Современные направления профилактики нозокомиального

Основные
направления
профилактики
нозокомиального
легионеллеза
Груздева О.А.
Тартаковский И. И.
Первый МГМУ им.
И.М.Сеченова,
НИИЭМ им. Н.Ф.Гамалеи
20 ноября 2014г.
Москва
Нозокомиальные вспышки легионеллёза,
связанные с контаминацией легионеллами
систем водоснабжения больниц
год
страна
число случаев
(% летальных
исходов)
1977-80
Лос-Анжелес, США
220 (42%)
1977-78
Ноттингем,
Великобритания
122 (22%)
1979-81
Питтсбург, США
135 (26%)
1977-79
Нарволк, США
34 (38%)
1982-83
Париж, Франция
Стаффорд,
Великобритания
47 (18%)
1985
101 (28%)
Отделения больниц, в которых имели место
эпидемические
вспышки и групповые случаи легионеллёза в 21 веке
№ п/п
Отделение больницы
ПОВС -подтверждённый
резервуар накопления
возбудителя
1.
трансплантации сердца
водопроводный кран и душ
США, (Аризона)
2.
трансплантации почки
душ и аппарат для
приготовления льда
Бельгия
3.
интенсивная терапия
водопроводный кран и душ
США, (Коннектикут)
4.
интенсивная терапия
аппарат для приготовления
льда
США, (Нью-Йорк)
5.
нейрохирургия
питьевая вода
Германия
6.
сердечно-сосудистая
патология
водопроводный кран и душ
Италия
7.
трансплантации
водопроводный кран и душ
Испания
8.
трансплантации
водопроводный кран и душ
США, (Нью-Йорк)
9.
интенсивная терапия
водопроводный кран и душ
Израиль
Страна
США 2000г. - 1100 случаев легионеллеза
2009г. - 3522 случая легионеллеза
Заболеваемость на 100.000 населения
• в США-1,1
• в Европейских странах-1,0
• в Российской Федерации – 0,01
Существуют проблемы:
диагностики легионеллеза
регистрации ИСМП
Проблема легионеллезной инфекции
не дооценивается, т.к. во всех странах
существуют риски со стороны
объектов окружающей среды и
восприимчивых групп населения
(Horney B. et al., WHO 2007)
По данным публикаций
(Федеральный научный гематологический
центр МЗ)
в 10% случаев тяжелых пневмоний у
пациентов, поступивших в
реанимационное отделение –
подтверждена легионеллезная этиология
бактериологическим методом (выделена
Legionella pneumophila серогрупп 1 и 3),
в т.ч. в случае нозокомиальной
пневмонии
особенности легионеллезной
инфекции
• отсутствие контагиозности
• неординарные пути и факторы
передачи возбудителя
• отсутствие периодичности
и цикличности в динамике
заболеваемости
• высокий процент
летальных исходов
Особенности нозокомиального легионеллеза
• Вызывается различными видами легионелл:
Legionella micdadei, Legionella bozemanii,
Legionella dumoffi ,Legionella longbeachae и
др.
• Низкая доза возбудителя
• Экспресс -диагностика не всегда возможна
• Проведение бактериологического
исследования необходимо
• Для исследований требуется забор
материала из нижних долей легкого
• Отсутствие диагноза
Стандарт специализированной медицинской помощи
при пневмонии тяжелой степени тяжести с
осложнениями
Стадия: тяжелая степень тяжести
Осложнения: острая дыхательная недостаточность;
плеврит; инфекционно-токсический шок;
полиорганная недостаточность; абсцесс легкого
Условия оказания медицинской помощи: стационарно
Форма оказания медицинской помощи: неотложная,
экстренная
Лабораторные методы исследования
A26.28.010 Определение антигена возбудителя
легионеллеза (Legionella pneumophila) в моче
Легионеллы и окружающая среда
В МО потенциально опасные водные системы
представлены достаточно широко:
• Система водоснабжения
•Системы вентиляции и кондиционирования воздуха с
увлажнением, градирни
•Накопительные емкости воды
•Медицинское оборудование
Основные факторы, способствующие
достижению эпидемически опасных
концентраций легионелл
в водных экосистемах:
• Температура воды в диапазоне
от 25° С до 50°С
• Размножение водных простейших (амебы),
наличие питательных веществ
• Образование биопленок на внутренней
поверхности труб, шлангов, в т. ч.
медоборудования, соединительных узлов
систем водоснабжения и охлаждения
воздуха
ИССЛЕДОВАЛИ ОБРАЗЦЫ ВОДЫ, БИОПЛЕНОК,
СМЫВЫ ИЗ СИСТЕМ ВОДОСНАБЖЕНИЯ
МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ МОСКВЫ
МУК 4.2.2217-07
«Выявление бактерий Legionella pneumophila в объектах
окружающей среды»
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
ПЦР в реальном времени с использованием тест-системы
для количественного выявления Legionella pneumophila
АМПЛИ-ЛЕГ-РВ; Бактериологический на среде BCYE и
набор для латекс-агглютинации SLIDEX
Выявление Legionella Pneumophila из
систем горячего водоснабжения МО Москвы
Объект
Концентрация
L.pneumophila
Температура
горячей воды
(КОЕ/л)
(C O)
Кол-во участков
системы
водоснабжения
объекта,
контаминированных
L.pneumophila
Присутствие
в воде
P. aeruginosa
min
max
min
max
1.
8,9х102
6,4х105
42
58
4
-
2.
1,2 х102
1,2 х105
36
60
6
-
3.
1,2 х102
4,9 х104
45
60
5
+
4.
-
5,6х103
42
58
1
-
5.
2,4 х102
1,2 х105
44
60
3
-
6.
-
6х103
45
58
1
+
7.
-
1,2 х103
44
58
1
-
КОНЦЕНТРАЦИЯ LEGIONELLA PNEUMOPHILA В СИСТЕМАХ ГОРЯЧЕГО
ВОДОСНАБЖЕНИЯ МО Москвы
БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД (КОЕ\л)
№
ЛПУ
Legionella
pneumophila
Legionella Pseudomonas
species
aeruginosa
П Ц Р – РВ (геномных копий на литр)
Legionella
pneumophila
Legionella
Др.виды
1
1,2 * 102 6,4 * 105
-
1,9* 103 - 6,3 * 105
+
2
3,6 -* 105
-
ингибирование
+
3
8,4 * 104
-
8,5 * 104
+
4
6* 102 1,2 * 105
-
5,6* 103 1,7 * 104
+
5
2 * 102
-
2,2 * 104
+
6
1,2* 103
-
2,5 – 7,6 * 103
+
7
6 * 103
-
1,2* 103 - 5,1 * 104
+
8
5,6 * 103
-
104
+
9
6,1* 103 - 3,6 * 104
-
2,2* 102 - 6,8* 104
+
10
1,2 * 102 - 4,9 * 104
-
2,8 * 103 – 3,3 * 104
+
103
101– 106
Pseudomonas
aeruginosa
+
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
Контаминация Legionella pneumophila систем
водоснабжения выявлена в 100% объектов, в 14 из
17 зданий, в т.ч. в 8 отделениях риска. В 4 зданиях
отмечена системная колонизация (несколько
участков). Среди выделенных изолятов L.
pneumophila
•
34% относились
к серогруппе 1
•
66% к другим
серогруппам
ОПРЕДЕЛЕНИЕ УРОВНЯ КОНТАМИНАЦИИ
ЛЕГИОНЕЛЛАМИ ГОРЯЧЕЙ ВОДЫ ДО И ПОСЛЕ
УСТАНОВКИ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ ФИЛЬТРОВ
Концентрация
легионелл
(КОЕ/л) до
установки
фильтра
Место отбора
проб
Клиникодиагностическая
2,8 х 103
лаборатория
отделение
интенсивной
9,9 х 103
терапии
отделение
9,0 х 103
детской хирургии
помещение
не обнаружено
бойлерной
Концентрация
легионелл
(КОЕ/л) через 3
дня после
установки
фильтра
Концентрация
легионелл
(КОЕ/л) через 7
дней после
установки
фильтра
4,1х103
3,2х103
не обнаружено
не обнаружено
4,0 х103
5,3х103
не обнаружено
не обнаружено
Водораспределительные системы
Необходимо поддерживать температуру
питьевой воды на выходе на уровне > 60C
или < 20C, в особенности в учреждениях,
где находятся пациенты с угнетенной
иммунной системой (реципиенты органов
и др. пациенты из групп риска)
Водораспределительные системы
В случае высева легионеллы из воды в отделениях
РИСКА
а. Во избежание образования инфицированного
легионеллой аэрозоля, не пользоваться водой из
крана в палатах пациентов
b. Ограничить посещение душа пациентами с
тяжелой иммуносупрессией.
c. Пациентов, которым была проведена пересадка
стволовых клеток или органов, нужно обмывать
чистой, не инфицированной легионеллой, водой
Дезинфекция источников горячего
водоснабжения
Перенагревание воды:
Для перенагревания температуру
необходимо повысить до 71-77°С и
поддерживать ее пока не промоется
каждое водовыпускное отверстие. В
качестве минимального времени
промывания рекомендуется 5 минут.
При проведении данного мероприятия
необходимо принять меры для
избежания ожогов пациентов,
персонала или посетителей
Для систем, в которых обеззараживание с
помощью перегрева воды провести
невозможно, применяют хлорирование
воды
Добавляется дезинфицирующее вещество в
воду, желательно на всю ночь, чтобы
концентрация свободного остаточного хлора
во всей системе была на уровне > 2 мг/л
Для этого может потребоваться
хлорирование водонагревателей
или резервуаров до уровня 20-50
мг/л.
Поддерживается pH воды
на уровне 7.0- 8.0
ПРОФИЛАКТИКА
Очистка резервуаров горячей воды и
водонагревателей, чтобы удалить накипь и другие
отложения.
Дезинфекция градирни или испарительного
конденсатора (при необходимости)
Оценка эффективности проводимых мероприятий по
снижению концентрации легионеллы в воде –
исследование на содержание легионелл
Использование дополнительных
факторов защиты
в отделениях риска – специальные
фильтры в точках водоразбора для
исключения контакта пациентов с
легионеллами
Pall-Aquasafe Water Filters for all bacteria
AQ7F2
AQ7F1
Использование и эксплуатация
различных медицинских устройств
(ингалятор и др. устройства)
а. После очистки и дезинфекции назальных
ингаляторов или других устройств, в т.ч.
систем искусственной вентиляции легких,
предпочтительно использовать стерильную
воду. Если это невозможно профильтрованную воду.
b. Использовать только стерильную (но не
дистиллированную) воду для заполнения
резервуара ингалятора или других устройств.
с. Не использовать крупногабаритные
увлажнители воздуха, образующие аэрозоли.
Обучение персонала
- инструктаж врачей о более
настороженном отношении
к вероятным случаям
внутрибольничного
легионеллеза,
а также об использовании достоверных
методов диагностики;
- инструктаж среднего медперсонала,
госпитального эпидемиолога и сотрудников
технической (инженерной) службы
о мерах профилактики внутрибольничного
легионеллеза
Наблюдение за случаями, подозрительными
на внутрибольничный легионеллез
За пациентами с высоким риском инфицирования
• с иммуносупрессией;
• перенесших пересадку стволовых клеток или
трансплантацию органов;
• получающими системные стероиды;
• старше 65 лет;
• с хронической сопутствующей патологией,
например, сахарным диабетом, острой сердечной
недостаточностью или хронической
обструктивной болезнью легких –
при подозрении на легионеллез необходимо
обследовать лабораторно
Периодический контроль:
1) оснащенности лаборатории
необходимыми диагностическими
системами
2) контроль за проведением лабораторной
диагностики для подтверждения
ЛЕГИОНЕЛЛЕЗА
Если медперсонал при вероятном или
подтвержденном диагнозе «пневмония»
не прибегает к лабораторным методам
обследования, следует усилить работу в
этом направлении - проводить обучение
медицинского персонала
ПРИ ВЫЯВЛЕНИИ СЛУЧАЯ ЛЕГИОНЕЛЛЕЗА
1. Ретроспективное эпидемиологическое
расследование с помощью анализа
результатов микробиологических
исследований (результатов вскрытия) для
идентификации предыдущих случаев
пневмоний
2. Разработка эффективных
противоэпидемических мероприятий в
отношении новых случаев
внутрибольничного легионеллеза
3. Исследования для обнаружения резервуара
легионеллы во внешней среде методом
сбора воды из потенциальных источников
распыления воды, типирование выделенной
культуры легионеллы из внешней среды
БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ