направление на радиойодтерапию в
advertisement
НАПРАВЛЕНИЕ НА РАДИОЙОДТЕРАПИЮ В «ИНСТИТУТ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И МЕТАБОЛИЗМА», ЗЛАТИБОР МЕДИЦИНСКИЕ ДАННЫЕ Ф.И.О. пациента Дата рождения Клинический диагноз Направляющее учреждение, адрес Лечащий врач Анамнез настоящего заболевания Данные УЗИ щитовидной железы Сцинтиграфия щитовидной железы Биопсия щ.ж. Гормональный анализ крови Проводимая терапия в настоящее время Сопутствующие заболевания Примечание Координаты для обратной связи Наиболее целесообразным следует признать назначение аблативной активности 131I с целью надежного достижения гипотиреоза с последующей заместительной терапией. О целях и возможных исходах терапии пациент/ка информирован/а_______________ ___ _________200_г. Лечащий врач ________________ Гл. врач ________________
