Пример экзаменационной задачи

ДИСЦИПЛИНА: «Клиническая фармакология»
Пример экзаменационной задачи
Пациентка Л., 57 лет, поступила в клинику с жалобами на головные боли,
преимущественно в затылочной области, мелькание «мушек» перед глазами,
ощущение шума в ушах на фоне повышения АД до 180/110 мм рт. ст.
Из анамнеза известно, что матери пациентки 77 лет, страдает гипертонической
болезнью, дважды перенесла острое нарушение мозгового кровообращения. Отец
умер в возрасте 54 лет от обширного инфаркта миокарда. Больная имеет высшее
образование, работает топменеджером в крупной компании. Гинекологические
заболевания отрицает, менопауза в 51 год. Не курит, алкоголь не употребляет.
Пациентка повышенного питания - индекс массы тела 30,9 кг/м2.
Головные боли беспокоят с 50 лет, с того же времени при случайных измерениях
отмечалось повышение АД до 160-170/ 90-95 мм рт. ст. Не обследовалась, по
совету знакомых нерегулярно принимала коринфар (нифедипин), каптоприл
(капотен). Ухудшение состояния в течение последних 2-3 месяцев в связи со
значительным эмоциональным перенапряжением.
Состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычного цвета, умеренной
влажности. Отеков нет. ЧД - 14 в минуту, в легких дыхание везикулярное, хрипов
нет. Перкуторно границы сердца расширены влево. Тоны сердца ясные, шумов
нет. АД -190/110 мм рт. ст. ЧСС - 112 в минуту. Живот при пальпации мягкий,
безболезненный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. В
анализе крови глюкоза – 6,2 ммоль/л, гиперхолестеринемия (общий холестерин –
8,3 ммоль/л). На ЭКГ гипертрофия левого желудочка
Клинический диагноз: «Гипертоническая болезнь II стадии, 3 степени, очень
высокого риска. Гипертрофия левого желудочка. Ожирение I степени.
Гиперлипидемия».
Задание.
• Назначьте лечение (немедикаментозное и медикаментозное) в три приема с
промежутком между посещениями в 1 месяц и обоснуйте его. Для лекарственных
средств указать фармакологическую группу, торговое название, дозировку и
кратность приема.
Ответ:
1 прием. Немедикаментозное лечение включает:
1. Ограничение потребления соли до 5 г/сут. Рекомендовано воздерживаться
от подсаливания пищи и употребления соленостей, а также хлеба.
2. Увеличение потребления овощей и фруктов (300-400 г/сут.), молочных
продуктов с низким содержанием жира. Употребление рыбы 2 раза в
неделю.
3. Гиполипидемическая диета.
4. Снижение массы тела.
5. Регулярные умеренные аэробные физические нагрузки (не менее 30 мин. 57 дней в неделю).
Медикаментозное лечение: в данной клинической ситуации, учитывая высокий
риск и степень гипертонии следует сразу назначить медикаментозную терапию. У
данной пациентки оптимальным выбором будет
1. ингибитор АПФ (предпочтительный класс при метаболическом синдроме и
бессимптомном атеросклерозе) – Периндоприл (Престариум) 2,5 мг. 1 раз в сутки
2. тиазидоподобный диуретик – Индапамид (Арифон ретард) 1,5 мг. 1 раз в сутки
(метаболически нейтрален, что важно при наличии метаболического синдрома, а
также уровня глюкозы 6,2 ммоль/л).
Данная комбинация доказала свою эффективность, уменьшает риск смерти, а
также риск развития инфаркта и инсульта при хорошей переносимости терапии.
2 прием. (от исходного АД 180 и 110 мм.рт.ст. ожидаемое снижение АД до 165 и
100 мм.рт.ст., уровень липидов прежний)
При отсутствии побочных эффектов и реакций гиперчувствительности, является
целесообразным повышение дозировки ингибитора АПФ, либо для увеличения
комплаенса переход на комбинированный препарат Нолипрел А форте,
содержащий периндоприл 5 мг. + 1,25 мг. индапамида. по 1 т. 1 р/с.
Кроме того, следует назначить препараты из группы статинов, так как у данной
пациентки имеет место гиперхолестеринемия, требующая коррекции, а также
отсутствие эффекта от диетотерапии.
Препарат выбора – розувастатин (Крестор) 10 мг. 1 раз в день на ночь.
3 прием. (ожидаемое снижение АД до 150 и 100 мм.рт.ст.)
При хорошей переносимости назначенной терапии, следует назначить Нолипрел
А Би-форте, содержащий периндоприл 10 мг. + индапамид 2,5 мг. по 1 таблетке 1
раз в сутки.
Гиполипидемическая терапия без изменений.