Дислипидемии: диагностика и лечение
advertisement
Дислипидемии: диагностика и лечение Доктор медицинских наук Потабашний В.А. Зав.кафедрой терапии, кардиологии и семейной медицины ФПО Днепропетровская государственная медицинская академия Шкала ССриска в странах с высоким уровнем ССболезней Шкала СС-риска в странах с низким уровнем ССболезней Шкала ССриска у женщин с учетом ХС-ЛПВП Шкала СС-риска у мужчин с учетом ХС-ЛПВП Категория очень высокого риска Сердечно-сосудистая болезнь, документированная инвазивными или неинвазивными тестами (коронарография, радионуклидные методы, стресс-ЭхоКГ, каротидные бляшки при УЗИ), перенесенный инфаркт миокарда (ИM), ОКС, коронарная реваскуляризация (ПКИ, АКШ), другие процедуры по артериальной реваскуляризации, ишемический инсульт, болезнь периферических артерий. Больные сахарным диабетом 2 типа, а также 1 типа с поражением органов-мишеней (микроальбуминурия). Больные с умеренной или тяжелой хронической болезнью почек [СКФ <60 mL/min/1.73 m2). 10-летний риск по шкале SCORE ≥10%. Категория высокого риска Значительно повышенный одиночные факторы риска, например, фамильная дислипидемия и тяжелая артериальная гипертензия. Риск фатальной сердечно-сосудистой болезни в течение 10 лет по шкале SCORE ≥5%, но <10%. Категория умеренного риска Пациенты с 10-летним сердечно-сосудистым риском по шкале SCORE ≥1%, но <5%. Многие пациенты среднего возраста относятся к этой категории. Эта категория риска модулируется фамильным анамнезом преждевременной ИБС, абдоминальным ожирением, физической активностью, уровнями ХС-ЛПВП, триглицеридов, высокочувствительного СРП, липопротеина (a), фибриногена, гомоцистеина, aпопротеина B и социальным классом. Категория низкого риска Пациенты с фатальным сердечнососудистым риском в течение 10 лет по шкале SCORE <1%. Показания для определения липидного профиля Показания Класс Липидный профиль показан пациентам с: Сахарным диабетом 2 типа Диагностированной ССБ АГ Курение ИМТ или окружность талии Фамильные случаи преждевременной ССБ Хронические воспалительные болезни Хроническая болезнь почек Фамильная дислипидемия Липидный профиль м.б. определен у мужчин > 40 лет и женщин > 50 лет Уровень Анализ липидов крови для оценки СС-риска Рекомендации ХСобщ для оценки общего СС-риска по шкале SCORE ХС-ЛПНП для первоначального анализа липидов При скрининге и оценке риска Триглицериды для дополнительной оценки риска ХС-ЛПВП – строгий фактор риска, используется для оценки СС-риска Не-ХС-ЛПВП – альтернативный маркер риска, особенно при комбинированной гиперлипидемии, СД, МС и ХБП Липопротеин (а) – в случаях высокого ССР и фамильных случаях ранней ССБ Апопротеин В – альтернативный маркер риска при комбинированной гиперлипидемии, СД, МС, ХБП Отношение apoB/apoA1 – альтернативный анализ для скрининга на СС-риск Отношение не-ХС-ЛПВП/ХС-ЛПВП – альтернативный анализ для скрининга на СС-риск Класс Уровень Анализ липидов крови до лечения Рекомендации ХС-ЛПНП – для первоначального анализа липидов Триглицериды – для дополнительной информации о риске, диагнозе и выбора лечения ХС-ЛПВП – должен анализироваться до начала лечения Не-ХС-ЛПВП – для дальнейшей характеристики комбинированной гиперлипидемии, особенно СД, МС, ХБП АпоВ – для характеристики комбинированной гиперлипидемии и дислипидемии при СД, МС, ХБП ЛП(а) – в случаях высокого риска и при фамильном анамнезе ранней ССБ ХСобщ м.б. определен, но обычно этого недостаточно для характеристики дислипидемии перед началом лечения Класс Уровень Анализ липидов как «мишени» лечения Рекомендации ХС-ЛПНП – мишень для лечения ХСобщ – мишень для лечения, если другие анализы не доступны Триглицериды – при лечении дислипидемии с высоким их уровнем Не-ХС-ЛПВП – вторичная мишень при комбинированной гиперлипидемии, СД, МС, ХБП АпоВ – вторичная мишень лечения ХС-ЛПВП не рекомендован как мишень для лечения Отношение апоВ/апоА1 и не-ХСЛПВП/ХС-ЛПВП не рекомендованы как мишени для лечения Класс Уровень Целевые уровни ХС-ЛПНП Рекомендации У пациентов с очень высоким СС-риском целевой уровень ХС-ЛПНП <1,8 ммоль/л и/или >50% снижение уровня ХСЛПНП, если целевого уровня достичь невозможно У пациентов с высоким ССриском целевой уровень ХСЛПНП <2,5 ммоль/л должен быть достигнут У пациентов с умеренным ССриском целевой уровень ХСЛПНП <3,0 ммоль/л должен быть достигнут Класс Уровень Лечение дислипидемии: общие подходы Стратегия ведения пациентов с низким риском в зависимости от исходного уровня ХС-ЛПНП Стратегия ведения пациентов с умеренным риском в зависимости от исходного уровня ХС-ЛПНП Стратегия ведения пациентов с высоким риском в зависимости от исходного уровня ХС-ЛПНП Стратегия ведения пациентов с очень высоким риском в зависимости от исходного уровня ХС-ЛПНП Лечение дислипидемии: 1. Немедикаментозные методы Влияние модификации образа жизни на уровень липидов (1) Влияние модификации образа жизни на уровень липидов (2) Влияние модификации образа жизни на уровень липидов (3) Модификация образа жизни и питания для ведения сердечно-сосудистого риска Лечение дислипидемии: 2. Медикаментозное лечение Лечение дислипидемии: 2. Медикаментозное лечение А. Лечение гиперхолестеринемии Требуемый % снижения ХС-ЛПНП для достижения его целевого уровня как функция начальной оценки Статины Механизм действия статинов Статины уменьшают синтез ХС в печени, родавляя активность ГМГ-CoA редуктазы. Снижение внутриклеточной концентрации ХС индуцирует экспрессию рецепторов ЛПНП (LDLR) на поверхности гепатоцитов, что приводит к повышенной экстракции ХС-ЛПНП из крови и уменьшению уровня циркулирующего ХС-ЛПНП и других апо-В-содержащих липопротеинов, включая частицы, обогащенные триглицеридами. Эффективность статинов в клинических исследованиях Статины – наиболее изученные пр-ты в профилактике сердечно-сосудистых болезней, связанных с атеросклерозом. Многочисленные крупные трайлы показали способность статинов существенно снижать СС-заболеваемость и СС-смертность как в первиной, так и вторичной профилактике. Статины замедляют прогрессирование и даже способствуют регрессии коронарного атеросклероза. Мета-анализы эффективности статинов В CTT мета-анализе (Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170000 participants in 26 randomised trials. Lancet 2010;376:1670–1681.), который включал данные о 170 000 участников в 26 РКИ статинов, уменьшение ХСЛПНП на 1,0 ммоль/л сопровождалось снижением общей и от ИБС смертности на 10% и 20% соответственно. Риск больших коронарных событий и инсульта < на 23% и 17% при снижении ХС-ЛПНП на 1,0 ммоль/л. Пропорциональность снижения больших СС-событий на 1,0 ммоль/л уменьшения ХС-ЛПНП была подобной во всех подгруппах пациентов. Польза от лечения статинами выявлялась уже в пределах 1 года, но > в последующие годы. Риск др. причин смерти (и от рака) не повышался. Риск рабдомиолиза был незначительным. В этом мета-анализе не изучалась частота повышения печеночных ферментов. Результаты других метаанализов, адресованных первичной профилактике в целом соответствуют. В отношении качества жизни и стоимости-эффективности лечения сохраняется осторожность в назначении статинов для первичной профилактики пациентам с общим низким СС-риском. Выбор статина и его дозы Максимальные рекомендованные дозы статинов различаются в зависимости от их способности снижать уровень ХС-ЛПНП. Текущие доступные доказательства показывают, что клиническая польза во многом не зависит от конкретного статина, а зависит от величины снижения ХС-ЛПНП. Таким образом, используемый статин и его доза должны отражать степень снижения ХСЛПНП, которая требуется для достижения его целевого уровня у конкретного пациента. Системный обзор и мета-анализ терапевтической эквивалентности статинов Общие критерии выбора статина Оценить общий СС-риск пациента Совместно с пациентом принять решение о необходимости коррекции СС-риска Соответственно расчитаному СС-риску определить целевой уровень ХС-ЛПНП Расчитать % уменьшения уровня ХС-ЛПНП, требуемый для достижения цели Выбрать статин, который в среднем может обеспечить это снижение ХС-ЛПНП Поскольку ответ на статин является вариабельным, обязательно титровать дозу до достижения цели Если статином невозможно достичь цели, тогда нужно рассмотреть комбинацию препаратов. Выбор статина Конечный выбор статина и его дозы во многом зависит от клинического состояния, сопутствующего лечения, переносимости препарата. Ингибиторы и индуцеры путей метаболизма статинов Ингибиторы и индуцеры путей метаболизма статинов Ингибиторы и индуцеры путей метаболизма статинов Причины вторичных дислипидемий Медикаментозное лечение гиперхолестеринемии Рекомендации Статины титруются до наибольших рекомендованных доз или наиболее переносимые дозы для достижения целевого уровня При непереносимости статинов – секвестранты желчных кислот или никотиновая кислота Ингибитор абсорбции ХС в монотерапии или в комбинации с секвестрантами желчных кислот или никотиновой кислотой при непереносимости статинов Если целевой уровень не достигнут, тогда комбинация статинов с ингибитором абсорбции ХС или секвестрантом желчных кислот, или никотиновой кислотой Класс Уровень Лечение дислипидемии: 2. Медикаментозное лечение Б. Лечение гипертриглицеридемии Причины гипертриглицеридемии Генетическая предрасположенность Ожирение Сахарный диабет 2 типа Злоупотребление алкоголем Диета с высоким содержанием простых углеводов Болезни почек Гипотиреоз Беременность (в 3-м триместре уровень обычно удваивается Аутоиммунные болезни (парапротеинемии, СКВ Медикаменты: Глюкокортикостероиды Эстрогены, особенно пероральные Тамоксифен В-блокаторы (за искл. карведилола), тиазиды Секвестранты желчных кислот Циклоспорин, антиретровирусные и антипсихотики Медикаментозная терапия гипертриглицеридемии Рекомендации Класс Уровень Пациентам с особенно высоким риском снижение уровня триглицеридов следующими препаратами: Рекомендованы ФИБРАТЫ Должна рассматривается: Никотиновая кислота Никотиновая к-та+ ларопипрант Омега-3 жирные кислоты Статин + никотиновая кислота Статин + фибрат Могут быть рассмотрены комбинации с омега-3 жирными кислотами Медикаментозная терапия низкого уровня ХС-ЛПВП Рекомендации Никотиновая кислота – наиболее эффективный препарат для повышения уровня ХС-ЛПВП Статины и фибраты в одинаковой степени повышают уровень ХС-ЛПВП Эффективность фибратов в повышении уровня ХС-ЛПВП может быть уменьшена при сахарном диабете 2 типа Класс Уровень Медикаментозная терапия смешанной дислипидемии При комбинированной дислипидемии первоначально необходимо снижение уровня ХС-ЛПНП при помощи статинов. Вторичная цель – повышение уровня ХС-ЛПВП и снижение триглицеридов. Может рассматриваться комбинация статина с никотиновой кислотой, но приверженность снижается из-за побочных эффектов (особенно приливов жара). Комбинация статинов с фибратами также может рассматриваться, но необходим мониторинг относительно миопатии. Следует избегать комбинации с гемфиброзилом. Если триглицериды не контролируются статинами или фибратами, можно назначить омега-3 жирные кислоты и эти комбинации безопасные и хорошо переносятся. Диагностические критерии гетерозиготной фамильной гиперхолестеринемии MedPed и ВОЗ (1) Критерии Первая степень родства с лицом с ранней ИБС и/или с ХСЛПНП больше 95-го процентиля Семейный анамнез Первая степень родства с лицом с сухожильными ксантомами и/ или моложе 18 лет с ХС-ЛПНП больше 95-го процентиля Клиничес- Пациент с ранней ИБС Пациент с ранней церебральной или кий анамнез болезнью периферических артерий Физическое Сухожильные ксантомы исследова- Корнеальная дуга до 45-летнего ние возраста Шкала Диагностические критерии гетерозиготной фамильной гиперхолестеринемии MedPed и ВОЗ (2) Критерии ХС-ЛПНП Определенная фамильная гиперхолестеринемия Вероятная фамильная гиперхолестеринемия Возможная фамильная гиперхолестеринемия Отсутствие фамильной гиперхолестеринемии Шкала Ведение больных с фамильной гиперхолестеринемией Генетические нарушения метаболизма липидов Нарушения Гетерозиготная семейная гиперхолестеринемия Гомозиготная семейная ГХ Семейная комбинированная гиперлипидемия Распространенность Гены Влияние на липиды Ведение женщин с дислипидемиями Лечение статинами рекомендуется для первичной профилактики ИБС у женщин с высоким риском Статины рекомендуются для вторичной профилактики у женщин по таким же показаниям и целевым уровням, что и у мужчин Липидоснижающие препараты не следует назначать при планировании беременности, беременным и во время грудного кормления Лечение дислипидемии у пожилых Рекомендации Лечение статинами рекомендуется пожилым с диагностированной ССБ как у молодых Поскольку пожилые часто имеют коморбидность и изменение фармакокинетики, поэтому рекомендуются низкие стартовые дозы липидоснижающих препаратов и осторожное их титрование до достижения целевых уровней липидов, которые такие же, как и у молодых Лечение статинами может быть рассмотрено у пожилых без ССБ, особенно при наличии по крайней мере одного фактора СС-риска помимо возраста Класс Уровень Лечение дислипидемии при МС и СД 2 типа Дислипидемия при МС – кластер нарушения липидов и липопротеинов, включая повышение уровня триглицеридов натощак и после еды, апоВ, мелких плотных ЛПНП, низкие уровни ХС-ЛПВП и апоА1. Не-ХС-ЛПВП или апоВ – суррогатные маркеры обогащенных триглицеридами липопротеинов и ремнантов; это вторичные цели лечения. Желательные уровни Не-ХСЛПВП <3,3 ммоль/л (<130 мг/дл), а апоВ <100 мг/дл. Увеличение окружности талии и повышение уровня триглицеридов – простой подход к выявлению пациентов высокого риска с метаболическим синдромом. Атерогенная дислипидемия – один из больших факторов риска ССБ при сахарном диабете 2 типа. Медикаментозная терапия СД 2 типа Рекомендации Класс У всех пациентов с СД 1 типа при наличии микроальбуминурии и ХБП снижение уровня ХС-ЛПНП по крайней мере на 30% статинами (возможно в комбинации с другими пр-тами) – первый выбор лечения, независимо от исходного их уровня. При СД 2 типа с ССБ или ХБП, а также без ССБ в возрасте ≥40 лет с ≥1 из др. факторов риска или маркерами поражения органовмишеней целевой уровень ХС-ЛПНП <1,8 ммоль/л (<70 мг/дл), а не-ХС-ЛПВП <2,6 ммоль/л (<100 мг/дл) и апоВ <80 мг/дл, как вторичной цели. У всех пациентов с СД 2 типа первичная мишень – ХС-ЛПНП <2,5 ммоль/л (<100 мг/дл). Вторичная мишень - не-ХС-ЛПВП <3,3 ммоль/л (<130 мг/дл) и апоВ <100 мг/дл. Уровень Лечение дислипидемии при ХСН и пороках сердца Рекомендации Омега-3 жирные кислоты 1 г/сут может быть рассмотрены в дополнение к оптимальному лечению пациентам с СН II-IV ФК NYHA Холестеринснижающая терапия статинами не показана пациентам с умеренной и тяжелой СН III-IV ФК NYHA Липидоснижающее лечение не показано пациентам с клапанной болезнью сердца без ИБС Класс Уровень Лечение дислипидемии при аутоиммунных болезнях Рекомендации Только на основе наличия аутоиммунных болезней превентивное использование липидоснижающих препаратов в настоящее времяне показано Класс Уровень Лечение дислипидемии при ХБП 2-4 стадии Рекомендации ХБП – эквивалент риска ИБС. Снижение уровня ХС-ЛПНП – первичная цель терапии Уменьшение уровня ХС-ЛПНП снижает СС-риск при ХБП Статины должны быть рассмотрены для уменьшения скорости снижения почечной функции и защиты от развития ХПН, требующей диализа Поскольку статины полезно влияют на протеинурию (>300 мг/сут), они должны рассматриваться при ХПН 2-4 стадии При умеренной и тяжелой ХБП статины в монотерапии или в комбинации с др. пртами д.б. рассмотрены для достижения ХСЛПНП 1,8 ммоль/л (70 мг/дл) Класс Уровень Лечение дислипидемии у больных после трансплантации Лечение дислипидемии при атеросклерозе периферических артерий Рекомендации Болезнь периферических артерий является состоянием высокого СС-риска, поэтому рекомендуется липидиснижающая терапия (прежде всего статины) Статины рекомендуются для снижения прогрессирования каротидного атеросклероза Статины рекомендуются для предупреждения прогрессирования аневризмы аорты Класс Уровень Лечение дислипидемии в первичной и вторичной профилактике инсульта Рекомендации Терапия статинами для достижения целевых уровней ХСЛПНП рекомендуется пациентам с высоким глобальным риском Терапия статинами рекомендуется пациентам с другими проявлениями ССБ Терапия статинами рекомендуется пациентам с некардиоэмболическим инсультом или ТИА в анамнезе Класс Уровень Лечение дислипидемии у ВИЧ-инфицированных пациентов Рекомендации Липидоснижающую терапию (в основном статины) следует рассмотреть у пациентов с ВИЧ и дислипидемией для достижения целевых уровней ХСЛПНП, как при высоком СС-риске Класс Уровень Назначить статин Контроль липидов и энзимов при лечении дислипидемии (1) Тестирование липидов Как часто следует тестировать липиды? Перед началом лечения липидоснижающими препаратами, по крайней мере должно быть сделано 2 измерения с интервалом 1-12 недель, за исключением состояний, когда показано немедленное их назначение, например ОКС. Как часто пациенты должны контролировать уровень липидов после начала липидоснижающего лечения? . 8 (±4) недели после начала лечения. .8 (±4) недели после коррекции лечения до достижения целевого уровня. Как часто следует определять липиды после достижения целевого или оптимального их уровня? . Ежегодно (если нет проблем с приверженностью или др. причин для более частого определения). Контроль липидов и энзимов при лечении дислипидемии (2) Мониторинг печеночных и мышечных ферментов Как часто рутинно следует измерять АЛТ у пациентов, получающих липидо-снижающие препараты? . Перед началом лечения . Через 8 недель от начала лечения или повышения дозы . Затем ежегодно, если уровень АЛТ повысился менее, чем в 3 раза Что делать, если печеночные ферменты повысились в процессе липидоснижающей терапии? . Если их уровень повысился менее, чем в 3 раза: -Продолжить лечение -Повторное определение через 4-6 недель. .Если их уровень повысился в 3 раза и более: -Прекратить прием статина или снизить его дозу, повторно определить печеночные ферменты через 4-6 недель - Осторожно повторить прием статина после нормализации АЛТ. Контроль липидов и энзимов при лечении дислипидемии (3) Как часто следует измерять уровень КК при липидоснижающей терапии? . Перед началом лечения . Если исходный уровень превышает более, чем в 5 раз норму не начинать лечение, повторно определить КК Мониторинг: рутинно не обязательно, но если проводить при возникновении миалгии. Риск повышения КК и миалгии у пожилых, сопутствующей терапии и приеме пр-тов, способных их провоцировать, поражении печени и почек. Если уровень КК повысился в процессе лечения липидоснижающими препаратами? Если более, чем в 5 раз: прекратить лечение, определить по-чечную функцию и мониторировать КК каждые 2 недели. Рассмотреть возможное транзиторное повышение КК по др. причинам. Рассмотреть вторичную причину миопатии, если КК остается повышенной. Если КК повысилась не более, чем в 5 раз: при отсутствии миалгии продолжить прием статина, при миалгии – мониторинг КК. Повышение приверженности к лечению Достичь хорошего взаимопонимания с пациентом Достичь понимание пациентом как образ жизни влияет на сердечно-соудистые болезни и идти к изменению поведения Изучить потенциальные проблемы к пониманию Разработать с пациентом модификации образа реалистичный план Поддерживать усилия пациента по приверженности По необходимости привлекать других специалистов Составить график последующих визитов по Как улучшить приверженность к применению нескольких препаратов?
