Заявление о страховании автотранспорта

Приложение № 1 к Полису страхования
Серия АТФ № ________________________ от «_____»_______________20__ г.
В ООО «РЕГИОНАЛЬНЫЙ СТРАХОВОЙ ЦЕНТР»
ЗАЯВЛЕНИЕ
ПРОШУ на условиях «Правил страхования средств автотранспорта, дополнительного и вспомогательного
оборудования, багажа, водителя, пассажиров и гражданской ответственности при эксплуатации средств автотранспорта
(AG-AUTO-GLOBAL)» Страховщика от 01.11.2011г.
ЗАКЛЮЧИТЬ ДОГОВОР СТРАХОВАНИЯ АВТОМОБИЛЯ, принадлежащего мне (фирме, организации) на праве:
СОБСТВЕННОСТИ,
ПО ГЕНЕРАЛЬНОЙ ДОВЕРЕННОСТИ,
НА ПРАВАХ АРЕНДЫ
ПО СЛЕДУЮЩИМ РИСКАМ (с указанием страховой суммы по каждому риску):
АВТОКАСКО
УЩЕРБ
УГОН
ГРАЖДАНСКАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ
НЕСЧАСТНЫЙ СЛУЧАЙ
ДОП. ОБОРУДОВАНИЕ
СТРАХОВАТЕЛЬ
для физических лиц – Ф.И.О., адрес места
жительства, паспортные данные, данные
миграционной карты, телефон
для юридических лиц – Название организации,
адрес места нахождения, ИНН, место
госрегистрации, банковские реквизиты,
телефон
Ф
Ю
СОБСТВЕННИК
для физических лиц – Ф.И.О., адрес, телефон
для юридических лиц – Название организации,
адрес места нахождения, ИНН, телефон
ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЬ
для физических лиц – Ф.И.О., адрес
для юридических лиц – Название организации,
адрес места нахождения, ИНН
Марка, модель
Сведения о
средстве
наземного
транспорта:
Регистр. знак
Цвет
Год выпуска
VIN
Двигатель
Мощность двигателя (л.с.)
Кузов
Паспорт транспортного
средства
Документы:
(ненужно зачеркнуть)
Автомобиль используется:
(нужное указать)
Пробег
легковое
внедорожное
автобус
грузовое
В ЛИЧНЫХ ЦЕЛЯХ
Лица, допущенные к управлению:
микроавтобус
другое
Свидетельство о
регистрации
В КОММЕРЧЕСКИХ ЦЕЛЯХ
Дата рождения
В КАЧЕСТВЕ ТАКСИ (ПРОКАТА)
Водительское
удостоверение №:
ДРУГОЕ _____________________
Водительский
стаж
Категория
Основание к
допуску:
Место хранения застрахованного ТС в ночное время (с 23.00 до 6.00):
Электронная охранная система (марка, модель):
Водитель устанавливает в рабочее состояние ПУЭС при каждом покидании ТС:
Да
Нет
Наличие обоих комплектов ключей зажигания ТС
Да
Нет Механические средства защиты (марка, модель):
В каких случаях водитель устанавливает механическое противоугонное средство:
Действуют ли Полисы других страховщиков на данное ТС в настоящее время:
Да
Нет Если «Да», то укажите названия страховых компаний,
срок действия Договора, страховые риски и страховые суммы:
по Полису:
Данный автомобиль ранее был застрахован:
ВАЛЮТА ДОГОВОРА:
СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА:
«АВТОКАСКО» или
«УЩЕРБ»
РОССИЙСКИЕ РУБЛИ
ЭКВ. ДОЛЛАРОВ США
мес.
ДЕЙСТВИТЕЛЬНАЯ СТОИМОСТЬ
ТС НА МОМЕНТ СТРАХОВАНИЯ:
ЭКВ. ЕВРО
СТРАХОВАЯ
СУММА:
ФРАНШИЗА
БЕЗУСЛОВНАЯ
ОСНОВНОЕ ОБОРУДОВАНИЕ, КОТОРОЕ ВХОДИТ В КОМПЛЕКТАЦИЮ И ЗАСТРАХОВАНО (отметить):
Автоматическая коробка передач
Окраска (обычная, металлик, перламутр)
Гидроусилитель руля
Механическая коробка передач
Диски (легкосплавные, стальные)
АБС
Двигатель (карбюратор, инжектор, дизель)
Круиз-контроль
Бортовой компьютер
Салон (велюр, нат.кожа, иск.кожа, ткань)
Подушка безопасности
Центральный замок
ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ОБОРУДОВАНИЕ (заполняется при страховании дополнительного оборудования)
Наименование
Стоимость
ГРАЖДАНСКАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ (ТОЛЬКО ПРИ НАЛИЧИИ ПОЛИСА ОСАГО)
ПО СИСТЕМЕ МЕСТ. СТРАХОВАЯ СУММА НА ОДНО МЕСТО
НЕСЧАСТНЫЙ СЛУЧАЙ (С ВОДИТЕЛЕМ
И/ИЛИ ПАССАЖИРОМ В РЕЗУЛЬТАТЕ ДТП)
НА ВЕСЬ САЛОН (ПО ПАУШАЛЬНОЙ СИСТЕМЕ). СТР. СУММА НА ВЕСЬ САЛОН
Кондиционер
Стеклоподъемники
Люк
Страховая сумма
СТРАХОВАЯ СУММА:
СТРАХОВАЯ СУММА:
Были ли у Вас и у лиц, допущенных к управлению, повреждения данного или ранее используемого автомобиля за последние три года?
Да
Если «ДА», то
а)
по
собственной
вине:
б)
по
вине
установленных
третьих
лиц:
в)
по
вине
не
установленных
третьих
лиц:
сколько раз из них:
Угоняли ли у Вас за последние три года данный (или ранее используемый) автомобиль?
Если «ДА», то когда и какие модели:
РЕЗУЛЬТАТ ОСМОТРА ТС:
Время осмотра: ____ час ____ мин.
ПОВРЕЖДЕНИЙ НЕТ.
Да
Нет
Нет
ПОВРЕЖДЕНИЯ ЕСТЬ (ИМЕЮЩИЕСЯ ПОВРЕЖДЕНИЯ
УКАЗАНЫ В ОПИСАНИИ ТС НА ОБОРОТЕ НАСТОЯЩЕГО ЗАЯВЛЕНИЯ).
ВСЕ СВЕДЕНИЯ И ОБСТОЯТЕЛЬСТВА, СООБЩЕННЫЕ МНОЙ В НАСТОЯЩЕМ ЗАЯВЛЕНИИ, ЯВЛЯЮТСЯ ДОСТОВЕРНЫМИ И ПОЛНЫМИ. С РЕЗУЛЬТАТАМИ ОСМОТРА ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА СОГЛАСЕН.
Я ВЫРАЖАЮ СОГЛАСИЕ С ТЕМ, ЧТО ДАННОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ НА СТРАХОВАНИЕ, ПОДПИСАННОЕ МНОЙ ПО СОБСТВЕННОМУ ВЫБОРУ, ФОРМИРУЕТ ОСНОВУ И ЯВЛЯЕТСЯ НЕОТЪЕМЛЕМОЙ ЧАСТЬЮ ПОЛИСА СТРАХОВАНИЯ.
Страхователь:
(подпись)
(Ф. И. О.)
Дата:
20