Клин разбор АГ

Клинический разбор
Артериальная гипертензия
Профессор: Празднов Анатолий Сергеевич
Интерн: Колотилова Светлана Андреевна
Пациент Л. 78 лет
Жалобы: на нестабильность АД с повышением
максимально до 180 /100 мм рт.ст., которое
осложнилось (впервые) рецидивирующим
носовым кровотечением. Также отмечает
повышенную тревожность, одышку при
незначительной физической нагрузке
(ходьба).
Пациент Л.
Анамнез заболевания: в течение более 20 лет отмечает
повышение цифр АД более 170 и 90 мм рт.ст. На фоне
антигипертензивной терапии (препараты указать не
может) обычные цифры АД около 130/80. перенес ИМ
задне-боковой стенки ЛЖ (неизвестной давности).
Наблюдается у кардиолога. Помимо
антигипертензивных препаратов принимает АСК +
клопидогрель, остальные назвать не может (за приемом
препаратов следит жена). Настоящее ухудшение утром
7.03.15, когда на фоне повышения АД до 180/100 мм
рт.ст. возникло и затем неоднократно рецидивировало
кратковременно носовое кровотечение.
Пациент Л.
К вечеру этого же дня носовое кровотечение
возобновилось, остановить самостоятельно не смог.
Для снижения АД принимал коринфар, без эффекта.
Была вызвана бригада СМП, первоначально пациент
был доставлен в ГКБ №1, где проведена передняя
тампонада носа, кровотечение остановлено. После
этого больной госпитализирован в НУЗ ДКБ.
Пациент Л.
Анамнез жизни: рос и развивался в удовлетворительных
социально-бытовых условиях, в умственном и
физическом развитии не отставая от сверстников.
Образование: средне-специальное. Пенсионер.
Перенесенные заболевания: ТЭЛА на фоне тромбоза
глубоких вен голени (2014г). СТЛ – стрептокиназа от
24.02.2014. Хронические болезни – СД тип 2, ХОБЛ (с
1990г.), ИБС стенокардия 2 ФК, ДЭП смешанного генеза.
Операции, травмы отрицает. Туберкулез, ВИЧ, гепатиты,
ЗППП отрицает. Аллергоанамнез не отягощен,
гемотрансфузии не проводились, наследственность не
отягощена.
Пациент Л.
Общее состояние средней степени тяжести. Сознание
ясное. Телосложение гиперстеническое. Рост 182 см,
вес 138 кг. ИМТ 42. Кожные покровы обычной
окраски, сухие. Л/у не увеличены. Костно-суставная и
мышечная система без особенностей. Отеки голеней
и стоп (ХВН) .ЧДД 18 в минуту, дыхание жесткое,
проводится над всеми полями, сухие рассеяные
хрипы при форсированном выдохе. АД 150/90 мм
рт.ст., D=S, Область сердца не изменена, перкуторно
границы не расширены, ЧСС 72 в мин., ритм
правильный, акцент 2 тона над аортой. Шумов нет.
Пациент Л.
Живот безболезненный при пальпации, печень не
увеличена. Селезенка не пальпируется.
Щитовидная железа не увеличена.
Местно: передняя тампонада, пращевидная повязка
пропитана несвежей кровью, без подтекания.
Вопрос: Ведущий клинический
синдром?
Ведущий синдром:
Артериальная гипертензия - повышение
систолического АД ≥ 140 мм рт. ст. и/или
диастолического АД ≥ 90 мм рт. ст.
Вопрос: предварительный диагноз (о какой
форме АГ следует думать?)
Предварительный диагноз:
Гипертоническая болезнь.
Вопрос: План обязательного обследования?
Исследования рекомендуемые обязательно
РМОАГ 2013
 общий анализ крови и мочи;
 МАУ , особенно у лиц с ожирением, МС и СД;
 содержание в плазме крови глюкозы (натощак);
 содержание в сыворотке крови ОХС, ХС ЛВП, ТГ, ХС
ЛПНП;
 Креатинин сыворотки крови с расчетом клиренса
креатинина и/или СКФ;
 ЭКГ;
Дополнительно рекомендуемые
исследования РМОАГ 2013
 Калий и натрий сыворотки крови;
 Мочевая кислота;
 Фибриноген;
 АСТ, АЛТ;
 Количественная оценка протеинурии;
 ЭхоКГ;
 Исследование глазного дна;
 УЗИ почек и надпочечников;
 УЗДГ брахиоцефальных, почечных, подвздошнобедренных артерий;
Дополнительно рекомендуемые
исследования РМОАГ 2013
 Рентгенография органов грудной клетки;
 СМАД и СКАД;
 Определение лодыжечно-плечевого индекса
систолического давления;
 Определение скорости пульсовой волны в аорте;
 Пероральный тест толерантности к глюкозе и/или
определение гликированного гемоглобина (HbA1c) –
при уровне глюкозы в плазме крови ≥ 5,6 ммоль/л (100
мг/дл)
Углубленное исследование РМОАГ 2013
 В случаях осложненной АГ – оценка состояния
головного мозга (МРТ, КТ), миокарда (МРТ, КТ,
сцинтиграфия и др.), почек (МРТ, КТ, сцинтиграфия),
магистральных и коронарных артерий (коронарография,
артериография, внутрисосудистое УЗИ).
Пациент Л.
Общий анализ крови: НВ 142 г/л, эритр 4,61, тромб 143, лейк
6,2, Э 2, П 2, С 72, Л 20, М 4, СОЭ 4мм/час
Биохимический анализ: .: Общ. белок 64,4 г/л, Билир 6,1
ммоль/л, АЛТ 22,4, АСТ 33,3, Электролиты: К 6,5 ммоль/л,
Na 142,8 ммоль/л, креатинин 119 ммоль/л, мочевина 7,9
ммоль/л, амилаза 35 ммоль/л, глюкоза 6,5 ммоль/л.
Липидограмма: ХС 3,88 ммоль\л, ЛПВП 0,98 ммоль/л, ЛПНП
2,12 ммоль/л, пре-бетта 1,13 ммоль/л, К.АТ. 2,96,
триглицериды 2,47 ммоль/л
ЭКГ: синусовый ритм с чсс 78 в мин. Электрическая ось
сердца отклонена вправо. Очаговые изменения 3 степени
в нижней стенке.
Пациент Л.
ЭхоКГ (февраль 2014 г):
Аорта – 4 см
ЛП – 5,2 см, ПП – 5,6
КСР – 4,2 см
КДР – 6,2 см, ФВ (Симпсон) – 60%
МК – уплотнение створок
ПЖ – 3,6 см; ТМЖП 1,3 см; ТЗСЛЖ 1,3 см
ЛА 3,0 см;
ММЛЖ – 447 гр
ИММЛЖ – 280 г/м2;
Пациент Л.
Комплекс интима-медиа сонных артерий: ТИМ ОСА
справа –повязка, ТИМ ОСА слева – 0,11-0,12, в
области синуса пролонгированная, гемодинамически
незначимая, гипоэхогенная, полуциркулярная атерома
1,9
Заключение: уплотнение стенок аорты с незначительной
дилатацией на видимом протяжениии. Створочная
аортальная недостаточность. Уплотнение створок
митрального клапана. Дилатация всех полостей сердца.
Дилатация легочной артерии, недостаточность 1-2 ст,
значительная легочная гипертензия. Концентрическая
гипертрофия миокарда ЛЖ. Локальная и глобальная
сократительная способность миокарда ЛЖ не
нарушена. Выраженная эхонегативность.
Вопрос: Что ещё необходимо сделать для
формулировки клинического диагноза?
Для формулировки клинического диагноза
Гипертонической болезни необходимо
провести стратификацию риска ССО.
Для этого следует определить у пациента:
- степень повышения АД,
-факторы риска,
- состояние органов-мишеней,
- наличие ассоциированных заболеваний.
Определения и классификация офисных
показателей АД (мм рт.ст.)
Категории АД
САД
ДАД
Оптимальное
< 120
и
< 80
Нормальное
120 – 129
и / или
80 – 84
Высокое нормальное
130 – 139
и / или
85 – 89
АГ 1-й степени
140 – 159
и / или
90 – 99
АГ 2-й степени
160 – 179
и / или
100 – 109
АГ 3-й степени
≥ 180
и / или
≥ 110
ИСАГ
≥ 140
и
< 90
Факторы риска – РМОАГ 2013
Мужской пол
Возраст (≥ 55 лет у мужчин, ≥ 65 лет у женщин)
Курение
Дислипидемия
Общий холестерин > 4,9 ммоль/л (190 мг/дл) и/или
Холестерин ЛПНП > 3,0 ммоль/л (115 мг/дл) и/или
Холестерин ЛПВП: < 1,0 ммоль/л (40 мг/дл), у мужчин, < 1.2
ммоль/л (46 мг/дл) у женщин и/или
Триглицериды > 1,7 ммоль/л (150 мг/дл)
Глюкоза плазмы натощак 5,6–6,9 ммоль/л (102–125 мг/дл)
Нарушение толерантности к глюкозе
Ожирение [ИМТ ≥ 30 кг/м2]
Абдоминальное ожирение (окружность талии: ≥102 см у мужчин,
≥88 см у женщин) (для лиц европейской расы)
Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний
(<55 лет у мужчин, <65 лет у женщин)
Факторы риска у данного пациента:
• Мужчина,
• Возраст более 55 лет (78 лет)
• Дислипидемия (ЛПВП - 0,98 ммоль/л,
триглицериды - 2,47 ммоль/л)
• Глюкоза плазмы натощак 6,5 ммоль/л
• Ожирение - ИМТ 42 кг/м2
Поражение органов-мишеней РМОАГ 2013 г.
 Пульсовое давление (у лиц пожилого и старческого
возраста) ≥60 мм рт.ст.
 ГЛЖ - ЭКГ: индекс Соколова-Лайона SV1+RV5-6>35 мм;
Корнельский показатель (RAVL+SV3) ≥ 20 мм для
женщин, (RAVL+SV3) ≥ 28 мм для мужчин; Корнельское
произведение (RAVL+SV3) мм х QRS мс > 2440 мм х мс,
или:
- ЭхоКГ: ИММЛЖ ≥ 115 г/м2 для мужчин и ≥ 95 г/м2 для
женщин (особенно повышенный ИММЛЖ + ОТС ≥ 0,42)
 УЗДГ - ТИМ сонной артерии ≥ 0,9 мм или
атеросклеротические бляшки магистральных артерий;
Поражение органов-мишеней РМОАГ 2013 г.
 Скорость пульсовой волны (шея-бедро) > 10 м/с
 Лодыжечно-плечевой индекс < 0,9
 ХБП 3 стадии с рСКФ 30–60 мл/мин/1,73 м2 (MDRDформула) или низкий клиренс креатинина <60 мл/мин
(формула Кокрофта-Гаулта) или рСКФ 30–60
мл/мин/1,73 м2 (формула CKD-EPI)
 Микроальбуминурия (30–300 мг/л) или отношение
альбумина к креатинину (30–300 мг/г; 3,4–34
мг/ммоль) (предпочтительно в утренней порции мочи)
Поражение органов мишеней у пациента:
Пульсовое давление - 80 мм.рт.ст
ЭхоКГ: ИММЛЖ 280 г/м2
УЗДГ - наличие циркулярной
атеросклеротической бляшки сонной артерии
слева.
Сердечно-сосудистые, цереброваскулярные
или почечные заболевания РМОАГ 2013
 Цереброваскулярная болезнь: ишемический инсульт,
кровоизлияние в мозг, транзиторная ишемическая атака
 ИБС: инфаркт миокарда, стенокардия, коронарная
реваскуляризация методом ЧКВ или АКШ
 Сердечная недостаточность (2-3 стадии по ВасиленкоСтражеско)
 Клинически значимое поражение периферических
артерий
 ХБП 4 стадии с рСКФ<30 мл/мин/1,73 м2; протеинурия
(>300 мг в сутки)
 Тяжелая ретинопатия: кровоизлияния или экссудаты,
отек соска зрительного нерва
Ассоциированные клинические состояния:
• ИБС. Стабильная стенокардия 2 ФК. ПИК (не
уточненной давности).
• Сахарный диабет – не относится к
ассоциированным состояниям, но
учитывается при стратификации риска ССО.
Какой риск ССО следует выставить
пациенту?
Стратификация риска РМОАГ 2013
ФР,
ПОМ
или АКС
Категория АД мм рт.ст
АГ 1-й степени
140-159/90-99
АГ 2-й степени
160-179/100-109
АГ 3-й степени
> 180/110
Низкий риск
Средний риск
Высокий риск
1-2 ФР
Средний риск
Высокий риск
Высокий риск
3 и более ФР
Высокий риск
Высокий риск
Высокий риск
ПОМ, ХБП 3
или СД
Высокий риск
Высокий риск
Очень высокий
риск
Очень высокий
риск
Очень высокий
риск
Очень высокий
риск
Нет других ФР
АКС, ХБП 4
или СД с ПОМ
Клинический диагноз
Гипертоническая болезнь III стадия, степень АГ 3, риск 4
(очень высокий дополнительный). Ухудшение. Кризовое
течение. Гипертонический криз от 7.03.15, осложненный
носовым кровотечением.
ИБС. Стенокардия напряжения 2 ФК. Постинфарктный
кардиосклероз (неуточненной давности). СН IIa, 3 ФК.
Сахарный диабет тип 2. Целевой уровень HbA1c менее 8%
ДЭП II смешанного генеза, субкомпенсация.
ХОБЛ II стадия, тяжелое течение, ремиссия.
Ожирение 3 степени. Состояние после ТЭ мелких и
средних ветвей легочной артерии от 02.2014. ТЛТ
стрептокиназа от 2014 г.
Цель лечения артериальной
гипертонии:
Предотвращение сердечнососудистых осложнений
и увеличение продолжительности
жизни больных
Средство достижения:
Максимально переносимое
снижение АД с обеспечением
высокого качества жизни
Тактика ведения больных в зависимости от суммарного сердечно-сосудистого риска
Артериальное давление (мм рт.ст.)
АГ 1-й степени
АГ 2-й степени
АГ 3-й степени
140-159/90-99**
160-179/100-109
≥180/110
• Изменение образа жизни в • Изменение образа жизни • Изменение образа жизни
Нет ФР
течение нескольких
в течение нескольких
• Назначить
месяцев
недель
медикаментозную
• При сохранении АГ
• При сохранении АГ
терапию
назначить
назначить
медикаментозную терапию
медикаментозную
терапию
1-2 ФР
• Изменение образа жизни в • Изменение образа жизни • Изменение образа жизни
течение нескольких недель • Назначить
• Назначить
• При сохранении АГ
медикаментозную
медикаментозную
назначить
терапию
терапию
медикаментозную терапию
3 и более ФР
• Изменение образа жизни
• Изменение образа жизни • Изменение образа жизни
• Назначить
• Назначить
• Назначить
медикаментозную терапию
медикаментозную
медикаментозную
терапию
терапию
Субклиническое
ПОМ, ХБП 3 ст.
или СД без ПОМ
• Изменение образа жизни
• Изменение образа жизни
• Назначить
• Назначить
медикаментозную терапию
медикаментозную
терапию
ССЗ, ЦВБ, ХБП
≥4 ст. или СД с
ПОМ или ФР
• Изменение образа жизни
• Изменение образа жизни • Изменение образа жизни
• Назначить
• Назначить
• Назначить
медикаментозную терапию
медикаментозную
медикаментозную
терапию
терапию
• Изменение образа жизни
• Назначить
медикаментозную
терапию
Какое целевое АД должно быть у
пациента?
Целевые значения АД. ESH и ESC 2013
рекомендации
класс
Целевое значение САД <140 мм рт.ст.
a) рекомендуется больным с низким и средним сердечно-сосудистым
риском
IB
б) рекомендуется больным диабетом
IA
в) целесообразно у больных, перенесших инсульт или ТИА
IIa B
г) целесообразно у больных ХБП
IIa B
д) целесообразно у больных ХБП диабетической и недиабетической
этиологии
IIa B
Существуют надежные данные, позволяющие рекомендовать
больным АГ пожилого и старческого возраста моложе 80 лет с
уровнем САД ≥160 мм рт.ст. снижение САД до 140 – 150 мм рт. ст.
IA
Целевые значения АД. ESH и ESC 2013
рекомендации
У больных АГ пожилого и старческого возраста моложе 80 лет,
находящихся в удовлетворительном общем состоянии, может быть
целесообразным снижение САД до <140 мм рт.ст., в то время как у
пациентов старческого возраста с ослабленным состоянием здоровья
целевые значения САД следует выбирать в зависимости от
индивидуальной переносимости
У лиц старше 80 лет с исходным САД ≥160 мм рт.ст. рекомендуется
снижать САД до 140 – 150 мм рт.ст., при условии, что они находятся в
удовлетворительном состоянии физического и психического здоровья
В качестве целевого значения ДАД всегда рекомендуется <90 мм
рт.ст., кроме больных диабетом, для которых рекомендуются
целевые значения < 85 мм рт.ст. Тем не менее, следует учитывать,
что значения ДАД от 80 до 85 мм рт.ст. безопасны и хорошо
переносятся
класс
IIb C
IВ
IA
Классы антигипертензивных препаратов
 Ингибиторы АПФ
 Блокаторы рецепторов АII
 Антагонисты кальция дигидропиридиновые
 Антагонисты кальция недигидропиридиновые
 Бета-адреноблокаторы
 Тиазидные диуретики
 Диуретики антагонисты альдостерона
Выбор стартовой терапии для достижения целевого АД
Определить риск ССО
Небольшое повышение АД
Низкий / средний риск
Выраженное повышение АД
Высокий/очень высокий риск
Низкодозовая монотерапия
Комбинация из 2 препаратов
в низкой дозе
Если целевое АД
не достигнуто
Этот же препарат
в полной дозе
Другой препарат
в низкой дозе
Эта комбинация
в полной дозе
Комбинация из
3 препаратов
в низкой дозе
Если целевое АД
не достигнуто
Комбинация из 2-3
препаратов
Полнодозовая
монотерапия
Комбинация из 2-3
препаратов в полной дозе
Комбинация антигипертензивных препаратов
ИАПФ
ИАПФ
БРА
ТД
БАБ
АКд
АКнд
В
Р
В
Р
Р
Р
В
Р
Р
Р
Р
Р
БРА
В
ТД
Р
Р
БАБ
В
В
Р
АКд
Р
Р
Р
АКнд
Р
Р
Р
Р
Р
В
В
Какая оптимальная
комбинация АГ препаратов для
данного пациента?
Комбинация 3-х препаратов
Рекомендованные комбинации (теоретически):
 ИАПФ + дигидропиридиновый АК + β-АБ;
 БРА + дигидропиридиновый АК + β-АБ;
 ИАПФ + АК + диуретик;
 БРА + АК + диуретик;
 ИАПФ + диуретик + β-АБ;
 БРА + диуретик + β-АБ;
 дигидропиридиновый АК + диуретик + β-АБ.
Рекомендации по выбору рациональных и
возможных комбинаций для лечения АГ
РМОАГ 2013
Поражение органов-мишеней
ГЛЖ
БРА / ИАПФ с ТД или АК
Бессимптомный
атеросклероз
БРА / ИАПФ с АК
Микроальбуминурия
БРА / ИАПФ с ТД
Поражение почек
БРА / ИАПФ с ТД
Рекомендации по выбору рациональных и
возможных комбинаций для лечения АГ
РМОАГ 2013
Клинические состояния
Перенесенный инсульт
Любые рациональные
комбинации АГП
Перенесенный ИМ
ББ / АК с БРА / ИАПФ,
ББ с АК
ИБС (стабильная
стенокардия)
ББ или АК с БРА или ИАПФ
Сердечная
недостаточность
БРА / ИАПФ с ББ и ТД
Рекомендации по выбору рациональных и
возможных комбинаций для лечения АГ
РМОАГ 2013
Клинические состояния
Почечная недостаточность /
протеинурия
БРА / ИАПФ с
петлевым диуретиком
Заболевания периферических
артерий
АК с БРА / ИАПФ
Рекомендации по выбору рациональных и
возможных комбинаций для лечения АГ
РМОАГ 2013
Особые клинические ситуации
Пожилые
БРА / ИАПФ с АК / ТД
ИСАГ
АК с ТД, АК или ТД с БРА /
ИАПФ
Метаболический синдром
БРА / ИАПФ с АК / ТД
Сахарный диабет
БРА / ИАПФ с АК / ТД
Беременность
Метилдофа с АК
(нифедипин) / ББ
(бисопролол, небиволол)
БРА + диуретик + β-АБ
Показано ли назначение статина
пациенту?
Достижение и сохранение целевых уровней
липидов крови у пациентов с АГ
Показатель,
ммоль/л
Риск средний
Риск высокий
Риск очень
высокий
ОХС
< 5,0
< 4,5
< 4,0
ХС ЛНП
< 3,0
< 2,5
< 1,8
ХС ЛВП
> 1,0 для мужчин и > 1,2 для женщин
ТГ
< 1,7
Показано ли назначение
ацетилсалициловой кислоты (АСК)
пациенту?
Назначение АСК пациентам с АГ
Применение АСК в низких дозах (75–100 мг в сутки)
рекомендуется при наличии перенесенного ИМ, МИ или
ТИА, если нет угрозы кровотечения.
Низкая доза АСК также показана пациентам старше 50
лет с умеренным повышением уровня сывороточного
креатинина или с очень высоким риском ССО даже при
отсутствии других ССЗ. Доказано, что польза от
снижения риска ССО при назначении АСК превышает
риск развития кровотечения.
Для минимизации риска геморрагического МИ, лечение
АСК может быть начато только при адекватном
контроле АД (< 140/90 мм рт.ст.).
Лечение АГ
БРА – телмисартан (Микардис) - 40 мг
ББ – небиволол (Небилет) - 5 мг
Диуретик - индапамид ( Арифон) - 2,5 мг
АСК – 100 мг
Статин – Аторвастатин - 40 мг