Лекция 14. Сепсис. Эндотоксикоз в хирургии. Детоксикация орг

СЕПСИС
(общая гнойная инфекция)
Кафедра общей хирургии
проф.В.А.Шидловський
Актуальность сепсиса как
заболевания
В США
- Ежегодно около 750 000 случаев
- Из них около 200 тысяч умирает (летальность 26,6%)
- Лечение одного больного сепсисом составляет около 70-90 000
$.Госпитализация 3 недели. Реабилитационное лечение 100 –
120 000$
Европа
- Ежегодно около 500 000 больныхили 1:1000
госпитализированныхили> 21% госпитализированных в
отделы интенсивной терапии
- Ежегодно умирает около 140 000 больных от сепсиса(28,0 %)
Германия
-ежегодно от сепсиса умирает около 75 тысяч больных
ИТАК
заболеваемость не снижается. Это хроническая эндемия
Причина смерти - полиорганная недостаточность
Актуальность сепсиса как
заболевания
Определяется следующими моментами
Повсеместным распространением
► Неуправляемой заболеваемостью
► Реальной возможностью заболеть (никто не
гарантирован от вероятности заболеть сепсис)
► Чрезвычайной тяжестью и опасностью болезни
► Большой вероятностью смерти при этом
заболевании
Официальная летальность при сепсисе составляет в
пределах 30%, а реальная - в пределах 50%
►
Определение (терминология)
► Sepsis
- гниение, гнилокривья. СЕПСИС "гниение заживо" от греческого "​​SEPO" вызываю гниения
► Schottmuller
G. (1914) - О сепсис можно
говорить тогда, когда в организме есть очаг
инфекции, из которого постоянно и
периодически в кровь поступают бактерии,
вследствие чего и возникают субъективные и
объективные симптомы заболевания.
Определение (терминология)
В.Г.Бочоришвили (1978)
"Сепсис - такая клиническая форма любого инфекционного
заболевания при котором либо с тяжелым преморбидным
состоянием (диабет, травма и т.д.), или из-за высокой
вирулентности, большое количество микробов ...
резистентность организма настолько сорвана, что
микробные очаги воспаления с мест их уничтожения
превращаются в места размножения и повторных
распространений. В связи с этим процесс теряет
цикличность и без искусственного подавления возбудителя,
или искусственного повышения иммунитета ... приводит
человека к смерти.
Или, если сказать кратко СЕПСИС
генерализованное
инфекционное заболевание, не имеет склонности к самоликвидации
(само выздоровления). "
Летальность при сепсисе
Определение (терминология SIRS)
(Чикаго, 1991 год, конференция специалистов медицины
критических состояний и торакальных врачей)
Сепсис нельзя считать результатом прямого действия микроорганизмов на
макроорганизм, а является следствием существенных нарушений в иммунной
системе, которые в своем развитии проходят путь от гиперактивации (фаза
гиперзапалення) к имунопараличу (фаза имунопараличу).
Сепсис – синдром системного ответа на
воспаление (SIRS) - это тяжелая реакция
организма на воспаление, обусловленное
инфекцией, тяжелой травмой, ожогами, острым
деструктивным панкреатитом и другими
повреждающими ткани факторами.
Определение (терминология)
► Непосредственной
причиной SIRS (ССВО)
авторы считают гиперпродукции
провоспалительных цитокинов (ФНО, ИЛ - 1,
ИЛ - 6 и других медиаторов воспаления что
позволило авторам определять и
характеризовать сепсис как:
"Медиаторный каскад",
"Цитокиновой бури",
"Цитокиновый пожар"
Определение понятия
Сепсис - генерализированная бактериальная и / или
грибковая инфекция поле этиологического типа,
развивается ациклические вследствие угнетающего
влияния возбудителя или возбудителей на иммунитет
заболевших с образованием полной или частичной
иммунной толерантности к возбудителю или возбудителей.
Сепсис можно представить как процесс с начальным
инфекционным очагом, который, в связи с неадекватными
защитными силами организма, видимо, в первую очередь,
неспецифической резистентностью, проявляется
генерализированной диссеминацией инфекционного
начала, что в дальнейшем приводит к развитию ПОН (Ин-т
Джанелидзе )
Определение понятия
Современная трактовка
Сепсис - инфекционная болезнь, обусловленная
различными возбудителями, развивается у
лиц с резко сниженными защитными силами
организма и характеризующийся наличием
первичного очага, тяжелым
прогрессирующим течением и отсутствием
тенденции к спонтанному выздоровлению.
Структура сепсиса
микроорганизм
Первичный
очаг мастит
макроорганизм
Эпидемиология сепсиса
► Сепсис
НЕ контагиозная болезнь. От больного
сепсисом можно получить возбудителя
сепсиса, а не сепсис в качестве болезни;
► Сепсис может быть как экзогенная так и
эндогенная инфекция. Итак, исходя из этого
Сепсис - это хроническая пандемия, которая
длится в течение тысячеле, без заметных
ориентиров к исчезновению или завершения.
Ворота инфекции при сепсисе
► Чрескожный
► Акушерско-гинекологический
► Оральный
(одонтогенный, тонзилярний)
► Отогенный
► Вследствие хирургических вмешательств
и манипуляций
► криптогенный
Наиболее частые чрескожный, акушерско гинекологический и криптогенном
Условия развития сепсиса
Наличие первичного очага, постоянно или
периодически связано с кровеноснім или
лимфатической сосудом
► Постоянное или периодическое (многократное)
проникновение возбудителя из первичного очага в
кровь
► Гематогенная диссеминация инфекции и
формирование вторичных септических очагов из
которых возбудитель периодически поступает в
кровь
► Ациклический течение, обусловленное
неспособностью организма к локализации инфекции
в очагах воспаления и эффективных иммунных
реакций
►
Острый гнойный лактационный
мастит
Развитию сепсиса способствуют:
► Гематологические,
обмена веществ
онко-заболевания, болезни
► ВИЧ
инфекция, туберкулез, врожденные
дефекты иммунной системы
► Длительное
применение цитостатиков,
химиопрепаратов, иммунодепрессантов, ГКС
► Лучевая
терапия
Патогенез сепсиса
► Первичное
инфекционный очаг (септический
очаг) – очаг не только репродукции возбудителя или
возбудителей, а и источник их диссеминации с
образованием новых, дополнительных септических
очагов.
► Септицемия – начальный период сепсиса. Это
периодическое попадание возбудителя в кровь из
первичного очага. Продолжительность 7 - 10 дней.
► Септикопиємия – появление вторичных гнойных
метастатических очагов с полиорганной локализацией
и развитием инфекционно-токсического шока, или
полиорганной недостаточности
Пупочный сепсис
Септикопиемия
Классификация сепсиса
По характеру микрофлоры:
Грамм положительный:
стафилококки (anreus, epidermidis)
► стрептококки (pyogenes, pneomonic)
►
►
анаэробы (бактероиды, пептококки)
Грамм отрицательный:
►
►
►
►
►
Кишечная палочка
Протей
Энтеробактерии
Клебсиелла
Грибковый
Классификация сепсиса
(по причине развития)
► Акушерско
– гинекологический
► Урогенитальный
► Хирургический
► Посттравматический
► Не хирургический
Классификация сепсиса
(по форме клинического течения)
► Молниеносный. Протекает с развитием
септического шока и приводит к смерти в течение
1 - 2 суток
► Острый
сепсис. Длится до 4 недель
► Подострый.
Продолжается 3 - 4 месяца
► Рецидивирующий
- протекает с обострениями и
ремиссиями, длится до 6 месяцев
► Хрониосепсис.
больше
Может длиться до года и даже
Классификация сепсиса
(по тяжести клинического течения)
► Легкий
(два признака сепсиса)
► Средней
► Тяжелый
► Сепсис
тяжести (три признака сепсиса)
(четыре признаки сепсиса)
- тяжелый сепсис - ПОН
Клинические признаки
сепсиса
1.
Температура тела> 38 или <36 градусов по
Цельсию
2.
Частота сердечных сокращений> 90 в 1 мин
3.
Число дыхательных движений> 20 в 1 мин,
или Pa CO2 <32 мм.рт.ст.
4.
Лейкоциты> 12000/мл, или <4000/мл и
более 10% незрелых нейтрофилов.
Клиническая картина
Состоит из симптомов:
-
Общей интоксикации
-
Основного заболевания, первично
очагом
-
Метастатических поражений других
органов
Общий вид больного сепсисом
Клиническая симптоматика
Начало острое, или с предсепсиса (субфебрильная
температура с кратковременными подъемами
температуры)
► Выраженная интоксикация, тяжелое общее состояние,
геморрагическая сыпь
► Лихорадка интермиттирующая с лихорадкой (прорыв
возбудителя в кровь)
► Изменения периферической крови: анемия, лейкоцитоз,
тромбоцитопения
► Тахикардия, одышка вызвана не состоянием легочной
ткани
► Первичный очаг инфекции, вторичные метастатические
очаги
►
Клиническая симптоматика
► Снижение
артериального давления
► Расширение границ сердца
► Метастатические абсцессы легких, почек, печени,
костного мозга, головного мозга и его оболочек
► Геморрагический синдром с септическими
метастатическими очагами, экзантема
► Гепато-и спленомегалия
► Острый гастроэнтерит
► Полиорганная недостаточность
Кожные проявления сепсиса
Маркеры сепсиса
1.
Цитокины (растут). - TNF, IL-6, 8, 10
2.
С - реактивный белок (растет).
3.
Высокая температура (у лиц старшего
возраста - гипотермия).
4.
Бактериемия (забор крови 3 раза в
день, на высоте температуры)
5.
Низкое артериальное давление
Маркеры сепсиса
6. Олигурия.
7. Расстройства сознания.
8. Гиперлейкоцитоз (лейкопения).
9. Анемия.
10. Тромбоцитопения.
Маркеры сепсиса
11. Ацидоз.
12. Низкий АО, тахикардия.
13. ДВС (СВСЗ крови) синдром.
14. Гипопротеино, - альбуминемия.
15. Гипертрансаминаземия.
16. Энцефалопатия.
17. Состояние раны и раневого процесса.
Лабораторные данные
►
Анемия, ускоренная СОЭ
►
Нейтрофильный лейкоцитоз, токсическая зернистость
нейтрофилов
►
Рост уровней билирубина, остаточного азота,
креатинина, показателей трансаминаз, холестерина
►
Гипопротеинемия (альбумины), факторов свертывания
крови
►
В моче патологические изменения
Клинические особенности в
зависимости от возбудителя
Стафилококковый сепсис:
- частые молниеносные формы, протекающие
исключительно тяжело, без септикопиемии, смерть в
90% в течение 1 - 2 дней
-острые формы: преобладают кожные и оральные ворота
инфекции, гектическая температура гнойничковая
сыпь
- Частые метастатические гнойные очаги в почках, костях,
эндокарде
- Рецидивирующее течение с обострениями
- Большая вероятность хронического течения (годами)
Клинические особенности в
зависимости от возбудителя
Синегнойный сепсис
- Превалирует клиника выраженной общей
интоксикации
- Без метастатических поражений
- Жидкий навоз в значительном количестве с
резким гнилостным запахом
- Повязка сине-зеленого цвета
Клинические особенности в
зависимости от возбудителя
Анаэробный сепсис
- Острое начало, тяжелое течение
- Высокая температура, гектическая температурная
кривая
- Частое развитие септического шока
- Септикопиемия с поражением мозга, печени, легких
Стадии синдрома системного ответа
на воспаление
Стадия А - это физиологическая реакция организма
на воспаление, операционную травму.
Тахикардия
Гипертермия
Стадия В ​- чрезмерная стрессовая
ответуменьшение артериовенозной разницы по
кислороду
увеличение концентрации лактата
снижается насыщение артериальной крови
кислородом
повышение уровня билирубина
развиваются стрессовые язвы и эрозии желудкана
растает уровень креатинина
Стадии синдрома системного ответа
на воспаление
Стадия С - декомпенсированная ответ на стресс
(состояние шока)
снижение артериального давления и сердечного
выброса
тяжелый лактат – ацидоз
уменьшается артериовенозная разница
развивается полиорганная недостаточность
Стадия Д - передтерминальна стадия SIRS
низкое артериальное давление и сердечный выброс
выраженная сердечная недостаточность
потребление кислорода резко снижено
Лактоацидоз
тяжелая системная дисфункция всех органов и
систем
Лечение
Местное лечение-ВИТ
Успех лечения определяют:
 своевременная диагностика;
 адекватная (согласно возбудителя)
антибактериальная терапия;
 разносторонняя поддерживающая
терапия;
 устранение предрасполагающих
моментов
Направления лечения
- лечение очага инфекции (санация гнойного
очага, раскрытие метастатических гнойников)
- влияние на микроорганизм (адекватная,
своевременная, долговременная, курсами,
антибактериальная терапия)
- воздействие на организм больного (Нутритивная
поддержка, пассивная иммунотерапия,
экстракорпоральная и интракорпоральным
детоксикация)
- симптоматическая терапия (респираторная
поддержка, мочевыделительная функция, ЖКТ,
наркоз, лечебный сон)
Хирургия гнойного очага
► Раннее
и радикальное санирование
гнойных очагов
► Широкий
доступ
► Некрэктомия
► Лечение
согласно фаз раневого процесса
Хирургия гнойного очага
► проточное
дренирование
► иммобилизация
участкимази на
водорастворимой основе
► отсроченные
► по
швы на рану
брюшной полости - программируемые
лапаротомии (лапароперция)
Влияние на микроорганизм
(антибактериальная терапия сепсиса)
Эмпирическая антибактериальная терапия
Назначают при инфекционном процессе без точных
результатов бактериологических исследований,
антибиотики широкого спектра действия с учетом
локализации гнойного очага и тропности.
Целенаправленная антибактериальная
терапия
Назначается после идентификации возбудителя
Дескалационная антибактериальная терапия
Сочетание эмпирической и целенаправленной
Алгоритм назначения
антибактериальной терапии
1. Клинические основания: гипертермия, лихорадка,
подозрение на очаг воспаления.
2. Выбор антибиотика:
- По токсичности и фармакокинетике препарата
- Чувствительность возбудителя
- Возможность комбинации
3. Преимущество препаратам бактерицидного действия
(пенициллины, цефалоспорины, фторхинолоны,
аминогликозиды, карбопенемы) и, особенно, ßлактамным антибиотикам
Алгоритм назначения
антибактериальной терапии
4. Превосходство не комбинации антибактериальных
препаратов, а монотерапии.
5. Оптимальная доза - максимально допустимая по
возрасту пациента.
6. Пути введения антибиотиков:
- в/венно,
- в/мышечно,
- в полости
7.Замена антибиотиков
- При неэффективности лечения
- При низкой чувствительности микрофлоры
Длительность
антибактериальной терапии
Проводятся до достижения устойчивой
положительной динамики
2. 2. Критерии достаточности антибактериальной
терапии сепсиса
- Стойкая нормализация температуры
- Положительная динамика инфекционного
процесса
- Нормализация функции желудочно-кишечного
тракта
- Нормализация показателей белой крови
- Отрицательная гемокультура
1.
Влияние на организм больного
1. Первичная реанимация
- Обеспечения ОЦК
- Нормализация артериального давления
- Восстановление диуреза
- Обеспечение сатурации кислорода в венозной крови в
пределах не менее 70 %.
2. Энтеральное питание
3. Инфузионная терапия
(кристаллоиды,
синтетические коллоиды, белки крови, витамины,
гормоны и т.д..)
Объем жидкости:
50 мл / кг / сутки + потеря по
дренажам, + 500 мл на 1 градус температуры выше
нормы
Влияние на организм больного
4. Иммунокоррекция: Ронколейкин (по 1 млн ед в /
в через день, гипериммунная плазма,
свежезамороженная плазма,
лейкотромбоконцентрат
5. Вазопрессоры: при низком артериальном
давлении, не реагирует на инфузионную
терапию.
6. Изотропная терапия: (сердечные препараты) для увеличения сердечного выброса - добутамин;
вазопрессоры - адреналин, допамин.
Влияние на организм больного
7. Стероиды - для поддержания А / Т
гидрокортизон от 200 мг до 1 г на сутки.
8. Препараты крови:
- Отмытые эритроциты
9. Ликування легочного дистресс - синдрома
(искусственная вентиляция легких для
ликвидации гипоксии).
10. Анальгезия и нервовомьязева блокада (ИВЛ +
анальгетики) на фоне миорелаксанив.
Влияние на организм больного
11. Стимуляция и замещение функции почек
(венозная гемофильтрация, интермиттирующий
гемодиализ).
12. Коррекция водно-электролитного баланса и pH
крови.
13. Профилактика венозных тромбозов (глубокие вены
нижних конечностей).
14. Профилактика стрессовых язв (Н2-блокаторы).
Детоксикационная терапия
Экстракорпоральные методы:
-
гемодиализ
гемосорбция
плазмоферез
плазмосорбция
лимфосорбция
-
Интракорпоральные методы:
-
Энтеросорбция
Форсированный диурез
Перитонеальный диализ
-
-
Nihil aeque sanitatem impedit,
quam remediorum crebra
mutatio.
Ничто так не вредит здоровью, как частая смена
лекарств.
Benedicite!
В добрый час