Selecting a strategy for prevention of contrast

C- 03: Токсическая и лекарственная нефропатия
J- 02: Европейские рекомендации
Избирательная
стратегия
профилактики
контрастиндуцированной нефропатии в клинической практике: оценка
различных клинических практических рекомендаций с помощью
шкалы AGREE
Floris Vanommeslaeghe, Elien De Mulder, Cedric Van de Bruaene, Laurens Van de Bruaene,
Norbert Lameire and Wim Van Biesen
+ Сведения о принадлежности авторов
Renal Division, Ghent University Hospital, Ghent, Belgium
Корреспонденцию и запросы на отдельные оттиски направлять: Wim Van Biesen; E-mail:
wim.vanbiesen@ugent.be
Журнал: Nephrol. Dial. Transplant.
Год: 2015 / Месяц: Август
Том: 30
Стр.: 1300-1306
DOI: 10.1093/ndt/gfv220
РЕЗЮМЕ
Введение
Контраст-индуцированное острое повреждение почек (КИ-ОПП) – потенциальное
осложнение исследований с применением рентгеноконтрастных средств. Многие
организации опубликовали методические рекомендации по профилактике КИ-ОПП. Наша
цель – проанализировать цели и содержание, корректность и применимость в
клинической практике, а также причины, обусловливающие потенциальные противоречия
в этих документах.
Методы
Предметом поиска литературы были методические рекомендации по профилактике КИОПП, опубликованные по состоянию на 09/2014 г. Четыре рецензента анализировали
качество рекомендаций по 23 пунктам, используя шкалу AGREE-II, в которой информация
о процессе разработки рекомендаций оценивалась по 6 доменам: предмету и целям,
участию заинтересованных лиц, тщательности разработки, четкости изложения,
применимости и независимости авторов. Общие баллы были рассчитаны как
стандартизированные средние по доменам.
Результаты
Проанализировано 24 руководства. Методические рекомендации были разработаны
радиологами (N=7), анестезиологами-реаниматологами (N=2), нефрологами (N=6) и
мультидисциплинарной командой (N=9). В одном документе сведения об авторах
отсутствовали. В более подробный анализ (с использованием шкалы AGREE) включили
только те руководства (N=15), которые не были простой адаптацией существующих
рекомендаций. В целом, качество было смешанным: только одни клинические
практические рекомендации получили средний балл > 50% по всем доменам.
Систематическая оценка доказательности присутствовала только в 11 документах, и
только в 7 – оценивалась сила рекомендаций. Рекомендации KDIGO (Kidney Diseases
Improving Global Outcomes – Инициатива по улучшению глобальных исходов заболеваний
почек) были единственным руководством, рекомендуемым к применению без адаптации
всеми экспертами. Руководства были единодушны в отношении проведения
предварительной гидратации как основного способа профилактики КИ-ОПП, но
различались по рекомендуемым общему объему, составу, скорости и продолжительности
инфузии растворов. Отсутствовал консенсус по применению натрия бикарбоната: в
восьми руководствах его применение рекомендовалось, в шести – обсуждалось, а в
одном руководстве – не предлагалось. В пяти документах в качестве варианта
упоминалась пероральная предварительная гидратация, ни в одном из документов не
рекомендовалось применение N-ацетилцистеина в качестве единственного способа
профилактики. Более современные руководства рекомендуют избегать применения
гипертонических контрастных веществ, но не дают рекомендаций по предпочтительному
использованию изоосмолярных или низкоосмолярных контрастных препаратов. В
большинстве рекомендаций предсуществующая хроническая болезнь почек, сахарный
диабет, возраст и сердечно-сосудистые заболевания признаются факторами риска.
Выводы
Представляется, что существует относительный консенсус касательно вопроса о
необходимости
проведения
адекватной
предварительной
гидратации
для
предупреждения развития КИ-ОПП, но рекомендации по определению популяций
высокого риска, в которых эти мероприятия следует применять, и по внедрению этих
мероприятий существенно различаются. На основании собранных доказательств
современные руководства не содержат рекомендаций по предпочтительному
использованию изоосмолярных препаратов в сравнении с низкоосмолярными, но
единодушно рекомендуют избегать применения гипертонических растворов.
Ключевые слова: AGREE-II, КИ-ОПП, клинические рекомендации, предварительная
гидратация, профилактика
КОММЕНТАРИИ
Контраст-индуцированное острое повреждение почек (КИ-ОПП), ранее называвшееся
контрастной нефропатией, определяется как внезапное снижение функции почек после
внутрисосудистого введения йодсодержащих контрастных средств во время
визуализирующих диагностических исследований.
В исследованиях использовали разные определения КИ-ОПП; наиболее частым было
следующее: увеличение концентрации креатинина в сыворотке крови (SCr) как минимум
на 0,5 мг/дл (44 мкмоль/л) и/или на 25% в пределах 3-4 дней после введения
контрастного препарата.
За последние 10 лет по каждому из этих вопросов опубликовано впечатляющее
количество исследований, результаты которых часто противоречивы. Для практикующих
врачей практически невозможно правильно интерпретировать и следовать данным
рекомендациям. Для конечного пользователя этих рекомендаций сразу неочевидно,
действительно ли качество и рекомендации в этих исследованиях сопоставимы и, если
нет, какие из них содержат наиболее адекватные рекомендации по применению в
клинической практике.
Авторы проанализировали 24 методические руководства. Для получения достаточно
надежной оценки они учитывали многочисленные критерии, связанные с диагнозом и
профилактикой КИ-ОПП. Обсуждались осмоляльность контрастных средств, гидратация
больных и использование противовоспалительного препарата – N-ацетилцистеина.
Таким образом, анализ доступных методических рекомендаций по профилактике КИ-ОПП
показал, что только 3 из 15 характеризовались достаточным методологическим
качеством. Однако даже в этих трех документах оставались серьезные пробелы,
касающиеся «причастности заинтересованных лиц» и «применимости». Несмотря на
имеющийся консенсус относительно необходимости предварительной гидратации,
отсутствует единое мнение о том, кто нуждается в предварительной дегидратации и как
проводить эту предварительную гидратацию в клинической практике. Это может привести
к необоснованному лечению одних больных и упущению возможностей по профилактике
у других.
Жак ШАНАР (Jacques CHANARD)
Профессор нефрологии