Рекомендации Американской ассоциации гепатологов по

Современные рекомендации
по ведению больных
хроническим гепатитом В
(AASLD
2007)
М.В. Маевская
Клиника пропедевтики внутренних болезней,
гастроэнтерологии и гепатологии
им. В.Х. Василенко ММА им. И.М. Сеченова
Директор: академик РАМН В.Т. Ивашкин
Рекомендации AASLD включают
следующие разделы:
Обследование пациентов с хронической
HBV-инфекцией
Профилактика HBV-инфекции
Ведение пациентов с хронической
HBV-инфекцией
Лечение хронического гепатита В
Скрининг инфекции вирусом гепатита В
Лабораторные тесты для скрининга
должны включать HBsAg и anti-HBs
Клиническое наблюдение
Больной С., 45 лет,
лет, обратился к врачу по поводу паховой грыжи,
грыжи,
проведено предоперационное обследование.
обследование.
АЛТАЛТ-65 ед/
ед/л, АСТАСТ-45 ед/
ед/л, HBsAgHBsAg-отр antianti-HCVHCV-отр
Повышенный уровень АЛТ и АСТ сохраняется в течение 2-х лет
HBsAgHBsAg-, antianti-HBs–
HBs– , antianti-HCVHCVАNFNF-, АМААМА-, SMASMA-, antianti-LKMLKMСывороточное железо,
железо, ферритин,
ферритин, церулоплазмин,
церулоплазмин, альфа1
альфа1-антитрипсин,
антитрипсин,
ТТГ - в пределах нормы
ИМТ – 23 кг/
кг/м2 (рост – 185 см,
см, вес 81 кг),
кг), липидный обмен без отклонений
от нормы
Полный спектр маркеров вируса гепатита В
больного С., 45 лет
HBsAg
Anti-HBs
HBeAg
Anti-HBe
Anti-HBc IgM
Anti-HBc IgG
HBV DNA < 600 МЕ/мл
Anti-HDV
Изолированные anti-HBc
Причины
Индикатор хронической HBV-инфекции
Реакция иммунной системы на выздоровление
Ложно положительная реакция (встречается в низко
эндемичных зонах среди лиц без факторов риска
заражения HBV)
Маркер острой инфекции HBV (anti-HBc IgM )
Рекомендации для HBV-инфицированных
лиц по профилактике заражения других.
Рекомендации для HBV-инфицированных
лиц по профилактике заражения других.
HBsAg-позитивные лица должны
Настаивать на вакцинации своих половых партнеров, либо
использовать методы барьерной контрацепции
Иметь индивидуальные бритвенные, маникюрные наборы,
зубные щетки
Обрабатывать детергентами те места, куда попала их кровь
(например, при порезах)
Тема:
Тема: Вопрос специалисту с сайта Gastrosite.ru
Вопрос:
Вопрос:
Здравствуйте.
Здравствуйте.
Подскажите,
Подскажите, пожалуйста,
пожалуйста, могу ли я заразиться вирусом гепатита
В или С, если человек (я не в курсе болен ли он)
он) воспользовался
моим пляжным соломенным ковриком,
ковриком, а потом повесил его на
веревку (мою)
мою) для сушки белья?
белья? Могу ли я заразиться снова
используя этот коврик или веревку,
веревку, не остался ли на ней вирус,
вирус,
который может перенестись на белье или руки?
руки? Как
дезинфицировать поверхности,
поверхности, чтобы убить вирусы гепатита В,
С наверняка?
наверняка?
Спасибо.
Спасибо.
Рекомендации для HBV-инфицированных
лиц по профилактике заражения других.
HBsAg-позитивные лица не могут
быть донорами крови, органов и спермы
HBsAg-позитивные взрослые и дети
Могут участвовать в любых формах активности, включая
контактный спорт, делиться своей едой, посудой и целовать
других
Дети могут посещать детские сады и школы и не должны быть
изолированы от других детей
Клиническая терминология для
HBV-инфекции
Диагностические критерии
хронического гепатита В
Состояние неактивного
носительства HBsAg
HBsAg+
HBsAg+ более 6 месяцев
HBsAg+
HBsAg+ более 6 месяцев
HBV DNA в сыворотке
крови > 20 000 МЕ/
МЕ/мл
5
(10 копий/
копий/мл)
мл)
HBeAg - , antianti-HBe +
Персистирующее или
интермиттирующее
повышение значений
АЛТ/
АЛТ/АСТ
Гистологические признаки
умеренного или тяжелого
воспаления ткани
печени
HBV DNA в сыворотке
крови < 2 000 МЕ/
МЕ/мл
(105 копий/
копий/мл)
мл)
Постоянно нормальные
значения АЛТ/
АЛТ/АСТ
Отсутствие
некровоспалительной
активности при биопсии
печени
Биопсия печени и новые значения нормы для
АЛТ и АСТ
Биопсия печени важна для пациентов без четких показаний к
лечению
Решение о проведении биопсии печени должно приниматься с
учетом
● возраста пациента
● новых значений для верхнего лимита нормы сывороточных
трансаминаз (30 ед/л для мужчин и 19 ед/л для женщин)
● HBeAg-статуса
● уровня HBV DNA и других клинических признаков
хронического заболевания печени
Лечение первой линии
хронического гепатита В
HBeAg-позитивный вариант
Клинический случай
Пациент Т., 40лет
40лет.. Два года назад обнаружены маркеры HBV: HBsAg,
HBV DNA+
DNA+
Жалоб не предъявляет,
предъявляет, клинических признаков заболевания печени нет
Родился и живет в Москве,
Москве, служащий.
служащий. Не имеет сведений об HBVHBVинфицированных родственниках.
родственниках. Среди перенесенных заболеваний –
аппендэктомия в возрасте 21 года
Не курит,
курит, эпизодически принимает алкоголь в малых дозах
Лабораторные данные
– АЛТ – 68 ед/
ед/л, АСТ - 49 ед/
ед/л
– HBeAg+,
HBeAg+, аntinti-HBeHBe– HBV DNA: 35
35 000 МЕ/
МЕ/мл
– HCV,
HCV, HIV,
HIV, HDV - не обнаружены
УЗИ печени – без отклонений от нормы
Биопсия печени:
печени: ИГА – 8 балла,
балла, F-1
Нуждается ли пациент в противовирусной терапии ?
Какой противовирусный препарат выбрать?
Рекомендации по лечению пациентов с
HBeAg-позитивным хроническим гепатитом В
Рекомендации
AASLD 2007
Кого следует лечить?
– HBV DNA > 20,000 МЕ/
МЕ/мл
ALT > 2 x ВЛН*
ВЛН*
– Биопсия печени,
печени,
если возраст > 40 лет,
лет,
ALT 11-2 x ВЛН,
ВЛН, или семейный
анамнез по ГЦК;
ГЦК;
лечить – если нужно
Препараты выбора
–
Адефовир,
Адефовир, энтекавир или
pegpeg-интерферон альфа2
альфа2а
Длительность терапии
–
После достижения сероконверсии по
HBeAg (→ antianti-HBe)
HBe) – еще 6 месяцев
Lok AS, et al. Hepatology. 2007;45:507-539.
Keeffe EB, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2006;4:936-962.
Алгоритм ведения больных
с ХГВ (США, 2006)
Кого следует лечить?
–
HBV DNA ≥ 20,000 МЕ/
МЕ/мл
ALT > ВЛН*
ВЛН*
–
Биопсия печени
при АЛТ=
АЛТ=N и возрасте
> 3535-40 лет;
лет;
по показаниям лечить
Препараты выбора
–
Адефовир,
Адефовир, энтекавир или
pegpeg-интерферон альфа2
альфа2а
Длительность терапии
–
Продолжать 6-12 мес после HBeAg →
antianti-HBe и HBV DNADNA-
*ВЛН = 30 МЕ/мл для мужчин и 19 МЕ/мл для женщин
Показания к противовирусному лечению
у пациента Т., 40 лет, с диагнозом
хронический гепатит В, HBeAg-позитивный вариант
HBV DNA > 20,000 МЕ/мл
35 000 МЕ/мл
ALT > 2 x ВЛН
АЛТ – 68 ед/л, АСТ - 49 ед/л
возраст > 40 лет
40 лет
Активность гепатита и
фиброз по данным
биопсии печени
ИГА – 8б F-1
Факторы, влияющие на выбор
противовирусного препарата
ПегинтерферонПегинтерферон-альфа 2а или
Выбор перорального
аналоги нуклеозидов?
нуклеозидов?
противовирусного агента зависит от
ПегинтерферонПегинтерферон-альфа 2а
–
предпочтителен для пациентов с
Мощности препарата:
препарата: максимальная
- у энтекавира и телбивудина
–
Способности вызывать
–
Генотипом A
–
Низким уровнем HBV DNA
–
Высокой AЛT
–
Стоимости лечения
–
Отсутствием сопутствующих
–
Безопасности:
Безопасности: хорошая у всех
резистентность:
резистентность: минимальная у
энтекавира
аналогов нуклеозидов
заболеваний
ПегинтерферонПегинтерферон-альфа 2а позволяет
провести фиксированный по времени
курс лечения и избежать развития
резистентности
–
Особых обстоятельств,
обстоятельств, например,
например,
беременность,
беременность, коинфекция ВИЧ,
ВИЧ,
стадия цирроза и т.д.
Показания к противовирусному лечению
у пациента Т., 40 лет, с диагнозом
хронический гепатит В, HBeAg-позитивный вариант
HBV DNA > 20,000 МЕ/мл
35 000 МЕ/мл
ALT > 2 x ВЛН
АЛТ – 68 ед/л, АСТ - 49 ед/л
возраст > 40 лет
40 лет
Активность гепатита и
фиброз по данным
биопсии печени
ИГА – 8б F-1
Лечение: peg-интерферон альфа2а,
ИФН-альфа, телбивудин, ламивудин
Препарат выбора – энтекавир 0.5 мг в день
Лечение первой линии
хронического гепатита В
HBeAg-негативный вариант
Клинический случай
Пациент С., 51 г.
В детстве - переливание крови. В возрасте 45 лет диагностирован
гепатит В ( HBsAg+, НBV DNA+)
Жалоб не предъявляет, клинических признаков заболевания
печени нет. ИМТ - 25 кг/м2
Вредных привычек не имеет, служащий, наследственность не
отягощена
Лабораторные данные
– АЛТ – 45 ед/л, АСТ - 41 ед/л
– HBeAg-, аnti-HBe+
– HBV DNA: 12 000 МЕ/мл
– HCV, HIV, HDV - не обнаружены
УЗИ печени – без признаков портальной гипертензии
Биопсия печени: ИГА – 7 баллов, F-2
Нуждается ли пациент в противовирусной
терапии ?
Какой противовирусный препарат выбрать?
Рекомендации по лечению пациентов с
HBeAg-негативным хроническим гепатитом В
Рекомендации
AASLD 2007
Кого следует лечить?
– HBV DNA > 20 000 МЕ/
МЕ/мл,
мл,
АЛТ > 2 x ВЛН
– HBV DNA ≥ 2000 МЕ/
МЕ/мл,
мл,
АЛТ 1-2 x ВЛН:
ВЛН: биопсия печени,
печени,
лечение – если нужно
Препараты выбора
– Адефовир,
Адефовир, энтекавир или
pegpeg-интерферон альфа2
альфа2а
Алгоритм ведения больных
с ХГВ (США, 2006)
Кого следует лечить?
– HBV DNA ≥ 2000 МЕ/
МЕ/мл,
мл,
АЛТ > ВЛН
– Биопсия печени,
печени, если
АЛТ – N или возраст > 3535-40 лет;
лет;
лечить,
лечить, если нужно
Препараты выбора
– Адефовир,
Адефовир, энтекавир или
pegpeg-интерферон альфа2
альфа2а
Продолжительность лечения
Продолжительность лечения
– PegPeg-интерферон x 1 год
– Длительная терапия аналогами
нуклеозидов
– PegPeg-интерферон x 1 год
– Длительная терапия аналогами
нуклеозидов
Lok AS, et al. Hepatology. 2007;45:507-539.
Keeffe EB, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2006;
4:936-962.
*ВЛН = 30 МЕ/мл для мужчин и 19 МЕ/мл для женщин
Показания к противовирусному лечению
у пациента С., 51 г., с диагнозом
хронический гепатит В, HBeAg-негативный вариант
HBV DNA > 2000 МЕ/мл
12 000 МЕ/мл
АЛТ 1-2 x ВЛН: биопсия
печени, лечение – если
нужно
АЛТ – 45 ед/л, АСТ - 41 ед/л
ИГА – 7б F-2
Лечение: peg-интерферон альфа2а,
ИФН-альфа, телбивудин, ламивудин
Препарат выбора – энтекавир 0.5 мг в день
Лечение первой линии
хронической инфекции вирусом
гепатита В
на стадии цирроза печени
Клинический случай
Пациентка Н., 38 л.
Обратилась к окулисту для хирургической
коррекции остроты зрения.
зрения. Обнаружен
HBsAg, который впервые был
зафиксирован в возрасте 23 лет при
первой беременности
Жалоб не предъявляет
Родилась в Ташкенте,
Ташкенте, мать умерла от
заболевания печени.
печени. В течение последних
5 лет живет в Москве.
Москве. Вредных привычек
не имеет
При физикальном осмотре –
незначительная гепатомегалия.
гепатомегалия.
ИМТ – 22.5 кг/
кг/м2
Лабораторные данные
–
Тромбоциты – 98 000/мл
000/мл
–
АЛТ – 115 ед/
ед/л, АСТ - 98 ед/
ед/л
–
Альб – 3.6 г/л
–
HBeAgHBeAg-, аntinti-HBe+
HBe+
–
HBV DNA: 8 000 МЕ/
МЕ/мл
–
HCV,
HCV, HIV,
HIV, HDV - не обнаружены
–
АльфаАльфа-фетопротеин – 5.6 нг /мл
УЗИ – неоднородная структура
печени,
печени, воротная вена – 14мм
14мм,,
незначит.
незначит. спленомегалия
селезеночная вена – 7.2мм
7.2мм
Биопсия печени:
печени: ИГА – 9 б, F-4
Нуждается ли пациентка в противовирусной
терапии?
Какому препарату отдать предпочтение?
Как долго необходимо продолжать лечение?
Рекомендации по лечению пациентов с
циррозом печени
Рекомендации
AASLD 2007
Алгоритм ведения больных с
ХГВ (США, 2006)
Кого нужно лечить?
Кого нужно лечить?
– HBeAg+
HBeAg+ или HBeAgHBeAg-
– HBeAg+
HBeAg+ или HBeAgHBeAg-
– HBV DNA > 2000 МЕ/
МЕ/мл;
мл; любой
уровень АЛТ
– HBV DNA > 2000 МЕ/
МЕ/мл;
мл; любой
уровень АЛТ
– HBV DNA < 2000 МЕ/
МЕ/мл;
мл; лечение или
наблюдение по решению врача
– HBV DNA < 2000 МЕ/
МЕ/мл;
мл; лечение
рассматривается при повышении
АЛТ
– HBV DNA – не определяется,
определяется,
наблюдение
Препараты выбора
– Адефовир или энтекавир
Препараты выбора
–
–
–
Адефовир,
Адефовир, энтекавир
Возможна комбинированная терапия
Возможно применение pegpeg-интерферона
на ранних стадиях цирроза печени
Lok AS, et al. Hepatology. 2007;45:507-539.
Keeffe EB, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2006;4:936-962.
Заключение
Для лечения хронического гепатита В необходимо
выбирать препарат из группы аналогов нуклеозидов с
самым низким профилем резистентности, т.к. лечение
назначается на длительный срок (энтекавир)
Peg-интерферон альфа-2a – альтернативное лечение
Заключение
Когда начать лечение
Повышение значений сывороточной HBV DNA, АЛТ и/или
признаки воспаления и фиброза по данным биопсии печени
– HBeAgHBeAg-позитивный ХГВ:
ХГВ: HBV DNA > 20,000 МЕ/
МЕ/мл
– HBeAgHBeAg-негативный ХГВ:
ХГВ: HBV DNA > 2000 МЕ/
МЕ/мл
– Цирроз печени:
печени: HBV DNA > 2000 МЕ/
МЕ/мл или ее любой определяемый уровень
Когда прекратить или изменить лечение
HBeAgHBeAg-позитивный ХГВ:
ХГВ: HBeAg сероконверсия и неопределяемое значение HBV
DNA
HBeAgHBeAg-негативный ХГВ:
ХГВ: длительная терапия
Развитие резистентности к лекарственному препарату
Неадекватный вирусологический ответ (HBV DNA ³ 2000 IU/mL) через 24 недели
лечения