Патогенетические аспекты лечения острого коронарного

СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ПРОФИЛАКТИКИ
ТРОМБОТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С
ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ БЕЗ ПОДЪЕМА
СЕГМЕНТА ST
Попонина Т. М., Капилевич Н.А., Попонина Ю.С.
кафедра кардиологии ФПК и ППС
ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет
Минздравсоцразвития России,
У НИИ кардиологии СО РАМН, Томск, Россия
ПРОГНОЗ ПРИ ОКС
55%
сердечно-сосудистые заболевания
другие причины
55% в структуре причин
смерти составляют сердечнососудистые заболевания.
Острый коронарный синдром
представляет собой важную
проблему для
здравоохранения.
Н.А. Грацианский, 2010
33% больных с ОИМ умирает на
догоспитальном этапе
12% больных с ОИМ умирает в
стационаре
40% больных умирает в течение
первого года после перенесенного
инфаркта миокарда
Увеличилась частота ОКС без
подъема сегмента SТ в сравнении
с ОКС с подъемом сегмента SТ
ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management
of Patients With Unstable Angina/Non–STElevation Myocardial Infarction.
J Am Coll Cardiol 2007; 50(7): e1–15.
Патофизиология:
от стабильной стенокардии
к инфаркту миокарда с Q-зубцом
Стаб.
стенок
ОИМ
без Q
НС
ОИМ с Q
Острые Коронарные Синдромы
Тромб при ангиографии
0 - 1%
75%
>90%
Острая окклюзия сосуда 0 - 1%
10 - 25%
>90%
Активные тромбоциты
0 - 5%
70 - 80%
80 - 90%
Повышены FPA/TAT
0 - 5%
60 - 80%
80 - 90%
Смертность
1 - 2%
3 - 8%
6 - 15%
Braunwald E. et al, Circulation. 1994 Jul;90(1):613-22.
Рекомендации по применению
антитромбоцитарных средств при ОКС
 У всех больных немедленно при
первом контакте с медиками
применить нагрузочную дозу
клопидогрела 300 мг, затем по 75 мг/сут
е/д в течение 12 мес (I A)
 У больных, у которых обсуждается
применение ЧКВ, необходимо применить
нагрузочную дозу клопидогрела 600 мг,
затем по 75 мг/сут е/д в течение 12 мес
(II A)
Bassand J-P, Hamm CW, Ardissino D et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary
syndromes. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes
of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2007; 28: 1598 – 1660.
Лечебные мероприятия при ОКСБП ST
%
100
95
93
92
90
80
73
70
89
89
аспирин
клопидогрел
68
ЧКВ
60
Terkelsen CJ, Lassen JF, Norgaard BL, et
al., 2005
50
38
40
30
27
28
28
20
10
11
66
0
Кард. отд
00
Тер.отд
10,6
32
Росс.р-р I Росс.р-р II
РЕКОРД GRACE
3 Евр.р-р
Попонина Т.М., Нолль Е.С., 2010
%
Частота неблагоприятных коронарных событий
у больных ОКС без подъема сегмента ST
на госпитальном этапе
20
18
16,5
16
14
12
9,4 10
10
9,7
10,4
8
8
6
4
4,8
4,2
3,8
4
2,7
2
1,7
2,8
0,5
0
кард.отд.
терап.отд.
смерть,%
Росс.регистр I
Росс.регистр II
РЕКОРД
GRACE
инфаркт миокарда с Q,%
3й
европ.регистр
Соблюдение режима приема
антитромбоцитарных препаратов
 Только
2,8-3,7% больных после ИМ
получают антитромбоцитарные препараты
 Максимальное количество нуждающихся
больных в приеме антитромбоцитарных
препаратов после ИМ в РФ - 2,3 млн.
человек
 97% остается без профилактической
антитромбоцитарной терапии
Данные Госкомстата РФ, 2009
Седьмой доклад Объединенного
национального комитета США : новые
клинические рекомендации
«Для снижения стоимости
длительной … терапии следует
помнить о возможности
использования менее дорогих
непатентованных («generic»)
препаратов».
Chobanian A.V., et al. JAMA 2003;289:2560—2572.
Дизайн исследования
Рандомизация
ОКСБПSТ
НФГ в/в
кардиомагнил +плавикс,
n=100
Благоприятные исходы
Инфаркт
миокарда
кардиомагнил +ЗИЛТ,
n=60
Неблагоприятные исходы
Рецидив
Операция
стенокардии реваскуляризации
В течение 150 дней
Смерть
Характеристика групп
Характеристики
1 гр.
НФГ+
Кардиомагнил +
Плавикс
n=100
2 гр.
НФГ+
Кардиомагнил +
Зилт
n=60
Средний возраст,
(лет)
Mm
59,64  1,71
60,5±2,4
Мужчины:женщины, %
65 : 35
70 : 30
Критерии включения, (%):
НС, %
48
45
ИМ без зубца Q, %
52
55
Характеристика групп
Характеристики
1 гр.
НФГ+
Кардиомагнил +
Плавикс
n=100
2 гр.
НФГ+
Кардиомагнил +
Зилт
n=60
Изменения на ЭКГ, (%):
Инверсия зубца Т
38
38
Снижение сегмента ST
19
20
Снижение сегмента ST + инверсия
зубца Т
43
42
Характеристика групп
Характеристики
1 гр.
НФГ+
Кардиомагнил +
Плавикс
n=100
2 гр.
НФГ+
Кардиомагнил +
Зилт
n=60
Факторы риска, (%):
Курение, %
53
51
АГ, %
86
84
СД, %
16
14
Отягощённая наследственность, %
61
65
Гиперхолестеринемия, %
74
70
Характеристика групп
Характеристики
1 гр.
НФГ+
Кардиомагнил +
Плавикс
n=100
2 гр.
НФГ+
Кардиомагнил +
Зилт
n=60
Предшествующие, (%):
Инфаркт миокарда, %
37
35
Сердечная недостаточность,
%
29
30
Баллы по TIMI 11 B
(5-7 баллов)
70
67
Частота неблагоприятных событий
смерть
30
смерть
30
реваскуляризация
%
РС
25
25
ИМ
20
0
2
10
РС
0
4
ИМ
20
I гр - АСК+плавикс
II гр - АСК+Зилт
15
реваскуляризация
%
0
5
0
5
15
17
10
10
I гр - АСК+плавикс
II гр - АСК+Зилт
10
5
5
5
5
4
I
5
4
0
0
II
I
за 8 суток
II
за 15 суток
смерть
50
Реваск
%
смерть
30
%
0
реваскуляризация
6
РС
0
5
25
20
20
2
0
8,3
10
22,9
20
6,25
8,3
I
II
30
ИМ
I гр - АСК+плавикс
II гр - АСК+Зилт
15
РС
40
20
15
10
10
5
4
5
0
I
за 30 суток
II
0
за 150 суток
ИМ
I гр - АСК+плавикс
II гр - АСК+Зилт
Оценка безопасности
большие
кровотечения
25
%
малые
кровотечения
20
I гр. - НФГ +
кардиомагнил+плавикс
II гр. - НФГ +
кардиомагнил+зилт
15
10
5
0
I
II
Значения степени агрегации тромбоцитов по
кривой светопропускания (%)
индуктор адреналин 2,5 мг/мл
индуктор АДФ 2,5 мг/мл
66,6
70
80
71,5
60
50
40
30
*
20,9
*
29,2
20
60
40
*23
*
23,2
20
10
0
0
до назначения лечения
зилт+кардиомагнил
кардиомагнил+клопидогрел
до назначения лечения
зилт+кардиомагнил
кардиомагнил+клопидогрел
Мониторинг функции тромбоцитов при клиническом применении антиагрегантов выполнялся на лазерном
анализаторе агрегации тромбоцитов 230-LA (НПФ «Биола»)
Агрегатограммы больного Ш.Т.П. – до назначения
дезагрегантной терапии
индуктор – АДФ 2,5 мг/мл
индуктор – адреналин 2,5 мг/мл
7.0
6.0
80
5.0
4.0
3.0
60
40
60
4.0
3.0
40
2.0
20
1.0
Степень светопропускания 94,8%
80
5.0
2.0
0
6.0
0
20
1.0
0
0
Степень светопропускания 96,7%
Наблюдается выраженная двухволновая необратимая адреналининдуцированная агрегация тромбоцитов с повышенной степенью
светопропускания. АДФ-индуцированная агрегация по кривой
светопропускания также выше нормы.
Агрегатограммы больного Ш.Т.П., принимавшего
Зилт 75 мг/сутки + кардиомагнил 75 мг/сутки
индуктор – адреналин 2,5 мг/мл
индуктор – АДФ 2,5 мг/мл
7.0
35
3.0
6.0
30
2.5
5.0
25
2.0
4.0
20
1.5
3.0
15
2.0
10
1.0
5
0
0
Степень светопропускания 39 %
20
15
10
1.0
5
0.5
0
0
Степень светопропускания 22,2 %
На фоне комбинированной антиагрегантной терапии наблюдается
эффективное снижение степени светопропускания на оба
индуктора, при этом характерно отсутствие второй волны
агрегации (индукция АДФ), наблюдается дезагрегация
тромбоцитов, подавлена реакция выброса.
Выводы:
 Не
выявлено статистически значимых различий
как по терапевтической эффективности
(влиянию на твердые конечные точки), так и по
действию на функцию тромбоцитов между
клопидогрелом оригинальным и первым его
дженериком – ЗИЛТОМ.
 Высокая эффективность и безопасность, а
также доступная стоимость ЗИЛТА,
несомненно, обеспечат лучшую
приверженность к лечению большего числа
пациентов.
Clinical Equivalence of Generic and
Brand-Name Drugs Used in
Cardiovascular Disease
A Systematic Review and Meta-analysis
Aaron S. Kesselheim; Alexander S. Misono;
Joy L. Lee; et al.
Не найдено статистически значимых
различий между клопидогрелом
оригинальным и дженериком!
JAMA. 2008;300(21):2514-2526
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
 ЗИЛТ
– это оправданный выбор для
пациентов с ОКС, перенесших инфаркт
миокарда, инсульт, а также для пациентов с
атеросклерозом периферических артерий
 Важным свойством ЗИЛТА является
уменьшение случаев ССО у пациентов,
перенесших ЧКВ и КШ
 Высокая безопасность ЗИЛТА
 Доступная стоимость ЗИЛТА обеспечивает
лучшую приверженность к лечению у
большого количества пациентов