Заявка на проведение оценки безопасности и качества продукции

РГП на ПХВ «Национальный центр
экспертизы лекарственных средств,
изделий медицинского назначения и
медицинской техники» МЗ СР РК
г. Алматы, ул. Абылай хана, 63
«___»__________20__года
Заявка
на проведение оценки безопасности и качества продукции
_____________________________________________________________________________
(наименование заявителя с указанием адреса и банковских реквизитов)
Именуемый в дальнейшем «Заявитель», в лице _____________________________________
(должность, Ф.И.О.)
_____________________________________________________________________________
просит провести по процедуре ___________________________________________________
оценку безопасности и качества __________________________________________________
(полное наименование заявленной продукции)
_____________________________________________________________________________
на соответствие установленным требованиям ______________________________________
(наименование, номер и дату нормативного документа)
_____________________________________________________________________________
(при необходимости указать номера пунктов)
_____________________________________________________________________________
Настоящей заявкой обязуюсь:
1) соблюдать процедуры оценки безопасности и качества;
2) обеспечить стабильность показателей (характеристик) заявленной продукции;
3) оплатить в соответствии с договором расходы, связанные с оценкой
безопасности и качества и последующими испытаниями продукции в случае серийной
оценки безопасности и качества.
Приложения:
- Контракт (договор) с поставщиком
- Накладная (счет-фактура, инвойс)
- Сертификат происхождения
- Декларация на товары
- Сертификат качества изготовителя
______________________
(подпись заявителя)
М.П.
______________________________________________
(фамилия, инициалы)
Приложение к заявке
№
Наименование продукции
Серия
Размер
партии
Страна,
предприятиеизготовитель
Продукция получена по контракту _______________________________________________
номер, дата контракта
_______________________________________________________________________________________________________
Менеджер_______________
подпись
___________________________________________
инициалы, фамилия