радикальная коррекция открытого атриовентрикулярного канала

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
«НОВОСИБИРСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ
ИНСТИТУТ ПАТОЛОГИИ КРОВООБРАЩЕНИЯ
им. акад. Е.Н. МЕШАЛКИНА ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА
ПО ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ»
630055, Новосибирск, ул. Речкуновская, 15, www.meshalkinсliniс.ru
«Утверждено»
Федеральная служба
по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития
ФС № 2008/048 от 21.03.08
РАДИКАЛЬНАЯ КОРРЕКЦИЯ ОТКРЫТОГО
АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОГО КАНАЛА
Медицинская технология
Новосибирск
2008
Медицинская технология основана на многолетнем практическом опыте ФГУ
«ННИИПК Росмедтехнологий» хирургического лечения открытого атриовентрикулярного канала (ОАВК), включает как общепринятые, традиционные способы коррекции различных форм порока на открытом сердце в условиях искусственного кровообращения, так и предложенный нами модифицированный
способ хирургического лечения ОАВК. Новая технология предлагает закрытие
первичного ДМПП с помощью аутологичного лоскута из латеральной стенки
правого предсердия. Данный способ позволяет избежать или значительно уменьшить по мере роста пациента деформацию межпредсердной перегородки и фиброзных колец атриовентрикулярного канала нарушений ритма сердца.
Медицинская технология радикальной коррекции открытого атриовентрикулярного канала на открытом сердце адресована врачам кардиохирургам, кардиологам, анестезиологам и реаниматологам, работающим в специализированных кардиохирургических центрах.
Патентная защита: патент на изобретение № 97114600. Способ хирургического
лечения неполной формы общего атриовентрикулярного канала. Зарегистрирован 26.08.97 г.
Заявитель новой медицинской технологии: Федеральное государственное учреждение «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»
Авторы новой медицинской технологии: доктор медицинских наук, профессор
Ю.Н. Горбатых, кандидат медицинских наук Ю.Л. Наберухин, доктор медицинских наук, профессор Е.В. Ленько, врач Е.В. Жалнина, кандидат медицинских
наук Т.С. Хапаев
Рецензенты:
доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки РФ, руководитель отдела сердечно-сосудистой хирургии ГУ «НИИ кардиологии Томского
научного центра СО РАМН» В.М. Шипулин,
доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки Новосибирского государственного медицинского университета А.И. Мосунов
©
ФГУ «ННИИПК Росмедтехнологий», 2008
ВВЕДЕНИЕ
Открытый атриовентрикулярный канал (дефект атриовентрикулярного канала, дефект эндокардиальных подушек, атриовентрикулярная коммуникация) характеризуется недоразвитием перегородок, прилежащих к атриовентрикулярным клапанам и аномалиями самих клапанов. При отсутствии хирургического лечения в первый год жизни погибает до 70% пациентов с данной патологией. Выделяют несколько основных форм ОАВК: частичную (неполную), промежуточную и полную (рис. 1). Наиболее тяжело, с быстрым развитием необратимой легочной гипертензии и высокой летальностью протекает
полная форма атриовентрикулярной коммуникации. Единственной возможной мерой помощи является хирургическое лечение ОАВК. При
этой патологии предложены различные способы коррекции, но сохраняющаяся летальность, относительно высокое количество осложнений, зачастую необходимость повторных операций заставляют искать новые способы и технологические пособия радикальной коррекции.
Медицинская технология основана на опыте ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения
имени академика Е.Н. Мешалкина Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» по радикальной коррекции ОАВК. В технологии представлены традиционные подходы к коррекции ОАВК, также предложена новая технология, позволяющая
избежать или значительно уменьшить (по мере роста пациента) деформацию межпредсердной перегородки и фиброзных колец АВ клапанов. Описан комплекс профилактических мероприятий, направленных на снижение операционной летальности и уменьшение количества основных интра- и послеоперационных осложнений.
Представленная новая медицинская технология позволяет решить
ряд задач:
возможность радикальной коррекции ОАВК у самой тяжелой категории пациентов – детей в возрасте до 1 года и ранней возрастной группы;
восстановление адекватной функциональной целостности атриовентрикулярных клапанов;
возможность сохранения собственных атриовентрикулярных клапанов, избегая их протезирования в столь раннем возрасте;
использование при благоприятных анатомических условиях меньшего
числа имплантируемых внутрисердечных ксеноперикардиальных
заплат (однозаплатный метод, австралийская методика, аутопластическая методика).
В ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина Росмедтехнологий» усовершенствованную методику коррекции ОАВК у детей в объеме радикальной операции применяют с 2004 года. Клинический опыт Института показал, что строгое соблюдение этапов предоперационной подготовки и протокола основного этапа операции
позволяет избежать опасности неэффективности хирургического вмешательства и операционных осложнений.
Таким образом, представленная медицинская технология является усовершенствованной и предлагается на территории Российской Федерации впервые.
Показания к новой медицинской технологии
Предлагаемая медицинская технология может быть использована при кардиохирургических операциях у пациентов с ОАВК как у
новорожденных, так и у взрослых пациентов. В настоящее время
единственным эффективным способом лечения этой патологии является хирургическое вмешательство на сердце.
Основные показания к использованию
новой медицинской технологии
1. Сбалансированный вариант полной формы открытого атриовентрикулярного канала.
2. Неполная и промежуточная формы открытого атриовентрикулярного канала.
4
Противопоказания к использованию
новой медицинской технологии
1. Противопоказанием к радикальной коррекции является несбалансированный вариант ОАВК.
2. Высокая, необратимая легочная гипертензия.
МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ
НОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ
Для выполнения медицинской технологии используют хирургическое оборудование и инструментарий серийного выпуска, а
также лекарственные препараты, разрешенные к применению в медицинской практике:
Медицинское оборудование и расходный материал
Наборы для сердечно-сосудистой хирургии:
«Pilling», США, № гос. рег. 96/736
«Berger & Schilling», Германия, № гос. рег. 97/1481
«Aesculap AG & Co KG», Германия, № гос. рег. 97/265.
Шовные полимерные хирургические нити:
«Aesculap AG & Co KG», США, № гос. рег. 2001/65;
«W.L. Gore & Associates, Inc.», США, № гос. рег. 98/427
Наркозные аппараты:
«Julian», Германия, № гос. рег. 2000/431W.L. Gore & Associates
Inc.», США, № гос. рег. 98/427
«Fabius», Германия, № гос. рег. 2006/627.
Аппараты ИВЛ для интенсивной терапии:
«Evita 2 plus» в комплекте с принадлежностями. «Дрегер Медикал АГ и Ко. КгаА», Германия, 2001/995
«Savina» в комплекте с принадлежностями. «Дрегер Медикал АГ
и Ко. КгаА», Германия, 2001/993.
Аппараты искусственного кровообращения:
модель «3M Sarns 9000 Perfusion System», «3М», США, № гос.
рег. 98/962;
модель «Sarns TM Modular Perfusion system 8000», «Terumo
Cardiovascular System Corporation», США, № гос. рег. 2001/264;
модель «Stockert S3», Германия, № гос. рег. 2004/396;
модель Jostra HL, с гипотермом HCU, «Jostra», Германия, 97/1151
5
Катетеры и канюли для кардиохирургических операций:
«Jostra AG», Германия, № гос. рег. 2001/1050
Хирургические полимерные одноразовые изделия для проведения
операций на открытом сердце:
DLP, «Medtronic Inc.», США, Нидерланды, № гос. рег. 2001/1175
мониторы для слежения за состоянием пациента:
модель «М 1166А», «Agilent Technologies», США, № гос.рег. 2000/460;
модель «Dinamap Pro 300», «GE Medical System Information
Technologies, Inc», США, № гос. рег. 2001/1131;
модель S/5 DATEX-OHMEDA DIVISION «Instrumentarium Corp»,
Финляндия, 2001/949.
лупы хирургические бинокулярные:
на очковой оправе Surgitel, «General Scientifiс Corp», США,
№ 97/1223;
Surgical Telescopes, с осветителями Fiber OPTIC. «Designs for Vision
Inс», США, №98/759.
Аппараты электрохирургические (электрокоагуляторы):
«Force» ValleyLab, США, 2001/148.
Системы ультразвуковые диагностические:
«Vivid» 7, «General Electrics Vingmed Ultrasound A/S», Норвегия,
№ 2002/12;
«Sonos» 5500, «Philips – Hewlett Packard», США, № 98/605
Электрокардиографы:
MAC 1100 «GE Medical Systems Infiormation Techno-logies
GmbH», Германия, 2001/588
6-канальный компьтеризированный Cardis 5000 в комплектации
с принадлежностями «SCHWARZER GmbH», Германия, 2000/647.
Ксеноперикард:
«КемПериплас» ЗАО НеоКор, Россия
«БиоЛАБ», Научно-производственный отдел медицинской биотехнологий НЦ ССХ «БиоЛАБ», Россия.
Электрокардиостимулятор «EDP 30» двухкамерный; Германия;
№ гос. рег. 2000/518
Дефибриллятор «Responder 1100 GEMS»; США; № гос. рег. 2001/479
Трубка интубационная «Kendall»; США; № гос. рег. 2003/1053
Катетер «Vasofix»; Германия; № гос. рег. 2002/433
Артериальный катетер «Arteriofix»; Германия; № гос. рег. 2006/2866
6
Катетер двухпросветный «Certofix»; Германия; № гос. рег. 2002/2090
Катетер трехпросветный «Certofix»; Германия; № гос. рег. 2002/2090
Катетер Фолея; США; № гос. рег. 2002/537
Мочеприемник «Kendall»; США; № гос. рег. 2003/1052
Капельница «Sangofix»; Германия; № гос. рег. 2007/00009
Капельница «Intrafix»; Германия; № гос. рег. 2004/1429
Шприцы 2 мл, 20 мл, 30 мл, 50 мл; Германия; № гос. рег. 2006/2047
Катетер «Corodin»; Германия; № гос. рег. 2002/1039
Интродьюсер «Intradin»; Германия; № гос. рег. 2006/2866
Лекарственные препараты
Адреналин; Россия; № гос. рег. ЛС-001867, 04.08.2006
Альбумин; Россия; № гос. рег. ЛС-002333, 08.12.2006
Аминокапроновая кислота; Красфарма; Россия; № гос. рег. 002281/
01-2003, 20.03.2003
Ардуан; Gedeon Richter; Венгрия; № гос. рег. 011430/01, 02.09.2005
Атропина сульфат; Дальхимфарм; Россия; № гос. рег. 002652/01-2003,
30.06.2003
Гепарин; B. Braun; Германия; № гос. рег. П012984/01, 17.11.06
Глюкоза 5%; Красфарма; Россия; № гос. рег. 001278/01, 10.04.2007
Дексаметазон; КРКА; Словения; № гос. рег. 012237/02, 04.08.2006
Допамин; Orion Pharma; Финляндия; № гос. рег. 016107/01,
21.12.2004
Дормикум; Hoffman La Roche Ltd.; Швейцария; № гос. рег. 016119/
01, 27.01.2005
Зинацеф; GlaxoSmithKline; Италия; № гос. рег. 015538/01, 13.04.2004
Изофлюран; Abbott Laboratories; Великобритания; № гос. рег. 012733/
01, 29.12.2006
Калия хлорид 4%; Новосибхимфарм; Россия; № гос. рег. 002165/
01-2003, 29.01.2003
Кальция хлорид 10%; Мосхимфармпрепараты; Россия; № гос. рег.
ЛС-000366, 03.06.2005
Кетамин; Московский эндокринный завод; Россия; № гос. рег.
000298/01, 29.12.2006
Кустодиол (Dr.F.Kohler Chemie GmbH, Германия, № гос.рег. 014656/
01-2003).
Лидокаин 2%; Мосхимфармпрепараты; Россия; № гос. рег. Р000318/01
7
Магния сульфат 25%; Микрон; Россия; № гос. рег. 001826/01,
24.11.2006
Натрия хлорид 0,9%; Красфарма; Россия; № гос. рег. 003523/01,
15.06.2004
Натрия гидрокарбонат 5%; Ликвор; Армения; № гос. рег. 012519/
01, 16.06.2006
Нитроглицерин; Orion Pharma; Финляндия; № гос. рег. 014869/012003, 21.04.2003
Панангин; Gedeon Richter; Венгрия; № гос. рег. 013093/01, 03.11.2005
Промедол 2%; Московский эндокринный завод; Россия; № гос. рег.
000368/01, 29.12.2006
Пропофол Липуро; B. Braun; Германия; № гос. рег. П 013600/01 от
31.05.07
Протамина сульфат; Дальхимфарм; Россия; № гос. рег. 001352/012002, 26.04.2002
Релиум; Polpha; Польша; № гос. рег. 015047/01-2003, 23.06.2003
Севофлюран; Abbott Laboratories; Великобритания; № гос. рег.
П016015/01, 25.11.2004
Спирт 70%; Омская фармфабрика; Россия; № гос. рег. 74/614/11
Фентанил; Московский эндокринный завод; Россия; № гос. рег.
000266/01, 20.10.2006
Фуросемид; Avensis Pharma; Индия; № гос. рег. 014865/02-2003,
23.04.2003
Эуфиллин 2,4%; Новосибхимфарм; Россия; № гос. рег. 002436/01,
09.09.2003
Все задействованные в медицинской технологии средства разрешены к применению в медицинской практике на территории РФ в
установленном порядке.
ОПИСАНИЕ НОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ
Методики коррекции при всех формах АВК
Оперативный доступ – стандартная срединная стернотомия. Кожа
рассекается брюшистым скальпелем. Дерма и подкожная клетчатка
рассекаются электродиатермическим скальпелем с коагуляцией кровоточащих сосудов по линии рассечения. Прямыми ножницами про8
дольно рассекается мечевидный отросток. Тупым путем отделяются
мягкие ткани от надкостницы задней поверхности грудины. Далее выполняется продольное рассечение грудины стернотомом или прямыми
ножницами. Края надкостницы коагулируются, губчатое вещество
кости обрабатывается воском втирающими движениями. Края грудины разводятся ранорасширителем. В случае необходимости производят резекцию одной или обеих долей тимуса. Продольно ножницами рассекается перикард по передней поверхности, края перикарда фиксируются на расширитель тракционными нитями-держалками (нить Лавсан № 3–№ 5).
Искусственное кровообращение
Подготовка к искусственному кровообращению: выделение магистральных сосудов сосудистыми ножницами и электродиатермическим скальпелем. Формирование кисетных швов в восходящем
отделе аорты (двойной круглый кисетный шов), кисетный шов для
кардиоплегии в корень аорты, продольный кисетный шов по передней поверхности верхней полой вены, продольный кисетный шов
по передней поверхности нижней полой вены, продольный кисетный
шов по передней поверхности правой верхнедолевой легочной вены.
В зависимости от возраста пациента используется шовный материал Prolene 6/0, Prolene 5/0, Prolene 4/0 на атравматической игле от
11 до 17 мм (или подобный этому шовный материал).
Артериальная канюляция – стандартная канюляция восходящей
аорты. Скальпелем (№ 11) надсекается стенка аорты внутри двойного кисета до интимального слоя. Затем проколом устанавливается артериальная канюля соответствующего размера. Оба кисета затягиваются на турникетах. Артериальная канюля фиксируется к турникетам и к краю раны (нить Лавсан № 5, № 8 или подобные им).
Канюлю соединяют с артериальной магистралью, удаляют воздух из артериальной линии.
Венозная канюляция: расправляют кисет на полой вене. Вену фиксируют в области кисетного шва пинцетами (или зажимами типа
«москит») хирург и ассистент. Скальпелем № 11 выполняют продольный разрез передней стенки вены внутри кисета, соответствующий диаметру канюли. При необходимости разрез расширяют кончиком введенного в разрез зажима типа «москит». В сформирован9
ное отверстие устанавливают канюлю в направлении от предсердия.
Кисет затягивают на турникете. Канюлю фиксируют к турникету (нить
Лавсан № 5, № 8 или подобные им). Затем аналогично выполняют
канюляцию второй полой вены.
Начинают ИК со снижением температуры тела больного до 32–
34 °С (при неполной форме АВК), до 28–30 °С (при промежуточной и полных формах АВК). Искусственное кровообращение (веноартериальное) – по стандартной методике.
Дренаж левого желудочка устанавливается через кисет на верхнедолевой правой легочной вене. Техника установки аналогична
установке венозной канюли. Направление установки – к ЛП.
В корень аорты через ранее наложенный кисетный шов устанавливается канюля для кардиоплегии, которую соединяют с системой
введения раствора. Тесьмой обходят полые вены, и на турникетах
выполняется отжатие полых вен на угловых кавальных канюлях. Выполняется окклюзия аорты сосудистым зажимом. В корень аорты
вводится кардиоплегический раствор. После прекращения сердечной деятельности сердце обкладывают стерильной ледяной крошкой,
приготовленной из изотонического раствора.
Оперативный прием
Правое предсердие рассекается ножницами по линии, параллельной правой атриовентрикулярной борозде (правой коронарной артерии), от основания ушка правого предсердия – по направлению к
нижней полой вене. Точка окончания разреза внизу расположена
между нижней полой веной, правой коронарной артерией и коронарным синусом (рис. 2). Такой разрез обеспечивает наилучшую мобилизацию желудочков и адекватную экспозицию атриовентрикулярных клапанов. При необходимости – на стенку предсердия накладываются 3–4 провизорных шва – держалки для лучшей экспозиции внутрисердечных структур (нить Prolene 5/0).
Тщательно оценивается анатомия створок митрального и трикуспидального клапанов. С целью оценки степени регургитации в 20граммовый шприц набирают стерильный холодный изотонический
раствор хлорида натрия и через тонкий резиновый катетер быстрым
движением поршня вводят его в полость левого желудочка (для оценки компетентности митральной порции клапана), в полость правого
10
желудочка (для оценки компетентности трикуспидальной порции клапана). Створки клапана при этом всплывают, и отчетливо определяется место регургитации, если она присутствует. Важно не вызвать
вспенивание раствора (так часто бывает, если вводить его с некоторого расстояния от АВ клапана), поскольку пена может поступить в
коронарные артерии и вызвать аэроэмболию. Для проведения пробы можно вместо шприца использовать резиновую грушу.
Данная проба дает информацию о месте последующей шовной
коррекции. Если клинически регургитации на клапане не было и она
не фиксируется при гидравлической пробе, то швы на створку можно
не накладывать. После изучения анатомии порока выбирается техника коррекции.
Неполная форма АВК
Необходимо убедиться в отсутствии межжелудочкового сообщения между створками. При неполной форме ОАВК первичный межпредсердный дефект часто сочетается с расщеплением передней
створки митрального клапана с регургитацией на этом уровне
(рис. 3). В таком случае выполняется вмешательство на передней
створке митрального клапана. При закрытии расщепления должны
быть точно сопоставлены его края. Это лучше всего достигается отдельными узловыми швами Prolene 5/0, 6/0 или 7/0 (в зависимости
от возраста пациента и толщины и прочности тканей створок). Первый
шов через расщепленные половины передней створки проводится у ее
основания, и после его завязывания, слегка подтягивая нити шва, отдельными швами сшивают соприкасающиеся края в области расщепления (рис. 4). Последний шов накладывают, не доходя 1–2 мм до
свободного края створки, который определяется отхождением хорд.
Необходимо выполнить гидравлическую пробу для оценки компетентности клапана. Если при повторной гидравлической пробе выявляется центральная регургитация (при дилатации клапанного кольца),
возможно выполнение аннулопластики по одной или обеим комиссурам митрального клапана П-образными швами нитью Prolene 5/0,
6/0 на прокладках из синтетической ткани или ксеноперикарда 3 × 3
мм (рис. 5). Предпочтительно использовать пластику по переднелатеральной комиссуре, так как она находится дальше от проводящих
путей. Однако есть риск ранения огибающей коронарной артерии, если
11
швы проведены глубоко. Проводится повторная гидравлическая проба
для подтверждения эффективности комиссуропластики. Убедившись
в отсутствии регургитации, следует проверить, не создан ли искусственно стеноз левого атриовентрикулярного отверстия. Для этого
через отверстие проводят буж расчетного диаметра. Он должен проходить свободно, без усилия.
Затем приступают к закрытию первичного ДМПП. Для закрытия ДМПП используется заплата из ксеноперикарда соответствующих размеров.
Фиксация заплаты к межпредсердной перегородке возможна двумя способами: с оставлением устья коронарного синуса в правом
предсердии, либо с оставлением устья коронарного синуса в левом
предсердии (рис. 6). Обе техники характеризуются одинаковой частотой возникновения полной АВ блокады. Мы предпочитаем выполнять подшивание заплаты с оставлением устья коронарного синуса в правом предсердии. Со стороны АВ клапана мы фиксируем
заплату за основание передней створки митрального клапана для профилактики повреждения проводящей системы. Заплата фиксируется простым непрерывным швом нитью Prolene 6/0 или 5/0 (или аналогичной). Швы проводятся поверхностно, чтобы избежать повреждения атриовентрикулярного узла и пучка Гиса, расположенного в
нижележащем гребне межжелудочковой перегородки. Далее непрерывный шов накладывается на межпредсердную перегородку кпереди от устья коронарного синуса и затем заплата фиксируется по
остальной полуокружности непрерывным обвивным швом за край
первичного ДМПП. Если есть сопутствующий вторичный ДМПП или
открытое овальное окно, его можно закрыть этой же заплатой. До
завершения линии шва, которая оканчивается в самой высокой точке, левое сердце заполняют, чтобы освободить камеры от воздуха.
Затем проводят аналогичные гидравлические пробы на трикуспидальном клапане, при выявлении струи регургитации – выполняется пластическое вмешательство на клапане. Пластика трикуспидального клапана выполняется аналогичным способом, отдельными
узловыми швами при расщеплении створок. В случае выявления
центральной струи регургитации (при дилатации фиброзного кольца
трикуспидального клапана) проводится аннулопластика в области передней и задней створок (техника аннулопластики аналогична описанной ранее) до достижения удовлетворительного результата.
12
Промежуточная форма АВК
Ревизия митральной порции АВ клапана и ее пластическая коррекция проводится аналогично описанной выше (как и при неполной форме АВК). После коррекции недостаточности митрального клапана выполняется устранение межжелудочкового сообщения.
Самая частая форма промежуточной формы АВК – когда есть
межжелудочковая коммуникация на уровне расщепления. В таком
случае ДМЖП может быть ушит одним П-образным швом на встречных прокладках из синтетической ткани или перикарда 3 × 3 мм, таким образом, чтобы и закрыть ДМЖП, и начать закрытие расщепления по гребню межжелудочковой перегородки. Этот же самый шов
может использоваться как направляющий, чтобы фиксировать перикардиальную заплату к предсердной поверхности ткани АВ клапана, как при коррекции неполной формы АВК. Оставшиеся детали
коррекции идентичны с неполной формой канала.
Коррекция промежуточной формы АВК с рестриктивным ДМЖП
под верхней или нижней общими створками производится с использованием австралийского метода коррекции, как описано ниже для
полной формы АВК.
Полная форма АВК
Всего существует три основных техники коррекции полной формы АВК. Это: стандартные двузаплатная и однозаплатная методика.
Как отдельная разновидность однозаплатной методики существует
«австралийский метод» коррекции полной формы АВК, подразумевающий непосредственную фиксацию общей передней и задней створок к гребню межжелудочковой перегородки П-образными швами
с дальнейшей фиксацией этими швами заплаты на межпредсердной
перегородке (рис. 7).
При любой методике коррекции тщательный осмотр общего клапана во время гидравлической пробы позволяет определить линию
соприкосновения между передней и задней общими створками. Ревизия тканей створок определяет линию, которая делит клапан на
правую и левую половину. На место соприкосновения створок и деления на правую и левую половины необходимо наложить провизорный шов.
13
Двузаплатная методика
Заключается в раздельном закрытии двумя заплатами дефектов межжелудочковой и межпредсердной перегородки. Общие задняя и передняя створки АВ клапана фиксируются к верхнему краю заплаты, закрывающей дефект межжелудочковой перегородки. Затем выполняется пластика расщепления созданной передней створки митрального
клапана и закрытие второй заплатой межпредсердного сообщения.
При пластике двумя заплатами используются заплаты из ксеноперикарда. Расстояние между верхней частью будущего митрального клапана и гребнем МЖП (продолжение ДМЖП) тщательно оценивается для адекватного выкраивания заплаты, соответствующей
ДМЖП. Это позволяет переместить АВ клапаны на необходимую высоту над перегородкой для предупреждения субаортального стеноза. Желудочковый компонент АВ канала (ДМЖП) закрывается ксеноперикардиальной заплатой, которая фиксируется отдельными Побразными швами на прокладках. Эти швы подшиваются к правой
части МЖП, чтобы отойти от пучка Гиса и АВ-узла. Для больных с
С формой ОАВК по классификации Rastelli задняя общая створка
должна быть разделена для полной экспозиции ДМЖП. «Митральный клапан» фиксируется со стороны заплаты после приближения
левой порции передней и задней створок к центру (натягивается ранее наложенный провизорный шов). Расщепление митрального клапана между передней и задней створками ушивается отдельными узловыми швами проленовной нитью. Закрытие выполняется у места
фиксации хорд первого порядка к свободному краю митрального клапана. Компетентность левой части АВ клапана оценивается гидравлической пробой стерильным физиологическим раствором с помощью груши. Далее, для закрытия ДМПП используется вторая перикардиальная заплата, которая фиксируется непрерывным обвивным
швом. Со стороны АВ клапана мы фиксируем заплату за основание
передней створки митрального клапана для профилактики повреждения проводящей системы. Также обращаем внимание на поверхностное наложение швов в области АВ узла, находящегося вблизи
левой части АВ клапана. Коронарный синус оставляем в правом предсердии. Передняя створка митрального клапана таким образом оказывается между желудочковой и предсердной заплатами. Пластика
трикуспидального клапана выполняется аналогичным способом, как
14
и левой порции клапана, путем закрытия расщепления между правой передней и задней створками. Также проводится гидравлическая проба для оценки замыкательной функции. При необходимости
проводится аннулопластика трикуспидального клапана (рис. 8).
Однозаплатная методика
При технике коррекции порока одной заплатой также используется перикардиальная заплата. Размеры заплаты определяются размером и формой ДМЖП, расстоянием между передним и задним
краем кольца АВ клапана и размером ДМПП. Пластика начинается
с проведения гидравлической пробы.
Отмечается условная линия соприкосновения передней и задней
общих створок, разделяющая компоненты митрального и трикуспидального клапанов, с помощью провизорного шва. На общие передние и задние створки накладываются по два П-образных шва выше
и ниже будущего разреза. Между швами обе общие створки рассекаются немного правее середины гребня перегородки. Нижний край
заплаты подшивается к гребню межжелудочковой перегородки отдельными П-образными швами. Необходимо, чтобы заплата обходила хордальные структуры. Важно не разместить заплату слишком
вправо от гребня, так как она может подтягивать левую часть створок АВ клапана и вызывать плохую их коаптацию. Передняя часть
общего АВ клапана подшивается к заплате в удобной позиции множественными П-образными швами. Закрывается расщепление митральной порции. По возможности, используются те же нити для фиксации правых компонентов АВ клапана. Предсердная часть закрывается путем подшивания верхней части заплаты к нижнему краю
ДМПП. Необходимо избегать повреждения проводящей системы,
пучка Гиса, что достигается подшиванием заплаты в левом предсердии к основанию митрального клапана (как при двузаплатной методике) (рис. 9).
«Австралийская методика»
Общие створки в месте ранее наложенного провизорного шва
очень точно приближаются к гребню межжелудочковой перегородки одним швом Prolene 6/0, который не завязывается. Через гребень межжелудочковой перегородки и переднюю и заднюю общие
15
створки проводятся множественные П-образные швы Prolene 5/0 с
прокладками из PTFE. Швы последовательно проходят через переднюю и заднюю общие створки в области предполагаемого разделения общего АВ клапана на митральную и трикуспидальную порции клапанов. Швы передней части гребня межжелудочковой перегородки накладываются после задних, большая часть передних швов
накладывается от периферии к центру.
Швы впоследствии проходят через нижний край заплаты из ксеноперикарда таким образом, что АВ клапан оказывается фиксирован швами между краем межжелудочковой перегородки и ксеноперикардиальной заплатой. Когда швы завязываются, перикардиальная
заплата получается фиксированной к межжелудочковой перегородке, а между заплатой и перегородкой находится ткань створок АВ
клапана. Полезно проводить швы таким образом, чтобы ширина стежка на гребне перегородки была шире стежка на заплате, таким образом, заплатой выполняется частичная аннулопластика на уровне
гребня перегородки. Нити завязываются, тем самым закрывая дефект и превращая полную форму АВ канала в неполную. Тщательно оцениваются особенности ткани клапана, смежной с расщеплением, чтобы точно выполнить пластику клапана путем наложения отдельных узловых швов как при двузаплатной методике. Далее выполняется пластика первичного ДМПП заплатой из ксеноперикарда, один край которой уже фиксирован к межжелудочковой перегородке и АВ клапану. Пластика производится по той же методике,
что и при двузаплатном методе. Устье коронарного синуса остается
в правом предсердии (рис. 10).
Далее при всех методиках коррекции вышеперечисленных форм
АВК выполняется профилактика воздушной эмболии. Воздух удаляется через кардиоплегическое отверстие в восходящей аорте. После
окончания внутрисердечного вмешательства снимается аортальный
зажим, отверстие от кардиоплегии оставляется свободно кровоточащим. За время согревания ушивается разрез на правом предсердии двухрядным непрерывным швом нитью Prolene 6/0 или 5/0 (или
аналогичной). Завязывают кардиоплегический кисет на аорте. Обеспечивается контроль давления в ЛП через правую верхнюю легочную вену (используя дренаж левых отделов сердца). Уровень давления в ЛП служит контролем адекватности выполненной операции
16
и является ориентиром правильного ведения больного на этапе отключения ИК. При необходимости для постоянного мониторирования давления в легочной артерии в послеоперационном периоде, через небольшой кисетный шов в ВОПЖ вводится линия в легочную
артерию (катетер типа Cava-Fix). Эпикардиально подшиваются два
предсердных и два желудочковых электрода. По окончании согревания заканчивают ИК на низких дозах кардиотонической поддержки (допмин в дозе 5 мкг/кг/мин). Удаляют дренаж левого желудочка. При необходимости выполняется процедура модифицированной
ультрафильтрации (артериовенозной).
В настоящее время мы выполняем чреспищеводную ЭхоКГ у всех
пациентов с ОАВК. После подтверждения удовлетворительных результатов коррекции выполняют последовательную деканюляцию. Удаляют канюли из нижней, затем верхней полых вен с завязыванием
кисетов, после начала введения раствора протамина сульфата в расчетной дозе выполняют деканюляцию аорты. Операцию заканчивают установкой дренажной трубки в полость перикарда, проведенной
через отдельное отверстие под мечевидным отростком, тщательным
гемостазом. Проводится контроль раны на наличие инородных тел.
И далее послойное ушивание торакотомного доступа с наложением
на грудину 6–7 полиспастных швов, ушиванием подкожной клетчатки, кожи нитью Викрил или Монокрил (толщина нити – соответственно возрасту пациента).
В послеоперационном периоде чреспищеводная ЭхоКГ используется для оценки резидуального ДМПП, ДМЖП, субаортального
стеноза и недостаточности или стеноза митрального и трикуспидального клапанов. В случае наличия гемодинамически значимых нарушений появляются показания для повторного хирургического вмешательства.
Аутопластический способ закрытия первичного дефекта
межпредсердной перегородки
В дополнение к базовым принципам оперативного лечения ОАВК
мы также предлагаем запатентованный новый способ закрытия первичного ДМПП при хирургическом лечении неполной формы АВК,
отличающийся тем, что последний закрывают лоскутом, выкроенным из латеральной стенки предсердия с сохраненным питающим
основанием.
17
Технология использования метода осуществляется следующим
образом. После выполнения торако-, перикардиотомии, перевода пациента в условия ИК и окклюзии аорты, выполняется продольный
разрез латеральной стенки ПП в проекции стыка фиброзных колец
обоих атриовентрикулярных клапанов, определяемого при наружной
пальпации через латеральную стенку ПП. Затем выполняют два поперечных разреза, направленных перпендикулярно межпредсердной
борозде и соединяющих последнюю с верхним и нижним углами
первого разреза на ПП. Таким образом, мы получаем П-образный
лоскут латеральной стенки ПП, своим основанием обращенный к
задней межжелудочковой борозде. Через образовавшийся доступ на
ПП ревизуют камеры сердца, атриовентрикулярные клапаны и перегородки. При необходимости осуществляют внутрисердечное вмешательство до этапа закрытия ДМПП. Для закрытия первичного
ДМПП подшивают передний край лоскута ПП к основанию передней
створки левого атриовентрикулярного клапана. Затем подшивают
верхний и нижний края лоскута к соответствующим краям первичного ДМПП медиальной стенке ПП, окончательно герметизируя
ДМПП. После завершения пластики ДМПП и ревизии правого атриовентрикулярного отверстия приступают к герметизации ПП. При
его дилатации при этом выполняется редукция полости, а в случае
небольших размеров ПП используют пластические материалы (например, васкуляризированный аутоперикардиальный лоскут, ксеноперикард) для восстановления объема и геометрии ПП (рис. 11).
ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ НОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ
ТЕХНОЛОГИИ И СПОСОБЫ ИХ УСТРАНЕНИЯ
1. Повреждение проводящих путей с возникновением нарушений
ритма сердца и проводимости (неполная и полная поперечная блокада).
2. Повреждение коронарной (огибающей) артерии при аннулопластике передне-латеральной комиссуры митрального клапана.
3. Остаточная регургитация на атриовентрикулярных клапанах.
4. Стенозирование атриовентрикулярных отверстий.
5. Стенозирование пути оттока из левого желудочка.
18
Профилактика осложнений заключается в строгом следовании
предложенному алгоритму лечения порока, с соблюдением техники
внутрисердечных швов, места и глубины их проведения, тщательной оценки анатомии атриовентрикулярных клапанов и септальных
дефектов с целью выбора оптимального способа коррекции. При явном дефиците тканей створок следует предпочесть протезирование
клапана пластическому вмешательству. При выраженном доминировании одного из желудочков следует отказаться от двухжелудочковой корреции в пользу унивентрикулярной.
При выполнении описанного алгоритма медицинской технологии
(как базовой, так и модифицированной) в строгом соответствии с
настоящим описанием какие-либо осложнения, связанные с реализацией настоящей технологии, полностью исключены.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ
НОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ
Традиционная и новая медицинская технология применяется в
ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина Росмедтехнологий» с 1997 года. За последние годы (с 2004 г.) было оперировано 118 пациентов с различными формами открытого атриовентрикулярного канала. Из них с полной формой ОАВК оперировано
37 пациентов, с неполной формой ОАВК – 49 с и промежуточной
формой ОАВК – 32. Широкое применение новой медицинской технологии позволило значительно снизить общую госпитальную летальность, которая составила 10,2%, в то время как до 2004 года общая госпитальная летальность составляла более 25%.
Использование усовершенствованной и строгое соблюдение традиционной медицинской технологии позволило существенно снизить
количество повторных госпитализаций и реопераций, направленных
в основном на устранение недостатков и осложнений первичных операций. Наиболее частой причиной повторных операций, по данным
ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина Росмедтехнологий», является дисфункция митрального клапана, обусловленная его недостаточностью. Однако отмечается значительное увеличение интервала между первичной и повторной операциями.
19
Применение усовершенствованной медицинской технологии позволило значительно снизить количество осложнений как раннего
послеоперационного периода (на 46%), так и поздних послеоперационных осложнений (на 18%). Кроме того, отмечено уменьшение
времени пребывания пациентов в палате интенсивной терапии (с 3,8
до 2,4 койко-дней), а также общего койко-дня (до 13,2), что в итоге
положительно сказывается на экономической эффективности применения новой медицинской технологии.
Разработанная новая медицинская технология должна быть обязательно включена в работу всех специализированных кардиохирургических клиник, использующих данную хирургическую методику
при радикальной коррекции открытого атриовентрикулярного канала, что позволит снизить количество летальных исходов, периоперационных осложнений и добиться более быстрой реабилитации пациентов в послеоперационном периоде.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Руководство по сердечно-сосудистой хирургии / Под ред. В.И. Бураковского. М.: Медицина, 1989.
Бокерия Л.А., Беришвили И.И. Хирургическая анатомия сердца. М:
Изд-во НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, 2006.
Бокерия Л.А., Горбачевский С.В. Атриовентрикулярный канал. Анатомия и особенности хирургической коррекции. М.: Изд-во НЦССХ
им. А.Н. Бакулева РАМН, 2005.
Бураковский В.И. Открытый общий атриовентрикулярный канал //
Частная хирургия болезней сердца и сосудов. М.: Медицина, 1967.
Ленько Е.В. Аутопластика васкуляризированными лоскутами в хирургии врожденных пороков сердца: автореф. дис. ... д-ра мед наук. Новосибирск, 2000.
Хамидов А.В. Открытый атриовентрикулярный канал: хирургическая
анатомия, особенности гемодинамики и результаты коррекции: автореф. дис. ... д-ра мед наук. М., 2002.
20
Приложение
Рис. 1. Формы ОАВК: а – неполная форма ОАВК; б – полная форма
ОАВК.
21
Рис. 2. Линия разреза на ПП для наилучшей визуализации общего АВ
клапана и септальных дефектов.
Рис. 3. Расщепление передней створки митрального клапана при неполной форме АВК.
22
Рис. 4. Закрытие расщепления передней створки митрального клапана
отдельными узловыми швами.
Рис. 5. Пластика по обеим комиссурам митрального клапана.
23
Рис. 6. Закрытие первичного ДМПП с оставлением устья коронарного
синуса в левом предсердии.
Рис. 7. Трехмерное изображение различных вариантов коррекции полной формы ОАВК: а – однозаплатная методика, б – двузаплатная методика, в – модифицированная однозаплатная методика («Австралийская
методика»).
24
Рис. 8. Коррекция ОАВК двузаплатным методом: а – швы проводятся через гребень МЖП и нижний край заплаты на ДМЖП; б – устранение
расщепления между митральной порцией передней и задней общих створок; в – фиксация нижнего края лоскута (заплаты на ДМПП) к митральной порции клапана; г – гидравлическая проба на компетентность сформированного митрального клапана;
25
Рис. 8. (окончание): д – выкраивание заплаты на ДМПП соответствующих размеров; е – закрытие первичного ДМПП заплатой, фиксированной непрерывным обвивным швом, ушивание открытого овального окна;
ж – устранение расщепления трикуспидальной порции; з – дополнительная фиксация септальной порции трикуспидального клапана к заплате.
26
Рис. 9. Однозаплатный метод коррекции полной формы ОАВК: а– подшивание заплаты к гребню МЖП; б – заплата фиксирована к гребню
МЖП, закрыт ДМЖП; в – ушивание расщепления митральной порции
передней и задней створок общего АВ клапана, фиксация митральной
порции передней и задней створок к заплате; г – фиксация трикуспидальной передней и задней створок к заплате;
27
Рис. 9. (окончание): д – закрытие первичного ДМПП.
Рис. 10. «Австралийская» методика коррекции ОАВК (модифицированный
однозаплатный метод): а – проведение отдельных швов через гребень
МЖП, переднюю и заднюю общие створки и нижний край ксеноперикардиальной заплаты; б – пластика расщепления митрального клапана;
28
Рис. 10. (окончание): в – ДМЖП закрыт путем опускания общих мостовидных створок к гребню МЖП.
Рис. 11. Аутопластический способ закрытия первичного ДМПП при коррекции неполной формы ОАВК: а – рассечение латеральной стенки ПП;
б – лоскут расправлен на нитях-держалках, визуализирован первичный
ДМПП;
29
Рис. 11. (окончание): в – передний край лоскут приближен к нижнему краю
ДМПП; г – фиксация лоскута непрерывным обвивным атравматическим
швом; д – передний край разреза ПП подшит к латеральной части питающего лоскута.
30
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АВ
АВК
ВОПЖ
ДМПП
ДМЖП
ИВЛ
ИК
ЛЖ
ЛП
МЖП
ОАВК
ПЖ
ПП
ЭКГ
ЭхоКГ
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
атриовентрикулярный
атриовентрикулярная коммуникация
выходной отдел правого желудочка
дефект межпредсердной перегородки
дефект межжелудочковой перегородки
искусственная вентиляция легких
искусственное кровообращение
левый желудочек
левое предсердие
межжелудочковая перегородка
открытый атриовентрикулярный канал
правый желудочек
правое предсердие
электрокардиография
эхокардиография
31
Медицинская технология
РАДИКАЛЬНАЯ КОРРЕКЦИЯ ОТКРЫТОГО
АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОГО КАНАЛА
Редактор Т. Ф. Чалкова
Оригинал-макет О. Н. Савватеева
Подписано в печать 25.1 2.2008 г. Формат 60×84 1 / 16 . Офсетная печ ать.
Уч.-изд. л. 2,0. Тираж 100 экз. Заказ №
Редакционно-издательский центр НГУ,
ул. Пирогова , 2 , Новосибирск, 6 300 90