Сепсис. Эндотоксикоз в хирургии. Детоксикация

Сепсис. Эндотоксикоз в
хирургии. Детоксикация.
доц. С.Й.Запорожан
Актуальность сепсиса как заболевание
В США
- ежегодно около 750 тысяч случаев
- из них прблизно 200 тысяч умирает
- лечение одного больного сепсисом составляет
около 22-23 тис.дол.
Европа
- ежегодно около 500 тысяч больных
или 1:1000 госпитализированных
или > 21 % от госпитализированных в отделы
интенсивной терапии
- ежедневно умирает около 1400 больных от
сепсиса
Германия
Определение (терминология)
Sepsis – гниение
Schottmuller (1914) – О сепсисе можно
говорить тогда, когда в организме есть
очаг инфекции, из которого постоянно и
периодически в кровь поступают
бактерии, в результате чего и возникают
субъективные и объективные симптомы
заболевания.
Определение понятия
Сепсис – инфекционная болезнь, которая
предопределена разными возбудителями,
розвиваеться у лиц с резко сниженными
защитными силами организма и
характеризуется наличием первичного
очага, тяжелым прогрессирующим
розвитием и отсутствием тенденции, к
спонтанному виздоровлению.
Определение (терминология)
Сучасні дані:
Современные данные:
Сепсис нельзя считать результатом прямого
воздействия микроорганизмов на макроорганизм, а
является следствием существенных нарушений в
иммунной системе, которые в своем развитии проходят
путь от гиперактивации (фаза гипервоспаления) к
имунопараличу (фаза имунопаралича).
Сепсис – синдром системного ответа на
воспаление (SIRS) - это тяжелая реакция организма на
воспаление, которая предопределена инфекцией,
тяжелой травмой, ожогами, острым деструктивным
панкреатитом, и другими повреждаючими ткани
факторами.
Ворота инфекции при сепсисе
Чрезкожный
Акушерско-гинекологический
Оральный (одонтогенный, тонзиярний)
Отогенный
В результате хирургических
вмешательств и манипуляций
Криптогенный
Самыми частыми чрезкожный, акушерский –
гинекологический и криптогенный
Условия развития сепсиса
Наличие первичного очага, который
постоянно или периодически связан с
кровеносным или лимфатическим сосудом
Постоянное или периодическое
(многоразовое) проникновение возбудителя
из первичного очага в кровь
Гематогенная дисеминация инфекции и
формирование вторичных септических очагов
из которых возбудитель периодически
поступает в кровь
Ациклический ход, предопределенный
неспособностью организма к локализации
инфекции в очагах воспаления и
эффективных иммунных реакций
Развитию сепсиса содействуют:
Гематологические, онко-заболевания,
болезни обмена веществ
ВИЧ-инфекция, туберкулез, врождены
дефекты иммунной системы
Долговременное применение
цитостатиков, химиопрепаратов,
иммунодепрессантов,
кортикостероидних препаратов
Лучевая терапия
Классификация сепсиса
По характеру микрофлоры:
Грамм положытельные:
стафилококки (anreus, epidermidis)
стрептококки (pyogenes, pneomonic)
анаэробы (бактероиды, пептококи)
Грамм отрицательные:
кишечная палочка
протей
ентеробактер
клебсиела и так далее
грибковый
Признаки сепсиса
температура тела > 38 или < 36
градусов по Цельсию
частота сердечных сокращений > 90
уд/мин
число дыхательных движений > 20 в 1
мин., или Pa СО2 < 32 мм.рт.ст.
лейкоциты > 12000 мл; или < 4000 мл и
больше 10 % незрелых нейтрофилов.
Классификация сепсиса по тяжести
клинического протекания
2 признаки – легкая степень
3 признака – средней тяжести
4 признаки – тяжелый
Маркеры сепсиса
1. Цитокины (растут).- TNF, IL-6; 8; 10
2. С – реактивный белок (растет).
3. Высокая температура ( у лиц старшего возраста – гипотермия).
4. Бактериемия (забор крови 3 раза в день, на высоте
температуры)
5. Низкое артериальное давление
6. Олигоурия.
7. Расстройства сознания.
Маркеры сепсиса
8. Гиперлейкоцитоз (лейкопения).
9. Анемия.
10. Тромбоцитопения.
11. Ацидоз.
12. Низкий АО, тахикардия.
13. ДВС-синдром.
14. Гипопротеино, - альбуминемия.
15. Гипертрансаминаземия.
16. Энцефалопатия.
17. Состояние раны и раневого процесса..
Клиническ развитие сепсиса
Молниеносный. Перебегает с развитием
септического шока и приводит до смерти на
протяжении 1 – 2 суток
Острый сепсис. Длится до 4 недель
Подострый. Длится 3 – 4 месяца
Рецидивирующий. Протикает с обострениями
и ремиссиями, длится до 6 месяцев
Хрониосепсис. Может длиться до года и даже
больше
Клиническая картина
Состоит из симптомов:
- общей интоксикации
- основного заболевания, которое
является первичным очагом
метастатических поражений других
органов
Клиническая симптоматика
Начало острое, али ж из предсепсиса
(субфебрильная температура с кратко
длительными подъемами температуры)
Выражена интоксикация
Лихорадка интермитуючого типа с
лихорадкой (прорыл возбудителя в кровь)
Тяжелое общее состояние
Анемия, таххикардия, одышка, не
предопределена состоянием легочной ткани
Клиническая симптоматика
Снижение артериального давления
Расширение границ сердца
Метастатические абсцессы легких,
почек, печени, костного мозга, головного
мозга и его оболочек
Геморрагический синдром
Лабораторные данные
Анемия, ускоренная СОЕ
Нейтрофильный лейкоцитоз, токсичная
зернистость нейтрофилов
Рост уровня билирубина, остаточного
азота, креатинина
Гипопротеинемия, факторов
свертывания крови
В моче патологические изменения
Клинические особенности в
зависимости от возбудителя
Стафилококковый сепсис:
- частые
молниеносные формы, перебегают
исключительно трудно, без септикопиемии, смерть до
90% на протяжении 1 – 2 дней
-острые форми:превалируют кожные и оральные
ворота инфекции, гектическая температура,
гнойничковая сыпь
- частые метастатические гнойные очаги в почках,
костях, эндокарде
- рецидивирующее протекание с обострениями
- большая вероятность хронического протекание (на
протяжении нескольких лет)
Клинические особенности в
зависимости от возбудителя
Синегнойный сепсис
- превалирует клиника выраженной
общей интоксикации
- без метастатических поражений
- жидкий гной в большом количестве с
резким гнилостным запахом
- повязка сине-зеленого цвета
Клинические особенности в
зависимости от возбудителя
Анаэробный сепсис
- острое начало, тяжелые протекание
- высокая температура, гектическая
температурная кривая
- частое развитие септического шока
- септикопиемия с поражением мозга,
печени, легких
Стадии синдрома системного
ответа на воспаление
Стадия А – это физиологичная реакция организма на
воспаление, операционную травму.
тахикардия
гипертермия
Стадия В – избыточный стрессовый ответ
уменьшение артериовенозной разницы по кислороду
увеличение концентрации лактата
снижается насыщение артериальной крови кислородом
повышение уровня билирубина
развиваются стрессовые язвы и эрозии желудка
нарастает уровень креатинина
Стадии синдрома системного
ответа на воспаление
Стадия С – декомпенсированний ответ на стресс
(состояние шока)
снижение артериального давления и сердечных
выбросов
тяжелый лактат – ацидоз
развивается полиорганная недостаточность
Стадия Д – предтерминальная стадия SIRS
низкое артериальное давление и сердечного выброса
выраженная сердечная недостаточность
потребление кислорода резко сниженое
лактоацидоз
тяжелая системная дисфункция всех органов и систем
Лечение сепсиса
Успех лечения определяют:
своевременная диагностика;
адекватная (согласно возбудителя)
антибактериальная терапия;
разносторонняя поддерживающая
терапия;
устранение содействующих факторовов
Направления лечения
- влияние
на организм больного
(нутрицыологическая поддержка, пассивная иммунотерапия,
экстракорпоральная детоксикация)
- влияние на микроорганизм (адекватная,
своевременная, долговременная, курсами, антибактериальная
терапия)
- лечение очага инфекции (санация гнойного очага,
раскрытие метастатических гнойников)
Хирургия гнойного очага
Раннее и радикальное санирование гнойных
очагов
широкий доступ
некректомия
дренирования гнойного очага
применение сорбентов
мази на водной основе
проточне дренирования
иммобилизация делянки
оттерминирование швы на рану
касаясь брюшной полости – программирования
лапаротомии (лапароперция)
Влияние на микроорганизм
(антибактериальная терапия сепсиса )
Эмпирическая антибактериальная
терапия
Назначают при инфекционном процессе бес точных
результатов бактериологического исследования,
антибиотики широкого спектра действия с учетом
локализации гнойного очага и тропности.
Целеустремленная антибактериальная
терапия
Назначается после идентификации возбудителя
Алгоритм назначения
антибактериальной терапии
1. Клинические основания: гипертермия,
лихорадка, подозрение на очаг воспаления.
2. Выбор антибиотика:
- по токсичности и фармакокинетике
препарата
- чувствительность к возбудителю
- возможность комбинации
3. Преимущество препаратам бактерицидного
действия (пеницилины, цефалоспорины,
фторхинолоны, аминогликозиды,
карбопенемы).
Алгоритм назначения
антибактериальной терапии
4. Преимущество не сочетания антибактериальных
препаратов, монотерапии.
5. Оптимальная доза – максимально допустимая к
возрасту пациента.
6. Пути введения антибиотиков:
в полости, в/венно, в/мишечно
7. Коррекция антибиотиков
- при неэффективности лечения
- при низкой чувствительности микрофлоры
Длительность антибактериальной
терапии
1. Проводится к достижению стойкой
положительной динамики
2. Критерии эффективности антибактериальной
терапии сепсиса
- стойкая нормализация температуры
- положительная динамика инфекционного
процесса
- отсутствие признаков системного
воспалительного ответа
- нормализация функции желудочно-кишечного
тракта
- нормализация показателей белой крови
- отрицательная гемокультура
Влияние на организм больного
1. Первичная реанимация
- обеспечение ОЦК
- нормализация артериального давления
- возобновление диуреза
- обеспечение сатурации кислорода в венозной крови
в пределах не менее 70 %.
2. Инфузионная терапия (кристаллоиды, синтетические
коллоиды, белки крови, витамины, гормоны, и так
далее)
Объем жидкости: 50 мл/кг/сутки + потеря по дренажам
+ 500 мл на 1 градус температуры выше нормы
Влияние на организм больного
3. Вазопрессоры: при низком артериальном давлении,
которое не реагирует на инфузионную терапию.
4. Изотропная терапия: (сердечные препараты) – для
увеличения сердечных выбросов – добутамин;
вазопрессоры – адреналин, дофамин.
5. Стероиды – для поддержки А/т гидрокортизон от 200 мг
до 1 гр на сутки.
6. Препараты крови:
- отмытые эритроциты
- гипериммунная плазма
- свежезамороженная плазма
Влияние на организм больного
7.Лечение легочного дистрессиндрома
(искусственная вентиляция легких для ликвидации
гипоксии).
8. Аналгезия и нервомышэчная блокада
(Ивл+аналгетики) на фоне миорелаксантов.
9. Стимуляция и замещение функции почек
(венозная гемофильтрацыя, интермитирующый
гемодиализ).
10. Коррекция водно-электролитного баланса и pH
крови.
11. Профилактика венозных тромбозов (глубокие
вены нижних конечностей).
12. Профилактика стрессовых язв (Н2-блокаторы).