Методические рекомендации к теме №10
advertisement
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ Винницкий национальный медицинский университет им. М. И. Пирогова "УТВЕРЖДЕНО" на методическом совещании кафедры ортопедической стоматологии Заведующий кафедры ____________ доц. Мунтян Л. М. "______"_______________ в 2011 г. МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ Учебная дисциплина Ортопедическая стоматология Модуль № 1 Несъемное протезирование Смысловой модуль Коронковое протезирование №4 Тема занятия №10 Патология твердых тканей зуба. Классификация кариозных полостей по Блеку. Курс 3 Факультет Стоматологический Методические рекомендации составлены соответственно образовательноквалификационных характеристик и образовательно-профессиональных программ подготовки специалистов, которые утверждены Приказом МОП Украины от 16.05.2003 г. № 239 и экспериментально-учебного плана, который разработан на принципах Европейской кредитно-трансферной системы (ECTS) и утвержденной Приказом МОЗ Украины от 31.01.2005 г. № 52. Винница - 2011 1. Актуальность темы Наиболее распространенной патологией зубо-челюстной системы являются дефекты коронковой части зуба. Повреждение поверхности зубу может иметь разную степень распространения. Основным методом устранения дефектов зубов является пломбирование их. Но долгосрочные наблюдения показывают, что не всегда возможно качественно и надолго возобновить форму и функцию зубов. К существенным и наиболее характерным недостаткам пломб относят вторичный кариес, выпадение пломб, снижения прикуса и изменение формы поверхности пломбы в результате стирания. В связи с этим понятное стремление исследователей новых более рациональных методов лечения. Понятный обоснованный взгляд большинства специалистов относительно преимущества вкладок. Изготовление вкладок на моделях позволяет избегать целого ряда недостатков пломбы. Развитие микропротезирования позволяет направить усилие врачей на максимальное сохранение тканей зуба. Этому способствует значительное развитие материаловедения в современной стоматологии. Распространение композитов, керамики, целый ряд адгезивных материалов для фиксаций. Все это позволяет обеспечить возобновление эстетики и функции на длинный срок. 2. Конкретные цели: знать дефекты тканей кариозного происхождения знать дефекты тканей некариозного происхождения уметь проводить дифференциальную диагностику дефектов кариозного и некариозного происхождения знать классификацию кариозных полостей зубов по Блеком знать классификацию вкладок. уметь характеризовать ИРОПЗ (индекс разрушения окклюзионной поверхности зуба). знать показание к замещению дефектов твердых тканей зуба вкладками. усвоить особенности формирования полостей под вкладку 3. Базовый уровень подготовки Название дисциплины предыдущей Полученные навыки Нормальная анатомия Знать строение зубочелюстной системы Нормальная физиология Объяснить анатомо-функциональную целостность зубочелюстной системы Пропедевтика ортопедической стоматологии Знать свойства материалов, которые используют для изготовления вкладок. Пропедевтика терапевтической стоматологии Знать инструменты, которые используют для препарирования полости. Уметь проводить препарирование твердых тканей зубов. 4. Задание для самостоятельной работы во время подготовки к занятию 4.1. Перечень основных понятий, параметров, которые должен усвоить студент во времья подготовки к занятию Понятия Вкладка (вставка - inlay) Микропротез Определение несъемный микропротез, который замещает дефект коронки зуба и возобновляет ее анатомическую форму. это такая конструкция, которая возобновляет нарушенную целостность зуба, изготовляется чаще всего вне полости рта из разных материалов и может использоваться для фиксации любых видов протезов. 4.2. Теоретические вопросы к занятию 1. Дефекты твердых тканей зубов кариозного происхождения. Классификация. Этиология. Клиника. 2. Дефекты твердых тканей зубов некариозного происхождения. Классификация. Этиология. Клиника. 3. Классификация полостей по Блеком 4. Международная классификация вкладок. 5. Индекс разрушености окклюзионной поверхности зуба ( ИРОПЗ) за Милинкевичем. 6. Требования и классификация вкладок 7. Показания к применению вкладок. 8. Особенности формирования полостей под вкладки Практические задания, которые выполняются на занятии 1. Проведение дифференциальной диагностики дефектов кариозного некариозного происхождения 2. Обсуждение показаний к изготовлению вкладок 3. Обсуждение особенностей препарирования полостей под вкладку. 4. Формирование полости под вкладку на фантоме. Содержание темы и Дефекты твердых тканей зубов разнообразны за этиологией, величиной, формой и локализацией. Главными причинами поражения твердых тканей являются кариозные и некариозные поражения зубов. Кариес зуба - патологический процесс, который возникает после прорезования зубов, при котором происходят деминерализация и размягчение твердых тканей зубов с дальнейшим образованием дефекта в виде полости. Это приводит к нарушению анатомической формы коронки зуба и, следовательно, его функции. Дефекты коронки зуба делят на частичные и полные. Частичные дефекты могут иметь разную локализацию, величину, форму и глубину, в зависимости от этого проводят терапевтическое или ортопедическое лечение. Некариозные ураженя зубов делят на две основных группы(В.К. К. Патрикеев, 1968) : 1. поражения, которые возникают в период фолликулярного развития тканей зубов, то есть до прорезования: гипоплазия эмали, гиперплазия эмали, флюороз зубов, аномалии развития и прорезования зубов, изменение их цвета, наследственные нарушения развития зубов; 2. поражения, которые возникают после прорезования : пигментация зубов, эрозия зубов, клиновидный дефект, стирание твердых тканей, травма зубов, некроз твердых тканей зубов, гиперестезия зубов. Гипоплазия эмали возникает как следствие нарушения метаболических процессов у анамелобластах зачатков зубов. Возникновению гипоплазии способствует нарушение белкового и минерального обмена в организме плода или ребенка. По этиологии различают очаговую, системную и местную гипоплазию. При очаговой форме поражаются зачатки как временных, так и постоянных зубов, чаще резцы, клыки и постоянные моляры. Клинически, проявляется шершавой желтой поверхностью, уменьшением размеру и неодинаковой плотностью тканей коронки зуба. Системная гипоплазия сопровождается нарушением строения эмали только той группы зубов, которая формируется в один и тот же промежуток времени. Характерным является образование чашеобразных углублений округлой или овальной формы. На дне углублений, эмаль может отсутствовать (аплазия) или же она утончена и сквозь нее просвечивается дентин желтоватого цвета. Размеры, глубина и количество дефектов разные, стенки, края углублений и дно гладки. По режущему краю пораженных зубов образуется полулунная выемка. При бороздчатой форме гипоплазии дефекты локализуются параллельно и на некотором расстоянии от режущего края или жевательной поверхности. Зубы Фурнье, Гетчинсона и Пфлюгера считаются разновидностью системной гипоплазии. Коронка зуба приобретает своеобразную бочкообразную форму с полулунной выемкой на режущем крае передних резцов верхней или нижней челюсти. Для зубов Пфлюгера характерная конусовидная форма постоянных моляров. Гипоплазия режущих краев и горбов способствует возникновению повышенного стирания твердых тканей зубов и часто приводит к эстетическому неудовлетворению пациента внешним видом зубов. При местной гипоплазии поражается один или два постоянные зуба. Гиперплазия эмали (эмалевые капли, жемчужины) является чрезмерным образованием ткани зуба в процессе его развития, чаще всего в области шейки зуба, на грани эмали и цемента, а также на контактной поверхности. Ф л ю о р о з - поражение твердых тканей зуба вследствие употребления питьевой воды с высоким содержанием фтористых соединений. Фтор является ферментативным ядом, он токсически действует на амелобласты, что и ведет к неправильному формированию эмали. Выделяют пять форм флюороза. Штриховая форма чаще всего проявляется на вестибулярной поверхности резцов верхней челюсти в виде слабозаметных меловидных полосок. При пятнистой форме чаще поражаются передние зубы верхней и нижней челюстей. Меловидные пятна множественны, расположены по всей поверхности зубов, могут сливаться. Меловидно-крапчатая форма характеризуется поражением всех зубов, коронки приобретают матовый оттенок, наряду с этим наблюдаются участки пигментации светлоили темно-коричневого цвета, множество точек. При эрозивной форме происходят дистрофия и пигментация эмали с образованием глубоких обширных дефектов, сопровождающихся обнажением дентина. Для деструктивной формы характерны обширные разрушения эмали, патологическая стираемость, отлом отдельных участков зуба и изменение формы его коронковой части. Д и с п л а з и я К а п д е п о н а (синдромСтейто-на-Капдепона) - наследственное нарушение развития временных и постоянных зубов. Из-за неполноценной структуры тканей зубов вскоре после их прорезывания скалывается эмаль, происходит усиленное стирание зубов, они слабо реагируют на все виды раздражителей. Э р о з и я т в е р д ы х т к а н е й з у б о в -прогрессирующая чашеобразная убыль эмали и дентина на вестибулярной поверхности. Форма участка неправильно округлая, поверхность гладкая, дно твердое, блестящее. Поражаются, как правило, не менее 2 симметрично расположенных зубов, в основном передние зубы верхней челюсти, премоляры обеих челюстей и клыки нижней челюсти. К л и н о в и д н ы й д е ф е к т . Чаще всего наблюдается на клыках, премолярах, реже резцах, молярах. Этиология до конца не выяснена, связывается с нарушениями эндокринной системы, ЦНС, пародонтозом и другими заболеваниями. Дефекты чаще всего располагаются симметрично на вестибулярной поверхности зуба в его пришеечной области. Клиновидный дефект образуется придесневой плоскостью, которая расположена горизонтально, и второй плоскостью, расположенной под острым углом. Стенки дефекта плотные, блестящие, гладкие, полость зуба никогда не вскрывается. Дефекты развиваются медленно и сопровождаются отложением заместительного дентина. По мере прогрессиррвания патологического процесса возникает боль при действии механических, химических и температурныхуэ.раздражителей. П о в ы ш е н н а я с т и р а е м о с т ь прогрессирующий (декомпенсированный) процесс убыли твердых тканей зубов, который сопровождается изменениями эстетического, функционального и морфологического характера в зубных и околозубных тканях, жевательных мышцах и височно-нижнечелюстных суставах. Причины морфологической неполноценности твердых тканей зубов могут быть эндогенного (наследственная предрасположенность, врожденный характер, приобретенный - при нейродистрофических расстройствах, нарушения обмена веществ) и экзогенного характера (частичная потеря зубов, парафункция и гипертонус жевательных мышц, хроническая травма, в т. ч. и вредные привычки). Т р а в м а . Различают острые и хронические травмы. Перелом коронки может быть в пределах эмали, дентина, с вскрытием полости зуба и полный отлом коронки. Острая травма может быть в результате удара твердым предметом, попытки откусить кость, открыть зубами бутылку и др. Хроническое повреждение чаще всего является следствием вредных привычек (удерживание гвоздей зубами - у сапожников, откусывание нитки - у портных, привычка грызть семечки). Х и м и ч е с к и й н е к р о з . Профессиональные вредности оказывают значительное влияние на состояние эмали, дентина. Наиболее выраженные изменения наблюдаются у работающих на химических предприятиях, связанных с производством кислот, щелочей. Непосредственное воздействие химических агентов приводит к снижению резистентности твердых тканей зуба, и на этом фоне влияние механических факторов вызывает быструю убыль эмали и дентина. Сопровождается значительными болевыми ощущениями от различных раздражителей. Г и п е р е с т е з и я т в е р д ы х т к а н е й - п о вышенная чувствительность твердых тканей зуба к механическим, температурным и химическим раздражителям, наблюдающаяся при наблюдающаяся при кариозных и некариозных поражениях твердых тканей зубов и болезнях пародонта. Кариозный процесс нарушает анатомическую форму и структуру коронки зуба вследствие образования дефектов в твердых тканях. Дефекты могут иметь разную локализацию, величину, форму и глубину. В 1 9 1 5 г. Блэком предложена классификация дефектов по локализации. Он разделил дефекты на пять классов: I класс - полости, возникающие в фиссурах и естественных ямках зубов, с сохранением всех стенок вокруг полости; II. класс - полости на контактных поверхностях жевательных зубов (премоляров и моляров), а также полости, позднее распространившиеся на жевательную поверхность; III. класс - полости на контактных поверхностях передних зубов (резцов и клыков) при сохранении режущего края и его углов; IV. класс - полости, расположенные на передних зубах (резцах, клыках) и захватывающие частично или полностью режущий край; V. класс - пришеечно расположенные полости (для них характерно распространение кариозного процесса вдоль шейки зуба - циркулярный кариес). С целью определения степени разрушения окклюзионной поверхности жевательных зубов при I - II классе дефектов и выбора конструкции протеза пользуются индексом разрушения окклюзионной поверхности зубов (ИРОПЗ), предложенным В. Ю. Миликевичем (1984). Всю площадь окклюзионной поверхности зуба принимают за единицу. Индекс разрушения высчитывают из единицы, то есть площади всей окклюзионной поверхности. Если ИРОПЗ равняется 0,56-0,6, то есть разрушено сверх 55% окклюзионной поверхности, показано применение вкладок, если индекс свыше 0,8 штифтовых конструкций. Вкладка (вставка - inlay) является микропротезом, изготовленным лабораторным путем. В отличие от пломбы, она вводится в подготовленную полость нев пластичном состоянии, а в твердом, что позволяет избежать ряда значительных недостатков, присущих пломбам, в частности компенсировать усадку, а следовательно, улучшить краевое прилегание и уменьшить вероятность рецидива кариеса. Под микропротезом следует понимать такую конструкцию, которая возобновляет нарушенную целостность зуба, изготовляется чаще всего вне полости рта из разных материалов и может использоваться для фиксации любых видов протезов. В зависимости от способа размещения в твердых тканях зуба микропротезы разделяют на 4 группы: К 1 - й группе следует отнести микропротезы, которые расположены только внутри твердых тканей зуба, - англ. inlay. Ко 2-й группе - микропротезы, покрывающие окклюзионную поверхность зуба и одновременно входящие на различную глубину в его твердые ткани, - onlay. В 3-ю группу входят микропротезы, охватывающие снаружи большую часть коронки зуба, - overlay. В 4-ю группу - любые микропротезы первых трех групп, которые дополнительно укрепляются в твердых тканях зуба или в корневом канале с помощью штифтов, - pinlay. Для ориентира расположения вкладки имеется классификация, которая позволяет ориентироваться, на какой поверхности расположена полость. Эта классификация важна, для расчета окклюзионных сил, которые действуют на микропротез По расположению на поверхностях зуба полости классифицируют как : -"О"- окклюзионные; -"М"- медиальные; -"Д"- дистальные; -"П"- пришеечные; -"МО"- полость на окклюзионной поверхности с переходом на медиальную -"ОД"- полость на окклюзионной поверхности с переходом на дистальную -"МОД"- полость на окклюзионной поверхности с переходом на дистальную и медиальную. Требования к вкладкам. 1. Вкладку должна полностью возобновлять анатомическую форму зубу. 2. возобновлять функцию 3. должен удовлетворять эстетические требования 4. быть биоинертная 5. укреплять ткани зубу и предотвращать его дальнейшему разрушению. 6. должен быть достаточно крепкой, и противодействовать стиранию зуба. 7. быть стойкой к нагрузкам, особенно когда она является опорним элементом конструкции Показания к изготовлению вкладок Частое выпадение пломб Кариозные полости, а особенно 2,3,4,5 класс за Блеком, где край полости расположен в маргинальной зоне или ниже уровня десенного края. 3. Некариозные поражения зубов. 4. Сложности с возобновлением контактного пункта при пломбировании зубов. 5. Большие полости в недепульпированных зубах со значительным повреждением окклюзионной поверхности 6. Изменение цвета фронтальных зубов (Показание к виниров) 7. Стирание рельефа окклюзионной поверхности жевательных зубов. 8. Снижение прикуса в результате стирания зубов (пломб) 9. В качестве опоры под мостовидные протезы или других не съемных конструкций 10. Для шинирования зубов, которые имеют смежные полости ( металлические вкладки) 11. Аллергические реакции на материалы пломбы 1. 2. Перед изготовлением вкладки необходимо тщательным образом обследовать кариозную полость или дефект твердых тканей зуба. Для более четких представлений о топографии полости зуба и ее взаимоотношения с дефектом коронки следует получить рентгенологический снимок зуба. Прежде чем приступить к подготовке полости для вкладки, надо удалить из нее размягченный дентин. Потом переходят до формирования основной, а в случае необходимости и дополнительной полости. Во время препарирования зубов под вкладки придерживаются следующих правил: 1. создается ящикоподобная полость, из которой восковая модель вкладки может быть выведена только в одном направлении. При формировании полости V класса создают полость в виде эллипса, овала с выпуклым дном; 2. полость должна иметь достаточную глубину и не смещаться под воздействием жевательного давления; 3. стенка со стороны пульпы должна иметь достаточную толщину для защиты ее от термических влияний со стороны металла вкладки; 4. для предотвращения развития вторичного кариеса делают профилактическое расширение полости и создают скос (фальц) по эмалевому краю, сошлифовывают его под углом 45° к осе зуба, приблизительно на всю толщину эмалевого слоя (для металлических вкладок); 5. дополнительные элементы фиксации создаются в пределах здоровых твердых тканей зуба так, чтобы они предотвращали сдвига и перебрасывания вкладки под действием вертикальных и трансверзальних сил давления; 6. процесс формирования полости должен быть безболезненным, что в определенной степени зависит от инструментов, точности и скорости их вращения, воздушноводяного охлаждения, применения обезболивающих препаратов. Наилучшие условия для фиксации вкладки достигаются созданием дополнительных полостей разной формы - крестообразной, Т-образной, в виде так называемого хвоста ласточки и др. Дополнительные элементы крепления могут также быть выступлениями, штифтами. При одонтопрепаруваннии под вкладку необходимо хорошо знать анатомотопографические особенности пульпы (зоны безопасности за Аболмасовим), в пределах которых уверенно можно сошлифововать твердые ткани коронки зуба, не побаиваясь раскрытия пульповой камеры : у верхних центральных резцов на 2±0,3 мм, у боковых резцов на 1,6±0,2 мм, у клыков на 1,8±0,3 мм, у нижних центральных резцов не более чем на 1,3±0,2 мм, у нижних боковых резцов на 1,6±0,3 мм Формирование полости для вкладки должно заканчиваться приглаживанием краев и стенок карборундовими головками или бумажными дисками. Края сглаживают финирами. Потом приступают к следующему этапу работы - моделированию вкладки или получению оттиска. Материалы для самоконтроля (добавляются) 7. Рекомендованная литература. Основная: 1. Конспект лекций. 2. Гаврилов Е.И., Щербаков А.С. "Ортопедическая стоматология" - М., Медицина 1984 г., с. 94-110 3. Аболсасов , Аболмасов Н.Н., Бычков В.А., Аль—Хаким А. «Ортопедическая стоматология», Смоленск 2000, с. 137-146, 154-159 4. Рожко М.М., Неспрядько В.П. «Ортопедична стоматологія» , книга плюс, Київ 2003, с.175-178 Дополнительная: 1. Копейкин В.Н. «Ортопедическая стоматология». – М., Медицина 1988 г., с.-129-139 1. В клинике ортопедической стоматологии больному возрастом 26 лет, во время подготовки в 35 зубе полости V класса за Блеком под вкладку случайно раскрыта полость пульпы. Что могло стать причиной это осложнения: A .*Формування плоского дна B. Создание дивергуючих стенок C. Создание конвергуючих стенок D. Создание фальцу E. Отсутствие дополнительной полости? 2.Женщина возрастом 29 лет обратилася к врачу по поводу протезирования зубов. Объективно: на жевательной и медиальной поверхностях 24 зуба кариозная полость, межзубный контакт нарушенный. К какому классу за Блеком принадлежит эта полость: A. IV B. И C.*II D. III E.V? 3. Пациент возрастом 20 лет обратился к врачу по поводу протезирования зубов. Объективно: на жевательной поверхни 16 зуба кариозная полость, все стенки коронки зуба сохранены, для выбора метода ортопедической лечения определяют индекс разрушенности оклюзионной поверхности зуба (ИРОПЗ).Кто предложил этот индекс: A. В.О. Курляндський B. В.М. Копсйкин C. О. С. ІЦербакон D .*В.Ю. Миликевич E. С.И. Гаврилов? 4. Женщина возрастом 26 лет обратиласьк врачу по поводу протезувания зубов. Объективно: коронка 16 зуба разрушена на 1/3. Планируют восстановить ее анатомическую форму металлической вкладкой. Какой этап формирования порожнини для вкладки должен быть первым: A.Формирование стенок полости B.Формирование дополнительных полостей C.Формирование фальцу D. Формирование дна полости Е*. Удаления пораженных тканей? 5. Мужчина возрастом 42 года жалуется на боль в участке 36, 37 зубов, который усиливается при жевании. зубная формула: 17, 16, 15, 14, 13, 12, 11, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 47, 46, 45, 44, 43, 42, 41. Жевательную поверхность на 1/3 и дистальную стенку коронки 36 зуба восстановлено пломбой, контакт с 37 зубом отсутствует. Перкуссия 36, 37 зубов безболезненная. Какая конструкция несъемного протеза есть наиболее рациональной в этом случае? A. Полукоронка B.* Вкладка C.Екваторна коронка D. Полная коронка E. Штифтовой зуб? 6. Мужчина возрастом 26 лет жалуется на частое выпадение пломбы в большом коренном зубе на нижней челюсти слева. Объективно: на жевательной поверхности 26 зуба обнаружен дефект твердых тканей коронки на 1/3. Цвет зуба неизменен, перкуссия безболезненная, реакция на холод положительная, быстро исчезает послеу странения действия раздражителя. Какую из предложеных конструкций протеза целесообразно применить в этом случае: A. Пластмассовуюкоронку B. Полукоронку C. Тричетвертну коронку D*. Вкладку Е. Металлокерамическую коронку? 10. Пациенту возрастом 35 лет планирую изготовить металлическую вкладку на 37 зуб. Объективно: на окклюзионной поверхности 37 зуба кариозная полость 11 классу за Блском. Какая особенность препарирования этого зуба : A. Создание плоского дна B. Создание вспомогательного уступа C. Расширение дна полости D . Создания фальцу E.*Создание вспомогательной полости? 11. Женщина возрастом 26 лет обратилась к врачу по поводу протезирования зубов. Отсутствующие 45, 46 зубы. Все остальные зубы интактные, неподвижные, коронки высоки. На диагностических моделях медиальний наклон 47 зуба, треугольное пространство между жевательной поверхностью и антагонистами. Планируют замещение дефекта зубного ряда нижней челюсти несъемным мостовидным протезом с опорой на 47, 44 зубы. Какой фиксирующий элемент рекомендований на 47 зуб: A. Екваторнакоронка B. Полнаякоронка C.* Вкладка D. Полукоронка E. Удержующий кламмер? 12. Пациенту Ш., 39 лет врач-ортопед стоматолог подготавливает полость 44 зуба под вкладку. После формирования стенок и дна полости ему необходимо сделать фальц. Под каким углом его формируют ? A *45? B 55? C 65? D 75? E 35?
