Утвержден - Praca

Утвержден
постановлением МЧС, МВД
от 29.03.2013 N 15/123
_____________________________________________________________________
(наименование военно-врачебной комиссии)
АКТ N ____
медицинского освидетельствования
РАЗДЕЛ I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1. Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) ______________
___________________________________________________________________________
2. Год рождения ___________ 3. Образование ________________________________
4.
Гражданская
профессия,
специальность,
должность, военно-учетная
специальность _____________________________________________________________
5. В Вооруженных Силах Республики Беларусь и других войсках служил с
__________________ по _________________
(месяц, год)
(месяц, год)
6. В МВД, МЧС служил с _________________ по ____________________
(месяц, год)
(месяц, год)
Причина увольнения ________________________________________________________
7. Специальное или воинское звание ________________________________________
Место службы и должность __________________________________________________
8. Сколько дней болел за последние 12 месяцев _____________________________
9. Когда и где лечился ____________________________________________________
10. Признавался ли инвалидом ______________ какой группы __________________
(да, нет)
с ______ года по ______ год, по какому заболеванию ________________________
11. Проходил ли ранее медицинское освидетельствование (ЦВВК, ВВК) _________
(да, нет)
в каком году _______ где __________________________________________________
12. Считаю себя к предлагаемой или дальнейшей службе ______________________
(годным, негодным)
13. Адрес постоянного места жительства, домашний (контактный) телефон,
электронный адрес _________________________________________________________
14.
Согласен
на
медицинское
освидетельствование
врачом-психиатром-наркологом,
представление сведений о моем состоянии
здоровья в кадровое подразделение органов (подразделений) по чрезвычайным
ситуациям, учреждения образования. Обязуюсь представить в ВВК военный билет
(удостоверение
призывника)
(для военнообязанных), паспорт гражданина
Республики Беларусь и имеющиеся у меня медицинские документы.
Правильность всех сообщенных мною сведений подтверждаю собственной
подписью.
________________________
__ ____________ 20__ г.
(подпись)
Проверил секретарь ВВК ______________________________________
(подпись, инициалы, фамилия)
РАЗДЕЛ II. МЕДИЦИНСКАЯ ЧАСТЬ
15. Сведения военного билета о годности к военной службе и категории
предназначения ____________________________________________________________
(дата выдачи, кем выдан; дата заключения ВВК
___________________________________________________________________________
Министерства обороны Республики Беларусь и других войск о категории
годности к военной службе;
___________________________________________________________________________
статья расписания болезней, действовавшего на период медицинского
освидетельствования,
___________________________________________________________________________
приказа о военно-врачебной экспертизе, категория предназначения)
16. Жалобы: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
17. Анамнез _______________________________________________________________
17.1.
Какие
перенес
болезни и где лечился (инфекционные болезни,
туберкулез, психические расстройства (заболевания), венерические болезни,
ревматизм и др.) __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Наследственность __________________________________________________________
(отягощена, не отягощена)
Сведения о непереносимости (повышенной чувствительности) медикаментозных
средств и других веществ __________________________________________________
17.2.
Были
ли случаи потери сознания, припадки, обмороки и когда
___________________________________________________________________________
17.3. Телесные повреждения (ранения, травмы, контузии), операции. Дата
травм, при каких обстоятельствах: на службе, на работе, в быту ____________
___________________________________________________________________________
17.4. Алкоголь, наркотики, курение (со слов) ______________________________
(пьет редко или часто,
___________________________________________________________________________
допьяна, опохмеляется и прочее)
17.5. Начало и течение основных заболеваний _______________________________
(лицам, уволенным из
___________________________________________________________________________
Вооруженных Сил Республики Беларусь и других войск, указать диагноз и
заключение о категории годности
___________________________________________________________________________
к военной службе, статью и графу расписания болезней, действовавшего на
период увольнения,
___________________________________________________________________________
приказа и заключение о причинной связи телесного повреждения (ранения,
травмы, контузии)
___________________________________________________________________________
или заболевания)
18. Данные объективного исследования
18.1. Антропометрические данные
Рост _______ см. Масса тела _________ кг.
Окружность груди: спокойно ______ см, вдох ______ см, выдох _____ см.
Динамометрия: правая кисть ______ левая кисть ______ становая _______
18.2. Врач-хирург
Общее физическое развитие _________________________________________________
___________________________________________________________________________
Кожа и видимые слизистые __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Лимфатические узлы ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Мышечная система __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Костная система и суставы _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Периферические сосуды _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Мочеполовая система _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Анус и прямая кишка _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы __________________________________________
18.3. Врач-терапевт
Питание ___________________________________________________________________
Кожные покровы ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Видимые слизистые _________________________________________________________
Эндокринная система _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сердечно-сосудистая система: сердце - границы _____________________________
___________________________________________________________________________
тоны: _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Функциональная
проба
В покое сидя
После физической
нагрузки - 15
приседаний
Через 2 минуты
после физической
нагрузки
Пульс
(частота в минуту, характер)
Артериальное
давление
Органы дыхания ____________________________________________________________
(указать число дыханий в 1 минуту, характер дыхания)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Органы пищеварения ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Печень ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Селезенка _________________________________________________________________
Почки _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы __________________________________________
18.4. Врач-невролог
Черепно-мозговые нервы ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Двигательная сфера ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Рефлексы __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Чувствительность __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Вегетативная нервная система ______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы __________________________________________
18.5. Врач-психиатр-нарколог
Восприятие ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Интеллектуально-мнестическая сфера ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Эмоционально-волевая сфера ________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы __________________________________________
18.6. Врач-офтальмолог
Цветоощущение _____________________________________________________________
Правый глаз
Левый глаз
Острота зрения без коррекции
Острота зрения с коррекцией
Рефракция скиаскопически
Бинокулярное зрение
Ближайшая точка ясного зрения
Слезные пути
Веки и конъюнктивы
Положение и подвижность глазных яблок
Зрачки и их реакция
Оптические среды
Глазное дно
Диагноз ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы __________________________________________
18.7. Врач-оториноларинголог
Речь ______________________________________________________________________
Справа
Слева
Носовое дыхание
Обоняние
Шепотная речь
Барофункция уха
Функция вестибулярного аппарата ___________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы __________________________________________
18.8. Врач-стоматолог
Прикус ____________________________________________________________________
Слизистая полости рта _____________________________________________________
Зубы ______________________________________________________________________
Десны _____________________________________________________________________
Диагноз ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы __________________________________________
18.9. Врач-дерматовенеролог
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы __________________________________________
18.10. Врач-акушер-гинеколог
___________________________________________________________________________
Диагноз ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы __________________________________________
19. Данные рентгенологического (флюорографического), лабораторного и других
исследований, а также заключения врачей других специальностей: ____________
___________________________________________________________________________
РАЗДЕЛ III. ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВВК
1. Диагноз и причинная связь телесного повреждения (ранения, травмы,
контузии), заболевания ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Категория годности к службе (военной службе) (годность к службе в
должности по военно-учетной специальности и др.): __________________
На основании статьи ______ графы ___ расписания болезней и ТДТ
согласно
приложению
1
к
Инструкции
о
порядке
медицинского
освидетельствования работников органов и подразделений по чрезвычайным
ситуациям Республики Беларусь, граждан, принимаемых на службу в органы и
подразделения по чрезвычайным ситуациям Республики Беларусь, утвержденной
постановлением Министерства по чрезвычайным ситуациям Республики Беларусь и
Министерства внутренних дел Республики Беларусь
от 29 марта 2013 г.
N 15/123 "О порядке медицинского освидетельствования работников органов
и подразделений по чрезвычайным ситуациям Республики Беларусь, граждан,
принимаемых на службу в органы и подразделения по чрезвычайным ситуациям
Республики Беларусь, и профессионального психофизиологического отбора на
службу в органы и подразделения по чрезвычайным ситуациям Республики
Беларусь", ________________________________________________________________
(указать заключение комиссии)
___________________________________________________________________________
В
сопровождающем
нуждается,
не
нуждается
(ненужное
зачеркнуть)
___________________________________________________________________________
(указать при необходимости, сколько сопровождающих, вид транспорта и
порядок проезда)
Примечание ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Председатель ВВК ___________________
(подпись)
____________________________
(инициалы, фамилия)
М.П.
Врачи-специалисты:__________________
(подпись)
__________________
__________________
__ ______________ 20__ г.
____________________________
(инициалы, фамилия)
____________________________
____________________________