O л/мин
100
Севоран
1,4
f
SaO2
эр.взвесь
физ р-р
гемохес
СЗП
Р-Р Рингера
мезатон
Интубация
Экстубация
98
200
190
180
170
160
150
140
130
120
110
100
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
##
4
0,1
~
0
~
0,4
~
~
~
~
~
~
0
удаление препарата
FetCO 2
эпидуральгй катетер
Vt, мл
1,2 ~
1
~ 0,3
~
~
~
~
0
4
~
0
~
~
~
~
~
~
ПЕРЕВОД В ОРИТ
FiO2, %
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
~
1100 мл
1000 мл
500 мл
500 мл
500 мл
90
4
Начало
80
операции
70
Конец
60
операции
50
40
АД
30
20
Пульс
Введено внутривенно
Кровопотеря
Диурез
10
0
3600 мл
800 мл
900 мл
• Кровопотеря составила около 800 мл
• За время анестезии получено 900 мл
светлой мочи
• Перелито 3600 мл: 1600 мл –
транфузионные среды, 2000 мл –
кристаллоиды и коллоиды
ОАК интраоперационно до
удаления препарата
лейкоциты
8,21 * 109/л
эритроциты
3,50*1012/л
гемоглобин
84г/л
тромбоциты
344*109/л
• По окончании оперативного
вмешательства пациентка
переведена в ОРИТ, где через 30
мин была экстубирована.
• В ОРИТ прововодилась
продленная эпидуральная
анальгезия, инфузионная терапия,
профилактика ТЭО
• За 1е сутки получено 2300 мл мочи.
ОАК 1-е сутки ОРИТ (вечер
после операции)
лейкоциты
11,3 * 109/л
эритроциты
4,11*1012/л
гемоглобин
107 г/л
тромбоциты
299*109/л
Перелита 1 доза эритроцитарной
взвеси
ОАК 2-е сутки ОРИТ
лейкоциты
9,39 * 109/л
эритроциты
4,34*1012/л
гемоглобин
113 г/л
тромбоциты
300*109/л
• На 3-е сутки переведена в
профильное отделение
ОАК 5-е сутки
лейкоциты
8,72 * 109/л
эритроциты
5,01*1012/л
гемоглобин
123 г/л
тромбоциты
388*109/л
ОАК 7-е сутки
лейкоциты
7,54 * 109/л
эритроциты
4,56*1012/л
гемоглобин
111 г/л
тромбоциты
352*109/л
СПАСИБО
ЗА ВНИМАНИЕ