Заявление о заключении договора об оказании услуг

ООО «ПортТелеком»
Генеральному директору
А.В.Завадскому
ЗАЯВЛЕНИЕ О ЗАКЛЮЧЕНИИ ДОГОВОРА ОБ ОКАЗАНИИ УСЛУГ ТЕЛЕФОННОЙ СВЯЗИ
ДЛЯ ФИЗИЧЕСКИХ ЛИЦ
Фамилия Имя Отчество: ______________________________________________________________________________________
Документ удостоверяющий личность _____________________ серия, номер _________________________________________
выдан___________________________________________________дата выдачи_________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства:________________________________________________________________________
Адрес подключения Услуги:___________________________________________________________________________________
Вид помещения (квартира, нежилое помещение и т.п.) и права на него (собственность, аренда, найм и т.д.), в котором
подключается Услуга: _______________________________________________________________________________________
Контактный телефон: ________________________________________________________________________________________
Прошу рассмотреть возможность заключения договора об оказании услуг телефонной связи по указанному адресу на
следующих условиях:
1. Выделить абонентский номер в количестве _________________________ шт.
2. Тарифный план
Повременный
Безлимитный
Комбинированный
3. Дополнительные услуги (выбираются и оплачиваются в соответствии с действующими Тарифами):
□ __________________________________________________________________________________________________________
4. Абонент согласен на доступ к услугам:
□ Внутризоновой телефонной связи
□ Внутризоновой/Междугородной телефонной связи
□ Внутризоновой/Международной/Междугородной телефонной связи
На условиях:
Для внутризоновой телефонной связи:
□ Выбора ОАО «Ростелеком» в качестве оператора внутризоновой связи
Вид договора с оператором услуг внутризоновой связи: □ Прямой
□ Через Агента – ООО «ПортТелеком»
Для междугородной/международной (Мг/Мн) телефонной связи:
□ Предварительного выбора оператора
□ Выбора оператора услуг Мг/Мн связи при каждом
звонке
(указать наименование оператора Мг/Мн связи)
Код выбора оператора междугородней телефонной связи – 8;
Код выбора оператора международной телефонной связи – 810
Вид договора с оператором услуг Мг/Мн связи:
□ Прямой
□ Через Агента – ООО «ПортТелеком» (возможно только при
выборе ОАО «Ростелеком» в качестве оператора Мг/Мн связи)
□ Абонент согласен на предоставление сведений о себе выбранному оператору связи для оказания услуг внутризоновой,
Мг/Мн связи. ____________________
5. Адрес и способ доставки расчетных документов, корреспонденции:
□ Почта РФ (указать адрес)
________________________________________________________________________________________________
□ Самостоятельное получение в абонентском отделе Оператора по адресу: г.Владивосток, ул.Казанская, 1.
6. Срок действия договора: □ В течение неопределенного срока
□ До «___ »___________ 20____г.
7. На предоставление сведений о себе для информационно-справочного обслуживания:
□ Согласен
□ Не согласен
На обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование,
распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование и уничтожение) Оператором моих персональных
данных, указанных в настоящем заявлении, в целях и на период рассмотрения настоящего Заявления согласен. Согласие
прекращает свое действие после принятия Оператором решения по настоящему заявлению. Согласие может быть отозвано
одновременно с отзывом настоящего заявления. ______________________ (подпись)
Я ознакомлен с информацией, необходимой для заключения Договора об оказании услуг связи, и с Регламентом оказания
услуг телефонной связи.
_________________________________________________________________________________________________
(подпись заявителя или уполномоченного лица с указанием на дату и номер доверенности)
«_____» ___________________20____г. (дата подачи заявления)
Служебные отметки оператора:
Техническая возможность имеется, договор подлежит заключению
/ Техническая возможность отсутствует, договор не
подлежит заключению
(нужное подчеркнуть)