РЕГИСТРАЦИОННАЯ ФОРМА Пятая конференция “Психоаналитик за работой” Москва, 27-29 мая 2016

РЕГИСТРАЦИОННАЯ ФОРМА
Пятая конференция “Психоаналитик за работой”
Москва, 27-29 мая 2016
ОСНОВНАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ
Основная научная программа конференции, которая открывается в субботу (28 мая) и продолжается в воскресенье
(29 мая), включает участие во всех научных заседаниях, параллельных дискуссионных группах, организованных в
субботу и в воскресенье, и в субботнем мастер-классе «Как написать психоаналитическую статью» (для участия в
мастер-классе требуется предварительная регистрация).
Основная научная программа не включает в себя дополнительную научную программу (клиническую преконференцию), организуемую в пятницу (27 мая) с 10:00 до 16.30, дополнительную вечернюю программу в субботу
(ужин в ресторане) и программу IPSO (только для кандидатов IPA). Для участия в каждом из перечисленных событий
дополнительной программы необходима отдельная регистрация (для этого необходимо отметить ниже и оплатить
соответствующие пункты дополнительной программы).
Место проведения основной конференции – Центр конференций гостиницы “Космос”: Россия, Москва 129336, проспект
Мира, 150.
Пожалуйста, заполните ПЕЧАТНЫМИ БУКВАМИ
Фамилия
_____________________________________________________________________________________________
Имя Отчество________________________________________________________________________________
Фамилия и Имя______________________________________________________________________________
(латиницей)
Ученая степень:______________________________________________________________________________
Профессия:__________________________________________________________________________________
Страна:______________________________________________________________________________________
Общество/Институт:__________________________________________________________________________
член __________студент______________кандидат______________________
Параллельные события (выберите одно):
1) Я собираюсь принять участие в субботнем мастер-классе “Как написать психоаналитическую
статью”: Да_____________Нет________________
2) Я кандидат IPA и собираюсь принять участие в факультативном семинаре IPSO в субботу вечером
(пожалуйста, отметьте): Да _________Нет ___________
Языки: Я могу работать в англоязычной группе без перевода
(пожалуйста, отметьте): Да_____________ Нет ______________________
Адрес:_______________________________________________________________________________________
Телефон (моб./раб./дом.)_______________________________________________________________________
E-mail:_______________________________________________________________________________________
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ НАУЧНАЯ ПРОГРАММА
(Пре-конференнция – клинический семинар)
Дополнительная научная программа (клинический семинар) является отдельным событием конференции, она будет
организована в пятницу (27 мая) с 10:00 до 16.30. Регистрация и оплата дополнительной научной программы
возможна только для участников основной конференции.
Количество мест в каждой группе ограничено. Билеты на пре-конференцию будут распределяться в порядке
поступления соответствующих регистраций и предоплаты. В регистрационный взнос включены 1 кофе-пауза. В
зависимости от языковых возможностей участников работа на пре-конференции будет организована как в группах с
последовательным переводом, так и в группах без перевода.
Место проведения пре-конференции – Гостиница «Будапешт», ул.Петровские Линии 2/18
Я хочу принять участие в пре-конференции (клиническом семинаре)
Пожалуйста, отметьте:
ДА_________НЕТ___________
Я хочу представить клинический материал для супервизии и группового обсуждения (преимущество
будет отдано желающим представить случай психоанализа)
Пожалуйста, отметьте:
Да, я хочу представить случай психоанализа _____________________
Да, я хочу представить случай психотерапии ______________________
Нет, я не хочу представлять случай
______________________
Языки: Я могу работать на пре-конфренции в англоязычной группе без перевода
(пожалуйста, отметьте): Да_____________ Нет ______________________
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ СУББОТНЯЯ ВЕЧЕРНЯЯ ПРОГРАММА
В рамках конференции организуется субботний ужин в ресторане, 28 мая в 20.30. Количество билетов ограничено.
Стоимость билета – 4500 рублей. Необходимо заранее зарезервировать место и оплатить билеты одновременно с
оплатой регистрационного взноса. Если вы хотите приобрести билеты, пожалуйста, отметьте:
Я хочу зарезервировать место в субботней вечерней программе
ДА__________ НЕТ_____________
Количество билетов, которые Вам необходимы, отметьте:
1 билет_______2 билета______
ОПЛАТА
Выделите, пожалуйста, соответствующие графы. В случае участия в дополнительных программах, добавьте
соответствующие суммы к Вашему регистрационному взносу за основную программу.
Стандартная регистрация
до 1 мая 2016
Поздняя регистрация
после 1 мая 2016**
Кандидаты
Международной
психоаналитической
ассоциации
Все
остальные
участники
Кандидаты
Международной
психоаналитической
ассоциации
Все остальные
участники
8500 руб.
12000 руб.
10500 руб.
14000 руб.
Пре-конференция
(клинический семинар)
только для участников
основной научной
программы
5500 руб.
7500 руб.
7500 руб.
9500 руб.
Субботняя вечерняя
программа
4500 руб.
4500 руб.
4500 руб.
4500 руб.
Основная конференция
⃰ Обратите внимание, что после 1-го мая взносы не возвращаются
** В случае резких колебаний курса рубля для сохранения обязательств по организации мероприятия размер
позднего взноса (при оплате после 1 мая) может быть пересмотрен.
Всего: Рублей______________
Дата оплаты ______________
Подпись (подпишитесь или напечатайте фамилию) ___________________________
Оплатить участие в конференции можно денежным переводом в рублях через отделение Сбербанка России
или интернет-платежом через интернет-опцию любого банка.
Наименование
получателя:
Индивидуальный Предприниматель Бениашвили Аллан Герович
БИК банка получателя: 044525225
Банк получателя:
ОАО "СБЕРБАНК РОССИИ"
Город Банка получателя:
г. МОСКВА
Корр. счет банка получателя:
30101810400000000225
ИННИП: 772328702022
Номер счета
получателя:
40802810738250002399
Сумма
платежа:
__________________________________________
Назначение платежа:
«Психоаналитик за работой» от
ФИО участника
Пожалуйста, отправьте копию заполненной на русском языке регистрационной формы по адресу
psychoconference@gmail.com
РЕГУЛЯРНО ОБНОВЛЯЕМАЯ ИНОФРМАЦИЯ О КОНФЕНЦИИ НА:
www.psychoanalysis-mps.ru
и на www.solutions-psy.com
Контакты: e-mail: psychoconference@gmail.com