Форма № 9 образец заполнения

ОБРАЗЕЦ
Форма N 9
Утверждена постановлением
Правительства Российской Федерации
от 31.10.1998 г. № 1274
Заявление принято
Государственная
регистрация
расторжения
брака назначена
на "__"___________ г
в ____ часов
"______"_____________ ____ г.
регистрационный No. ____
_______________________________
(подпись должностного лица,
принявшего заявление)
Запись акта о
расторжении брака
No ________________
от "__"______ ____ г.
В отдел ЗАГСа
Крымского района
управления ЗАГС Краснодарского края.
от
Ивановой Татьяны Викторовны
(фамилия, имя, отчество)
ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА
Прошу
произвести государственную регистрацию расторжения брака с
Ивановым Дмитрием Сергеевичем
(фамилия, имя, отчество)
в порядке, предусмотренном статьей 34 Федерального закона "Об актах
гражданского состояния".
Сообщаю следующие сведения о расторгающих брак.
Он
1
1.
Фамилия,
имя,
отчество
Иванов Дмитрий
Сергеевич
2
Дата рождения
3
Место
Она
Иванова Татьяна
Викторовна
"26"мая 1976 г.
"24"июня 1979 г.
г. Крымск
г. Новороссийск
2.
3.
рождения
Краснодарский край
4
Гражданство
5
Национальность<*>
гражданин России
Краснодарский край
гражданка России
4.
5.
(графа
заполняется
русская
по
желанию заявителя)
6
6.
Краснодарский край,
жительства<**>
7
7.
Место
Основание
расторжения брака
для
Краснодарский край,
Апшеронский
г. Крымск, ул. Ленина,
район, пгт. Товарково
д.26,кв. 17
решение суда __________________________
(наименование суда)
_______________________________________
от "__" ____________ ____ г.
о признании ___________________________│
(фамилия, имя, отчество)
безвестно отсутствующим /
недееспособным (нужное подчеркнуть);
приговор суда Крымский районный суд,
(наименование суда)
г. Крымск, Краснодарский край
от "02"декабря 2009 г.
об осуждении Иванова Дмитрия Сергеевича
(фамилия, имя, отчество)
к лишению свободы на срок 6 лет
8
8.
Паспорт
Документ,
удостоверяющий
наименование документа
личность<*>
серия 03 01
No. 502676
ОВД г. Крымска Краснодарского края
наименование органа, выдавшего документ
«05»
9
9.
Реквизиты
записи
акта о заключении брака
июня 2005г.
запись акта о заключении брака
№ 250 от «20» мая 2003 г.
Отдел ЗАГС Крымского района управления ЗАГС
Краснодарского края
наименование органа ЗАГСа
Прошу присвоить мне фамилию
Леонова
Фамилия, имя, отчество / наименование (нужное подчеркнуть); почтовый адрес
опекуна
недееспособного
супруга
/
управляющего
имуществом
безвестно
отсутствующего супруга / исправительного учреждения по месту нахождения
супруга, отбывающего наказание в виде лишения свободы (нужное подчеркнуть)
Иванов Дмитрий Сергеевич. Учреждение ИК-3, пгт. Товарково, Апшеронский район,
Краснодарский край
_____________________________________________________
_________________
___________________________________________________________
___________
Копию решения / приговора (нужное подчеркнуть) суда прилагаю.
"___» __________ г.
_______________
(подпись)