Образец блокнота

Формат А5
Титульный лист (твердая обложка)
ОАО «Печенгастрой»
АО «Кольская ГМК»
БЛОКНОТ
для оценки рисков на рабочем месте и отказа работника от выполнения
работы при возникновении угрозы его жизни или здоровью
Подразделение, отдел, участок
Оборотная сторона титульного листа
Порядок заполнения Контрольного листа
1. Контрольный лист разработан с целью выявления потенциальных рисков на рабочем месте для последующего
устранения выявленных рисков.
2. Приведенные в Таблице опасности и риски являются типовыми.
3. Контрольный лист заполняется работником (в случае выявления рисков) в начале смены и является инструментом
анализа опасностей на рабочем месте.
4. В формате номера Контрольного листа первые пять цифр соответствуют табельному номеру работника, остальные
шесть цифр соответствуют дате заполнения Контрольного листа в формате: число (значения от 01 до 31) – месяц (значения
от 01 до 12) – год (значения 2015, 2016 и т.д.).
5. В бланке отмечается наличие рисков (Есть) или их отсутствие (Нет) на рабочем месте. Для неучтенных в форме рисков
отведено дополнительное место.
6. Указанный работником неприемлемый риск должен быть устранен / снижен до приемлемого уровня, о чем делается
отметка на оборотной стороне формы.
7. После устранения рисков / снижения до приемлемого уровня работник подтверждает факт их устранения / снижения
своей подписью на обратной стороне формы (поле зеленого цвета).
8. В случае не устранения / не снижения рисков и возникновения угрозы жизни или здоровью работника он имеет право
отказаться от производства работ и заполняет раздел отказа от производства работ (поле красного цвета) на обратной
стороне формы.
Лицевая сторона контрольного листа (кол-во листов в блокноте - 20)
Единственный способ оставаться живым и невредимым – управлять опасностями!
Контрольный лист № _________ от ______________
(таб. №)
(число, месяц, год)
для оценки рисков на рабочем месте / отказа работника от выполнения работы при возникновении угрозы
его жизни или здоровью
Участок (цех, служба и т.д.) ______________________ Место производства работ ___________________________________
Ф.И.О. ___________________________________________ Профессия _______________________________________________
Дата _________________ Время ________________ Смена______________
Таблица опасностей и рисков, выявленных работником перед началом работ:
Воздействие/Риск
1. Работа без наряда или нарядадопуска
2. Несоответствие квалификации
работника выполняемой работе
3. Отсутствие изоляции источников
энергии и блокировок
оборудования
4. Грузоподъемные работы
5. Работы в необезопашенном или
незакрепленном забое
6. Работа без ограждения
7. Разлетающиеся предметы
8. Падение работника
Есть Нет
25.
Воздействие/Риск
9. Движущийся транспорт
Есть Нет
Воздействие/Риск
17. Отсутствие необходимых СИЗ
10. Доступ к токоведущим частям
оборудования
11. Погодные условия
18. Неисправность инструментов и
приспособлений
19. Одновременное ведение работ
12. Источники возгорания
13. Подъем, перемещение грузов,
падение предметов
14. Микроклимат рабочей зоны
15. Пылегазовый режим
16. Работа в замкнутом
пространстве
Новые воздействия / риски:
26.
20. Недостаточное освещение
21. Контакт с токсичными или
химическими веществами
22. Экстремальные температуры
23. Шум, вибрация
24. Содержание рабочего места
Есть Нет
27.
перфорация . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
....................................
О ТР Ы В Н О Й
Контрольный лист № ___________ от ___________________ для принятия мер от
Т А Л О Н
Ф.И.О. __________________________________________ ПОЛУЧИЛ ЛИЧНО :
Должность руководителя ___________________________ Ф.И.О. ________________________________ Подпись________________ Дата ____________ Время ________
Оборотная сторона контрольного листа
Единственный способ оставаться живым и невредимым – управлять опасностями!
Контрольный лист № _________ от ______________
(таб. №)
(число, месяц, год)
для оценки рисков на рабочем месте / отказа работника от выполнения работы при возникновении угрозы
его жизни или здоровью
(ЧЕРНО_БЕЛЫЙ)
Существующие риски за номерами _______________________________ не устранены / не снижены до приемлемого
уровня, или выявлены новые риски за номерами ___________________________________________________
(ненужное зачеркнуть)
Рабочее место не соответствует требованиям промышленной безопасности и охраны труда
Существует угроза моей жизни или здоровью по пунктам _____________________________________________
«Отказываюсь от производства работ»: Подпись работника ______________ Дата _________ Время ______
Риски за номерами _______________________________________ устранены / снижены до приемлемого уровня
(ненужное зачеркнуть)
Должность _________________________________ ФИО __________________________________ Подпись ____________
Дата ______________ Время ___________________
«Подтверждаю устранение рисков»: Подпись работника ______________ Дата ___________ Время _______
Последний лист блокнота
Пояснения к Таблице опасностей и рисков, выявляемых работником перед началом работ:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
Работа без наряда или наряда-допуска: работа требует получения наряда или наряда-допуска с указанием мер безопасности согласно утвержденному списку работ.
Несоответствие квалификации работника выполняемой работе: работник не обучен для проведения данного вида работ либо имеет ограниченный опыт для выполнения в
одиночку.
Отсутствие изоляции источников энергии и блокировок оборудования: оборудование, механизмы, подача пара, воды и т.д. без соответствующей блокировки и изоляции.
Доступ к токоведущим частям оборудования: свободный доступ к электроустановкам, отсутствие заземления электрических приборов, отсутствие изоляции.
Работы в необезопашенном и незакреплённом забое: риски от падения заколов.
Работа без ограждения: отсутствует перильное ограждение и ограждение конвейеров, вращающихся и др. опасных механизмов.
Разлетающиеся предметы: риски, связанные с предметами (камни, осколки породы, деталей оборудования), вылетающими из дробилок, бункеров и другого оборудования, а
также при работе с ударным инструментом.
Падение работника: риски, связанные с падением при работе на высоте, спотыкание, подскальзывание работников на неровных, влажных, обледенелых поверхностях; наличие
препятствий, оборудования, проемов/дыр в проходах.
Движущийся транспорт: риски, связанные с вероятностью движения транспорта в непосредственной близости от места производства работ.
Грузоподъемные работы: риски, связанные с использованием изношенных стропов, стропов без бирок, неисправных замков на крюках.
Погодные условия: опасные погодные условия (жара, мороз, буран, дождь, туман, гололед, опасная скорость ветра и т.д.) на рабочих местах и при грузоподъемных работах, а
также работах на высоте.
Источники возгорания: наличие горячих поверхностей, источников открытого огня, сильных окислителей в непосредственной близости от огнеопасных материалов,
потенциальный риск возникновения пожаров или взрывов.
Экстремальные температуры: риски при работах с горячим или холодным оборудованием.
Микроклимат рабочей зоны: риски, связанные изменениями температуры воздуха, повышенной влажностью воздуха, скоростью движения воздуха, интенсивностью теплового
излучения от нагретых поверхностей вокруг рабочего места.
Пылегазовый режим: потенциально опасный пылегазовый режим, при котором снижается видимость, затрудняется дыхание.
Работа в замкнутом пространстве: работы внутри оборудования, в бункерах, емкостях, где затруднен выход и эвакуация персонала.
Отсутствие необходимых СИЗ: работник не обеспечен необходимыми СИЗ, как основными (каска, специальная одежда и обувь, защитные очки, перчатки), так и специальными
(респиратор, предохранительный пояс и т.д.).
Неисправность инструментов и приспособлений: риски, связанные с работой поврежденными, сломанными, нестандартными инструментами и приспособлениями.
Одновременное ведение работ: проведение нескольких видов работ на одном рабочем месте.
Недостаточное освещение: потенциальные риски, которые могут привести к происшествиям ввиду недостаточного освещения рабочего места, помещений либо участка.
Контакт с токсичными или химическими веществами: работы при непосредственном контакте с химическими веществами (щелочи, кислоты, растворители), канцерогенами
(асбест), нефтепродуктами и т.д..
Подъем, перемещение грузов, падение предметов: риски, связанные с погрузо-разгрузочными работами, поднимаемым и перемещаемым грузом, движущимися машинами и
механизмами и др.
Шум/вибрация: опасные уровни шума и/или вибраций, которые потенциально могут привести к падению людей, материалов, смещению материалов, нарушению минимального
звукового контакта между работниками (касательно шума).
Содержание рабочего места: риск, связанный с беспорядком на рабочем месте (инструменты, запасные части, кабели, оборудование, разбросанные по месту работ, приводящие
к потенциальному риску спотыкания работников, падений и т.д.). К данному пункту также относятся наличие на рабочем месте ненадлежащих материалов (строительные
материалы, разливы веществ, мусор).