Лист конфиденциальной информации

Анкета с конфиденциальной информацией для семинаров
«Работа с Тенью»
Пожалуйста, ответьте на предложенные вопросы по возможности полно. Если
необходимо, используйте дополнительный лист бумаги. Эта информация является
конфиденциальной. Доступ к ней будет только у вашего фасилитатора (фасилитаторов).
Копии с анкеты делаться не будут. После семинара она будет уничтожена.
Имя_______________________________________ Возраст__________
1. Находились ли Вы в терапии? Если да, поясните какой.
2. Были ли у Вас флэшбэки или сильнейший страх физического прикосновения?
Есть ли у Вас воспоминания физического, сексуального или ритуального насилия? Если
да, пожалуйста, объясните.
3. Оказывались ли Вы в роли жертвы насилия или лица, совершающего насилие? Если
да, пожалуйста, объясните.
4. Проявляли ли Вы или члены Вашей семьи суицидальные наклонности? Если да,
пожалуйста, объясните.
5. Есть ли у Вас физические травмы или ограничения?
6. Умирал ли у Вас близкий член семьи или друг? Если да, пожалуйста, кратко объясните.
7. Есть ли у Вас пристрасти/зависимости? В чём проявлялась зависимость в прошлом?
8. Придерживаетесь ли Вы какой-то духовной практике или верования? Если да,
пожалуйста, опишите, во что Вы верите.
9. Состоите ли на настоящий момент в близких отношениях с кем-либо, и есть ли у Вас
дети?
10. Если бы Вам потребовалась дополнительная поддержка или помощь, чтобы
интегрировать результаты семинара «Работа с Тенью», какая поддержка была бы Вам
доступна в районе Вашего проживания? Принадлежите ли Вы к какой-либо сети
поддерживающего типа или готовы ли Вы будете обратиться за терапией?