Общие данные

Приложение 1
АНКЕТА
на участие в конкурсном отборе на обучение в «Школе лидера сообщества»
Общие данные
Ф.И.О.
Ваше постоянное место
работы/учебы, должность
Контактная информация
Муниципальное образование
Название населенного пункта
(места проживания)
Моб. телефон, факс
(ОБЯЗАТЕЛЬНО!)
E-mail
Опыт участника
Пожалуйста, дайте краткое
описание Вашего практического
опыта работы в органах ТОС,
некоммерческих организаций
Пожалуйста, дайте краткое
описание Вашего опыта
участия в общественной
деятельности
Пожалуйста, опишите Ваши
дальнейшие планы работы в
сфере общественной
деятельности
Готовы ли Вы участвовать во
всех 4-х обучающих модулях
Школы, с учетом следующего
графика: 1-й модуль – февраль,
2-ой модуль – март, 3-й модуль –
апрель-май, 4-й – сентябрь
Готовы ли Вы проводить
публичные презентации
общественных инициатив в
своем муниципальном
образовании.
Организационные вопросы
Укажите, пожалуйста,
необходима ли Вам
компенсация проезда к месту
проведения Школы (г.
Архангельск)
Укажите, пожалуйста,
ориентировочную стоимость
проезда от Вашего населенного
пункта до г. Архангельска в
одну сторону
Укажите, пожалуйста,
необходима ли Вам гостиница
на время проведения Школы
Дополнительные комментарии
(отметьте, пожалуйста, особые
условия. Например, если Вы
является вегетарианцем и т.п.)
Кто Вас может рекомендовать
Ф.И.О.
Место работы, должность
Населенный пункт
Тел/факс (с кодом города)



нет
в одну сторону
в полном объеме


да
нет
E-mail
«____»__________2013 г.
Предоставляя настоящую анкету на конкурсный отбор в «Школу лидера сообщества» я даю
согласие на обработку своих персональных данных и получение на указанные адреса электронной
почты рассылок новостей Архангельского Центра социальных технологий «Гарант»