Заявление о заключении договора на предоставление

Заявление о заключении договора на предоставление
услуг телефонной связи для физических лиц
Открытое акционерное общество «Центральный телеграф», 125375, Россия, г. Москва, ул. Тверская, д. 7, тел. (495)504-44-44
1. Фамилия, имя, отчество заявителя _____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________ тел.:____________________________________________
2. Паспортные данные заявителя и адрес регистрации _______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________
(паспортные данные или данные иного документа, удостоверяющего личность, адрес регистрации, дата и место рождения )
3. Вид помещения (жилое/нежилое – нужное подчеркнуть), подлежащего телефонизации, и адрес
__________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________
4. Документы, подтверждающие право заявителя на владение или пользование телефонизируемым помещением
_____________________________________________________________________________________________________________
(договор найма (поднайма), договор аренды, свидетельство о праве собственности, либо копия паспорта с отметкой о регистрации в
телефонизируемом помещении)
5. Адрес доставки счета:
Указанный в п. 3 заявления
Другой ____________________________________________________________
6. Прошу рассмотреть возможность заключения договора об оказании услуг телефонной связи по адресу, указанному в п. 3
настоящего заявления со следующими условиями:
6.1. Схема включения абонентского (их) устройств (а):
По проводной линии
По радиоканалу
Через IP-cети (Оптифон)
Другое _______________
6.2. Категория использования оборудования:
Индивидуальное
Коллективное
6.3. Тарифный план __________________________________________________________________________________________
6.4. Срок действия договора:
до «_____» _________________ 200___г.
в течение неопределенного срока
6.5. На предоставление сведений о себе (ФИО и номер телефона) для информационно-справочного обслуживания
Согласен
Не согласен
6.6. На предоставление возможности доступа к услугам междугородной и международной связи и предоставление сведений о
себе операторам связи, предоставляющим данные услуги
Согласен
Не согласен
6.7. (Не заполняется в случае отказа от услуг)
Предоставлять возможность доступа к услугам междугородной и международной связи других операторов связи на условиях:
Предварительного выбора следующего оператора:
ОАО «Ростелеком»
Выбора оператора при каждом звонке
1
_________________________________________
_________________________________________
К настоящему заявлению прилагаются, заверенные заявителем:
По мере появления технической возможности добавляются наименования операторов междугородной и международной связи, доступ к услугам которых
предоставляется ТЕЛЕГРАФОМ. АБОНЕНТ выбирает одного из операторов.
1
Копия документа, подтверждающего права владения или пользования телефонизируемым помещением,
и указанного в п. 4 настоящего заявления
Копия доверенности на представителя
Письменное согласие законных представителей (для несовершеннолетнего)
Копия Свидетельства о государственной регистрации заявителя в качестве ПБОЮЛ
Я ознакомлен со следующей информацией:
а) фирменным наименованием ТЕЛЕГРАФА, перечнем Территориальных центров предоставления услуг, местами их
нахождения и режимом работы;
б) реквизитами выданных ТЕЛЕГРАФУ лицензий на осуществление деятельности в области оказания услуг связи и
содержанием лицензионных условий;
в) перечнем услуг телефонной связи, условиями и порядком их оказания;
г) перечнем кодов выбора сетей междугородной и международной телефонной связи, условиями оказания услуг (публичной
офертой) и тарифами на услуги операторов сети междугородной и международной связи, возможность доступа к услугам связи
которых предоставляет ТЕЛЕГРАФ;
д) перечнем и описанием преимуществ и ограничений в оказании услуг телефонной связи;
е) наименованием и реквизитами нормативных документов, определяющих требования к качеству оказываемых услуг
телефонной связи;
ж) тарифами, порядком, формами и системами оплаты услуг телефонной связи;
з) порядком и сроками рассмотрения заявления о заключении договора;
и) порядком рассмотрения претензий АБОНЕНТА и (или) пользователя;
к) перечнем оборудования, имеющего документ о подтверждении соответствия установленным требованиям;
л) номерами телефонов информационно-справочных служб и бюро ремонта;
м) указанием на конкретное лицо, которое будет выполнять работы, связанные с оказанием услуг телефонной связи, его ФИО и
должностью;
н) Правилами оказания услуг местной, внутризоновой, междугородной и международной телефонной связи.
_____________________________________________________________________________________________________________
(подпись заявителя или уполномоченного лица, с указанием на дату и номер доверенности)
«_____» ___________________200__г.
(дата подачи заявления)
Служебные отметки оператора связи
Заявление принято к рассмотрению _____________________________________________________________________________
(дата принятия заявления и регистрационный номер)
Заявление подано :
2
на предоставление доступа к сети местной телефонной связи в телефонизированном помещении
(Договор №____________________ от ____________________).
для перезаключения Договора №____________________ от ____________________ по новой форме
Решение оператора связи о возможности заключения с заявителем договора об оказании услуг телефонной связи
____________________________________________________________________________________________________________
(суть принятого решения, в случае необходимости номер его заявления в очереди)
____________________________________________________________________________________________________________
О принятом решении сообщено заявителю _______________________________________________________________________
(дата сообщения)
____________________________________
(подпись должностного лица оператора связи)
Контактное лицо оператора связи _________________________________________
2
Графа заполняется только в случае необходимости.
тел. _________________________