Измерение уровня ДНК ВГВ: зачем это нужно в - congress

«Белые ночи гепатологии – 2009»
Образовательный курс и научная конференция под эгидой
Европейской Ассоциации по изучению печени (EASL)
18-19 Июня, 2009, Санкт-Петербург, Россия
Измерение уровня ДНК ВГВ: зачем
это нужно в клинической практике?
В.П. Чуланов
ФГУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора
Референс центр по мониторингу за вирусными гепатитами
Основные вопросы доклада
1. Определение уровня ДНК ВГВ: единицы
измерения и методы;
2. Вирусная нагрузка как фактор
предсказания исходов ХГВ: доказательная
база;
3. Вирусная нагрузка ВГВ в международных
рекомендациях: роль в определении
показаний к лечению;
4. Вирусная нагрузка в международных
рекомендациях: мониторинг
эффективности лечения.
Основные вопросы доклада
1. Определение уровня ДНК ВГВ: единицы
измерения и методы;
2. Вирусная нагрузка как фактор
предсказания исходов ХГВ: доказательная
база;
3. Вирусная нагрузка ВГВ в международных
рекомендациях: роль в определении
показаний к лечению;
4. Вирусная нагрузка в международных
рекомендациях: мониторинг
эффективности лечения.
Единицы измерения вирусной
нагрузки ВГВ
• Исторически, количество ДНК ВГВ определяли с
помощью различных методов, в которых
использовались различные единицы измерения.
Locarnini S, et al. Antivir. Ther. 2004;9:679-93
Единицы измерения вирусной
нагрузки ВГВ
• Исторически, количество ДНК ВГВ определяли с
помощью различных методов, в которых
использовались различные единицы измерения.
–
–
–
–
Locarnini S, et al. Antivir. Ther. 2004;9:679-93
копии/мл
гэ/мл
Мэ/мл
пг/мл
Международный стандарт ДНК ВГВ
Международные стандарты ВОЗ
Мишень
Концентрация
1 МЕ=
Код NIBSC
HCV RNA
105 МЕ/мл
3 -8 копий
96/798
HBV DNA 1
106 МЕ/мл
2 -7 копий
97/746
HIV-1 RNA
106,1 МЕ/мл
0.5 копий
97/650
B19 DNA
106 МЕ/мл
0.8 копий
99/800
HAV RNA
105 МЕ/мл
>10 копий
00/560
1Saldanha
J., Gerlich W., Lelie N. et al. Vox Sang. 2001 Jan;80(1):63-71.
Adopted from : Nübling M. SoGAT - Clinical Diagnostics I, June 2008.
QCMD: Единицы измерения ДНК ВГВ
www.qcmd.org
Коэффициенты пересчета для
различных тест-систем на ДНК ВГВ
1 МЕ/мл
• Versant HBV DNA 3.0 (bDNA)
5.6 копий/мл
• Cobas Amplicor HBV Monitor
5.2 копий/мл
• Cobas Taqman 48 HBV
5.8 копий/мл
Коэффициенты пересчета для
различных тест-систем на ДНК ВГВ
1 МЕ = 2 - 7 копий/мл
1 МЕ/мл
• Versant HBV DNA 3.0 (bDNA)
5.6 копий/мл
• Cobas Amplicor HBV Monitor
5.2 копий/мл
• Cobas Taqman 48 HBV
5.8 копий/мл
Коэффициенты пересчета для
различных тест-систем на ДНК ВГВ
1 МЕ = 2 - 7 копий/мл
1 МЕ/мл
• Versant HBV DNA 3.0 (bDNA)
5.6 копий/мл
• Cobas Amplicor HBV Monitor
5.2 копий/мл
• Cobas Taqman 48 HBV
5.8 копий/мл
1 МЕ ~ 5 копий/мл
Линейный диапазон измерений для
различных тест-систем
10
QIAGEN
102
103 104 105 106 107 108 109
*
artus HBV PCR
Amplicore HBV Monitor
ROCHE
Cobas Amplicore
HBV Monitor
*
Cobas TaqMan HBV 2.0
ЦНИИЭ
SIEMENS
ABBOTT
1.
2.
3.
4.
5.
*
АмплиСенс HBV
Монитор FRT
Versant HBV DNA 3.0 (bDNA)
*
Abbott HBV PCR
Pawlotsky J-M. J Hepatol. 2003;39(suppl.1):S31-5.
The EASL Jury. J Hepatol. 2003;39:S3-25.
Locarnini S, et al. Antivir. Ther. 2004;9:679-93;
Lok ASF & McMahon BJ. Hepatology. 2007;45:507-39.
Modified from: J-M. Pawlotsky. EASL e-Webcast 2008. www.easl.ch
10
102 103 104
105
106 107 108 109 МЕ/мл
* ПЦР в реальном времени
Основные вопросы доклада
1. Определение уровня ДНК ВГВ: единицы
измерения и методы;
2. Вирусная нагрузка как фактор
предсказания исходов ХГВ: доказательная
база;
3. Вирусная нагрузка ВГВ в международных
рекомендациях: роль в определении
показаний к лечению;
4. Вирусная нагрузка в международных
рекомендациях: мониторинг
эффективности лечения.
Высокая вирусная нагрузка ВГВ как
фактор предсказания исходов ХГВ:
доказательная база
1. R.E.V.E.A.L.
Chen, et al. JAMA. 2006;295:65–73
Iloeje et al. Gastroenterology. 2006;130:678–86
2. Haimen City Cohort
Chen, et al. Am J Gastroenterol. 2006;101:1797–803
3. The Asia Hepatitis Lamivudine Trial
Liaw Y-F, et al. Semin Liver Dis. 2005;25(Suppl 1):40-7
4. Greek cohort
Zacharakis G. J Hepatol. 2008 Dec;49(6):884-91
5. Meta-analysis of 26 prospective studies.
Mommeja-Marin H, et al. Hepatology 2003;37:130919.
Исследование REVEAL, Тайвань
z
REVEAL: проспективное многоцентровое наблюдательное
когортное исследование, проведенное наТайване
1991–1992:
Период
включения
7 районов Тайваня
Возраст пациентов 30–65 лет
(n=89,293)
Включено пациентов без ГЦК
(n=23,820)
Анализ риска ГЦК
HBsAg(+), при налчии достаточно
количества сыворотки для ДНК ВГВ
(n=3,653)
Июнь 2004:
Период наблюдения
Iloeje UH, et al. Gastroenterology. 2006;130:678–86
Анализ риса цирроза
(n=3,582)
Недостаточно
образца для
исследования
или ВГС (+)
Цирроз или смерть в
течение 6 месяцев
после включения в
исследование
REVEAL: Высокая вирусная нагрузка
связана с повышенной частотой
развития цирроза
Все пациенты (n=3,582)
Частота развития цирроза(%)
.4
Базовый уровень ДНК ВГВ (копии/мл)
≥106
105–<106
104–<105
300–<104
<300
.3
.2
.1
36.2%
23.5%
9.8%
5.9%
4.5%
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Годы наблюдения
Adapted from Iloeje UH, et al. Gastroenterology. 2006;130:678–86
9 10 11 12 13
REVEAL: Вирусная нагрузка – независимый
фактор риска развития цирроза
Относительный риск
развития цирроза (95% CI)*
Все пациенты (n=3,582)
HBeAg(-), нормальная АЛТ (n=2,923)
18
18
16
16
*p<0.001
14
14
12
8
5.6
2
0
6.5
1.4
2
104–105
6.6
105–106
ДНК ВГВ копии/мл
>106
0
5.6
*
4
2.5
300–<104
8
6
*
4
*
10
*
6
*
12
*
10
*p<0.001
2.5
1.4
300–<104
104–105
105–106
ДНК ВГВ копии/мл
* Cox proportional hazards regression analysis. Relative to HBV DNA <300 copies/ml
Relative risk adjusted for age, gender, cigarette smoking, alcohol consumption , HBeAg status and ALT
Iloeje UH, et al. Gastroenterology. 2006;130:678–86
>106
REVEAL: Высокая вирусная нагрузка и
риск развития ГЦК
Все пациенты (n=3,653)
Частота развития ГЦК(%)
16
Базовый уровень ДНК ВГВ (копии/мл)
≥106
105–<106
104–<105
300–<104
<300
14
12
10
8
14.89%
12.17%
6
4
3.57%
2
1.37%
1.30%
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Годы наблюдения
Adapted from Chen CJ, et al. JAMA. 2006;295:65–73
10 11 12 13
REVEAL: Постоянно повышенный
уровень вирусной нагрузки ВГВ и риск
развития ГЦК
18
Относительный риск
развития ГЦК (95% CI)
16
14
12
10
10.1
8
7.3
6
3.8
4
2
0
ДНК ВГВ в начале:
и в периоде наблюдения:
High ≥105
High ≥105
High ≥105
Mid 104–105
ДНК ВГВ(копии/мл)
High ≥105
Low <104
*Cox proportional hazards models. Risk is relative to <104 copies/ml at entry / not tested at follow up
Data adjusted for gender, age, cigarette smoking and alcohol consumption
Chen CJ, et al. JAMA. 2006;295:65–73
Когорта Хаймен Сити: анализ связи вирусной
нагрузки и смертности от болезней печени
z
10-летнее проспективное когортное
исследование в Хаймен Сити (Haimen City), Китай
z
Период формирования когорты – 1992-1993 годы
z
2 763 пациента включено в анализ смертности
– ДНК ВГВ исследовалась в первом образце
сыворотки
– Причины смерти получены из свидетельств о
смерти
– 447/2 763 случаев смерти (231 ГЦК, 85 хрон. бол.
Chen G, et al.
Am J Gastroenterol.
печени
, 1312006;101:1797-1803.
другие причины)
Когорта Хаймен Сити: Уровень ДНК ВГВ и риск
смерти от хронических болезней печени и ГЦК
Начальный уровень ДНК ВГВ (копий/мл)
(≥105)
1.4 (0.7–2.8)
Др. причины (n=131)
(>1.6x103–<105)
Причины смерти
1.1 (0.5–2.1)
15.2 (2.1–109.80)†
Хрол. бол. печени (n=85)
1.5 (0.2–12.1)
†p<0.0001
11.2 (3.6–35.0)†
ГЦК (n=231)
1.7 (0.5–5.7)
0
5
10
15
Относительный риск* (95% CI)
* В сравнении с вирусной нагрузкой <1.6x103 копий/мл, нормализован по возрасту и
полу
. G, et al. Am J Gastroenterol. 2006;101:1797-1803.
Chen
20
Подавление вирусной репликации
замедляет прогрессироване ХГВ
% пациентов с прогрессирование ХГВ
25
Плацебо (n=215)
21%
Лечение ЛАМ
дикий вариант ВГВ (n=221)
20
Лечение ЛАМ
Резистентный вариант ВГВ (n=209, 49%)
15
13%
10
5%
5
0
0
6
12
18
Месяцы
Liaw Y-F, et al. Semin Liver Dis. 2005;25(Suppl 1):40-7.
24
30
36
Греческое исследование: Высокий уровень
ДНК ВГВ и прогрессирование ХГВ
•
•
Пpоспективное когортное исследование в северо-восточной Греции
Период наблюдения – до 12 лет
HBeAg (+) and HBeAg (-) Взрослые с ХГВ
(средний возраст 34 года)
ДНК ВГВ, АЛТ – каждые 6 месяцев
Биопсия печени/УЗИ – каждые 2-4 кода.
(n=257)
HBeAg (+) ХГВ
(n=14, 5%)
HBeAg (–), АЛТ=N
(n=195, 76%)
Zacharakis G. J Hepatol. 2008 Dec;49(6):884-91.
HBeAg (–), АЛТ ↑
(n=48, 19%)
Греческое исследование: Факторы
связанные со степенью фиброза у
HBeAg(-) пциентов
Фактор
OR
95% CI
p
ДНК ВГВ
(IU/mL)
>2000 vs <2000
161.3
40.8 - 638.3
<0.001
Возраст
<40 vs >40
0.142
0.062 - 0.328
<0.001
АЛТ
<40 vs >40
0.003
<0.001 - 0.014
<0.001
Zacharakis G. J Hepatol. 2008 Dec;49(6):884-91.
Степень снижения вирусной нагрузки и
улучшение гистологической картины печени
Медиана уровня снижения ИГА
Мета-анализ 26 проспективных клинических исследований
3 428 больных ХГВ (леченных и не леченных), 73,6% не азиатского
происхождения
4
3
2
r =0.96
p<0.000003
1
0
1
–1
2
3
Медиана log10 уровня снижения ДНК HBV
–2
Mommeja-Marin H, et al. Hepatology 2003;37:1309-19.
4
5
Вирусная нагрузка коррелирует с
синдромом цитолиза у больных ХГВ
n=478
n=601
n=400
n=160
n=220
АЛТ
В норме
Выше
нормы
< 103
103-104
104-105
105-106
> 106
Основные вопросы доклада
1. Определение уровня ДНК ВГВ: единицы
измерения и методы;
2. Вирусная нагрузка как фактор
предсказания исходов ХГВ: доказательная
база;
3. Вирусная нагрузка ВГВ в международных
рекомендациях: роль в определении
показаний к лечению;
4. Вирусная нагрузка в международных
рекомендациях: мониторинг
эффективности лечения.
Вирусная нагрузка в рекомендациях
Рекомендации
Ключевые критерии диагноза
AASLD
(2007)
• Serology (HBsAg, HBeAg, anti-HBe)
• Quantitative HBV DNA
• Consider biopsy in CHB patients not meeting clear-cut guidelines for treatment
EASL
(2009)
• Biochemical markers (AST, ALT, prothrombin time etc.)
• Quantitative HBV DNA
• Biopsy integral part of diagnosis
HBV Treatment
Algorithm (2008)
• Serology (HBsAg, HBeAg, anti-HBe)
• Quantitative HBV DNA and ALT
• Consider biopsy in certain groups
German
(2007)
• Serology (HBsAg, HBeAg, anti-HBe)
• Quantitative HBV DNA
• Biopsy important for diagnosis and prognosis
Greek (2008)
• Serology (HBsAg, HBeAg, anti-HBe, IgM anti-HBc)
• Quantitative HBV DNA
• Biopsy important in certain groups
Turkish VHSD
(2007)
• Serology (anti-HBV, HBeAg, anti-HBe)
• Quantitative HBV DNA
Turkish TASL
(2007)
• Serology (HBsAg, HBeAg, anti-HBe)
• Quantitative HBV DNA
• Biopsy important and desired in cases where treatment is considered
Вирусная нагрузка в рекомендациях
Рекомендации
Ключевые критерии диагноза
AASLD
(2007)
• Serology (HBsAg, HBeAg, anti-HBe)
• Quantitative HBV DNA
• Consider biopsy in CHB patients not meeting clear-cut guidelines for treatment
EASL
(2009)
• Biochemical markers (AST, ALT, prothrombin time etc.)
• Quantitative HBV DNA
• Biopsy integral part of diagnosis
HBV Treatment
Algorithm (2008)
• Serology (HBsAg, HBeAg, anti-HBe)
• Quantitative HBV DNA and ALT
• Consider biopsy in certain groups
German
(2007)
• Serology (HBsAg, HBeAg, anti-HBe)
• Quantitative HBV DNA
• Biopsy important for diagnosis and prognosis
Greek (2008)
• Serology (HBsAg, HBeAg, anti-HBe, IgM anti-HBc)
• Quantitative HBV DNA
• Biopsy important in certain groups
Turkish VHSD
(2007)
• Serology (anti-HBV, HBeAg, anti-HBe)
• Quantitative HBV DNA
Turkish TASL
(2007)
• Serology (HBsAg, HBeAg, anti-HBe)
• Quantitative HBV DNA
• Biopsy important and desired in cases where treatment is considered
Вирусная нагрузка в рекомендациях
Рекомендации
Ключевые критерии для назначения терапии
AASLD
(2007) 1
• Consider treatment:
• HBeAg(+): HBV DNA >20,000 IU/ml + ALT >2x ULN + icteric or clinical
decompensation
• HBeAg(+): HBV DNA >20,000 IU/ml + persistent ALT >2x ULN (3–6 months)
• HBeAg(-): HBV DNA >20,000 IU/ml + ALT >2x ULN
• Consider biopsy:
• HBeAg(+): HBV DNA >20,000 IU/ml + ALT >2x ULN + compensated
• HBeAg(+): HBV DNA >20,000 IU/ml + ALT 1–2x ULN + age >40 years or family
HCC history of HCC
• HBeAg(-): HBV DNA >2,000-20,000 IU/ml + ALT 1-2x ULN
HBV Treatment
Algorithm
(2008)2
• Consider treatment:
• HBeAg(+): HBV DNA ≥20,000 IU/ml + elevated ALT
• HBeAg(-): HBV DNA ≥2,000 IU/ml + elevated ALT
• Consider biopsy:
• HBeAg(+): HBV DNA ≥20,000 IU/ml + normal ALT (particularly if age >35–40 years)
• HBeAg(-): HBV DNA ≥2,000 IU/ml + normal ALT
EASL
(2009)3
• Consider treatment:
• HBV DNA >2,000 IU/ml +/or ALT >ULN; + moderate/severe necroinflammation
(grade ≥A2 or stage ≥F3 by METAVIR scoring)
1.Lok A et al. Hepatology 2007;45:507–39; 2. Keeffe EB, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008. DOI: 10.1016/j.cgh.2008.08.021.
3. European Association for the Study of the Liver. J Hepatol. 2009;50:227–242
Вирусная нагрузка в рекомендациях
Рекомендации
Ключевые критерии для назначения терапии
AASLD
(2007) 1
• Consider treatment:
• HBeAg(+): HBV DNA >20,000 IU/ml + ALT >2x ULN + icteric or clinical
decompensation
• HBeAg(+): HBV DNA >20,000 IU/ml + persistent ALT >2x ULN (3–6 months)
• HBeAg(-): HBV DNA >20,000 IU/ml + ALT >2x ULN
• Consider biopsy:
• HBeAg(+): HBV DNA >20,000 IU/ml + ALT >2x ULN + compensated
• HBeAg(+): HBV DNA >20,000 IU/ml + ALT 1–2x ULN + age >40 years or family
HCC history of HCC
• HBeAg(-): HBV DNA >2,000-20,000 IU/ml + ALT 1-2x ULN
HBV Treatment
Algorithm
(2008)2
• Consider treatment:
• HBeAg(+): HBV DNA ≥20,000 IU/ml + elevated ALT
• HBeAg(-): HBV DNA ≥2,000 IU/ml + elevated ALT
• Consider biopsy:
• HBeAg(+): HBV DNA ≥20,000 IU/ml + normal ALT (particularly if age >35–40 years)
• HBeAg(-): HBV DNA ≥2,000 IU/ml + normal ALT
EASL
(2009)3
• Consider treatment:
• HBV DNA >2,000 IU/ml +/or ALT >ULN; + moderate/severe necroinflammation
(grade ≥A2 or stage ≥F3 by METAVIR scoring)
1.Lok A et al. Hepatology 2007;45:507–39; 2. Keeffe EB, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008. DOI: 10.1016/j.cgh.2008.08.021.
3. European Association for the Study of the Liver. J Hepatol. 2009;50:227–242
Вирусная нагрузка в рекомендациях
Рекомендации
Ключевые критерии для назначения терапии
AASLD
(2007) 1
• Consider treatment:
• HBeAg(+): HBV DNA >20,000 IU/ml + ALT >2x ULN + icteric or clinical
decompensation
• HBeAg(+): HBV DNA >20,000 IU/ml + persistent ALT >2x ULN (3–6 months)
• HBeAg(-): HBV DNA >20,000 IU/ml + ALT >2x ULN
• Consider biopsy:
• HBeAg(+): HBV DNA >20,000 IU/ml + ALT >2x ULN + compensated
• HBeAg(+): HBV DNA >20,000 IU/ml + ALT 1–2x ULN + age >40 years or family
HCC history of HCC
• HBeAg(-): HBV DNA >2,000-20,000 IU/ml + ALT 1-2x ULN
HBV Treatment
Algorithm
(2008)2
• Consider treatment:
• HBeAg(+): HBV DNA ≥20,000 IU/ml + elevated ALT
• HBeAg(-): HBV DNA ≥2,000 IU/ml + elevated ALT
• Consider biopsy:
• HBeAg(+): HBV DNA ≥20,000 IU/ml + normal ALT (particularly if age >35–40 years)
• HBeAg(-): HBV DNA ≥2,000 IU/ml + normal ALT
EASL
(2009)3
• Consider treatment:
• HBV DNA >2,000 IU/ml +/or ALT >ULN; + moderate/severe necroinflammation
(grade ≥A2 or stage ≥F3 by METAVIR scoring)
1.Lok A et al. Hepatology 2007;45:507–39; 2. Keeffe EB, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008. DOI: 10.1016/j.cgh.2008.08.021.
3. European Association for the Study of the Liver. J Hepatol. 2009;50:227–242
Пороговый уровень ДНК ВГВ
1010
ДНК ВГВ (копии/мл)
109
108
HBeAg
(+)
107
CHB
106
HBeAg (-)
CHB
105
104
10³
Inactive
10²
carrier
10
Adopted from: J-M. Pawlotsky. EASL e-Webcast 2008. www.easl.ch
Основные вопросы доклада
1. Определение уровня ДНК ВГВ: единицы
измерения и методы;
2. Вирусная нагрузка как фактор
предсказания исходов ХГВ: доказательная
база;
3. Вирусная нагрузка ВГВ в международных
рекомендациях: роль в определении
показаний к лечению;
4. Вирусная нагрузка в международных
рекомендациях: мониторинг
эффективности лечения.
Рекомендации EASL (2009): критерии
ответа на лечение
Первичная
резистентность
Вирусологический
ответ
Частичный
вирусологический
ответ
Вирусологический
рецидив
Снижение концентрации ДНК
ВГВ менее чем на
1 log10 МЕ/мл от начального
уровня на 12 неделе лечения
Отсутствие ДНК ВГВ на 48
неделе лечения
(рекомендуемая
чувствительность анализа 20
Наличие ДНК ВГВ на 24
МЕ/мл или выше)
(ламивудин, телбивудин) или 48
(энтекавир, адефовир,
тенофовир) неделе лечения,
при условии, что ее
концентрация снизилась
более
чем на 1 log10 МЕ/мл
от
Подтвержденное
возрастание
начального уровня
концентрации
ДНК ВГВ более
чем на 1 log10 МЕ/мл от
минимального уровня,
Отбор
генетических
достигнутого
в процессе
вариантов
ВГВ
со сниженной
лечения
чувствительностью к
Резистентность
препарату вследствие
ВГВ к аналогам
мутаций в его геноме,
нуклеоз(т)идов
приводящих к
аминокислотным заменам в
вирусной полимеразе
EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B. J Hepatol. 50 (2009),
doi: 10.1016/j.jhep.2008.10.001.
Вирусологический рецидив
Log ДНК
ВГВ
+1.0
0.0
-1.0
Возрастание
концентрации ДНК ВГВ
более чем на 1 log10 МЕ/мл
от минимального
уровня, достигнутого
в процессе лечения
Необходимо подтвердить
дважды с интервалом в 1 месяц
-2.0
-3.0
-4.0
1 log
Противовирусное лечение
Adopted from: J-M. Pawlotsky. EASL e-Webcast 2008. www.easl.ch
Выводы
z
Вирусная нагрузка ВГВ должна
международных единицах (МЕ/мл);
выражаться
в
z
Индекс пересчета копий в МЕ может колебаться от 2
до 7, но для большинства тест-систем близок к 5;
z
Вирусная нагрузка при ХГВ является значимым
фактором риска развития цирроза, ГЦК и риска
преждевременной смерти;
z
Вирусная
нагрузка
HBV
является одним из наиболее
важных
критериев
при
определении
показаний
к
лечению;