Эпидемиология гепатитов
advertisement
ПОЛУНИНА Т.Е. Доктор медицинских наук профессор МГМСУ Дифференциальная диагностика хронических гепатитов. Алгоритм тактики ведения. Москва 2010 г. Изучаемые вопросы: Эпидемиология гепатитов. Структура вирусов гепатитов В и С Патогенез гепатитов. Дифференциальная диагностика гепатитов Современные подходы к лечению гепатитов Эпидемиология гепатитов Гепати т С - 26% Гепати т С и алко голь 14% Алко гольный гепати т - 24% Лекар ственны й геп ати т 17% Гепати т В 11% Гепати т В и ал коголь 3% Др уги е п рич ин ы 5% Полунина Т.Е., Маев И.В., 2009 Эпидемиология гепатита В 2 миллиарда случаев HBV инфекции 6 миллиардов – население всей земли 25-40% страдают циррозами или гепатоцеллюлярной карциномой 350-400 миллионов страдают хроническим гепатитом В Структура вируса гепатита В Репликация вируса Примерная длина вируса 41 нм 8 генотипов вируса (А-Н) Хронический гепатит B – организм и вирус История Гепатита В зависит от внутреннего соотношения между иммунным ответом организма и статусом репликации вируса. Последствия HBV инфекции: баланс между вирусом, клетками печени и иммунным ответом организма Регенерация Клеток печени Неинфицированные Клетки печени Блокада инфекции Антивирусной терапией Иммунный ответ HBV- инфицированные гепатоциты Продуцирование ХВГ Воспаление и гибель клеток Клиника гепатитов Последствия HBV инфекции: баланс между вирусом, клетками печени и иммунным ответом организма Внешние факторы • Вирусная ко-инфекция • Трансплантация • Химиотерапия / иммуносупрессия • Алкоголь Регенерация Клеток печени Неинфицированные Клетки печени Иммунный ответ Блокада инфекции антивирусной терапией Продуцирование ХВГ HBV- инфицированные гепатоциты Факторы пациента • Возраст пациента и время Воспаление и инфицирования гибель клеток • Беременность Факторы с материнской стороны Клиника гепатитов •Вирусная нагрузка матери Факторы вируса • Мутация гена вируса • Вирусная нагрузка • Генотип вируса Фаза иммунной толерантности Начальный уровень приобретения HBV инфекции (первый 10–30 лет) Бессимптомные ( как все фазы) Высокий уровень ДНК HBV, нормальный уровень АЛТ, HBeAg+, нормальная биопсия печени Immune tolerance Immune clearance HBeAg+ve < Immune control >< Immune escape HBeAg–ve > HBV-DNA ALT HBeAg +ve chronic hepatitis Inactive (carrier) HBeAg –ve/+ve active chronic hepatitis state Сероконверсия HBeAg обычно ассоциируется с ремиссией HBeAg позитивный HBV ДНК >5 log10 копий/ мл ~15%* ~5% HBeAg клиренс и сероконверсия 0−6% HBeAg-негативный HBV ДНК >4−5 log10 копий/мл *%/год 94−100% 1.5* Устойчивая ремиссия HBV ДНК <4 log10 копий/мл Hsu et al. Hepatology 2002; Chu et al. Am J Med 2004 Спонтанная HBeAg сероконверсия HBeAg+ve гепатиты HBeAg клиренс 94–100% и сероконверсия ~15* ~5% HBeAg+ve HBV ДНК>105 копий/мл HBeAg-ve HBV ДНК >104-5 копий/мл Устойчивая ремиссия HBV ДНК <104 копий/мл Переносчики заболевания Цирроз печени ~1.5% Декомпенсация HCV Клиренс HBsAg * %/год Hsu et al. Hepatology 2002; Lin et al. J Hepatol 2007; Chu et al. AJM 2004 & Hepatology 2007 Перспективы на будущее: Измерение количественного уровня HBsAg - путь к оптимизации терапии у пациентов с вирусными гепатитами В Быстрый ответ HBsAg Продолжительность лечения- 48 недель Пегасис 180 мкг/неделя Недели 0 48 24 Пегасис 180 мкг/неделя Тест HBsAg количественный Медленный ответ HBsAg Продолжить лечение >48 недель СТОП? Не ответчики Прекратить или добавить лечение Brunetto et al. EASL 2008 Poster Пациенты с HBsAg клиренсом (%) Клиренс HBsAg в зависимости от генотипа C/D 11% A 11 D B 8% 9 7 6% C 5 3% 3 1 Год после EOT 1 2 3 4 n=25 HBsAg клиренс в зависимости от генотипа PEGASYS – эффективен против часто встречающихся генотипов HBV n=230 PEGASYS +/- LAM Marcellin et al. EASL 2008 oral Хронический гепатит В : решение Пегасис следует рассматривать как лучший выбор терапии для пациентов с HBeAgнегативным гепатитом В потому что: Новые данные, представленные на EASL 2008, продемонстрировали преимущество эффективности и сохранения результатов терапии (Клиренс) через 4 года после окончания лечения по сравнению с Ламивудином. Клиренс HBsAg возможен – конечная точка в лечении хронического гепатита В. Возможность избежать длительной терапии аналогами нуклеозидов , а также развитие резистентности Пегасис эффективен у пациентов с рецидивами на прежнее лечение. Эпидемиология гепатита С 170 млн. чел. HCV 3% населения Данные Всемирной организации здравоохранения. Адаптировано из Hepatitis C- global prevalence (update). Wkly Epidemiol Rec. 2000. 75:17-28. Анализ результатов лабораторных Жизненный цикл вируса гепатита С исследований Жизненный цикл HCV, клинические проявления и этапы развития Сбор анамнеза у пациента и проведение лабораторных исследований Контакт с больным ОВГ Операция на желчном пузыре Интенсивная Наличие боль в правом продромального подреберье, периода, лихорадка гемотрансфузии, наркомания Общий анализ крови Употребление алкоголя Похудание, тремор рук Прием медикаментов Перенесенный ОВГ ГепатолиенальСлабость, ный синдром, анорексия, асцит, иногда псевдохирургическая “печеночные” знаки симптоматика Биохимический анализ крови Желтухи родственников Умеренновыраженная желтуха доброкачественного характера Тяжелые заболевания сердца и др. Цианоз, одышка, отеки, застойные шейные вены Определение маркеров гепатитов и аутоиммунных заболеваний методами ИФА и ПЦР Анализ результатов лабораторных исследований да Наличие маркеров гепатита А нет Вирусный гепатит - А да Наличие маркеров гепатита В нет Наличие маркеров гепатита С Вирусный гепатит - В да Вирусный гепатит - С Клинические проявления гепатитов Энцефалопатия Гипертрофия слюнных желез Боль в правом подреберье Телеангиоэктазии Гипертония, кардиомиопатия, аритмии Гастрит, эзофагит Стеатоз Гепатит Цирроз Спленомегалия Панкреатит Асцит Диарея Синдром мальабсорбции: снижение содержания фолатов, белка, цинка, магнезии Атрофия яичек Пальмарная эритема Остеопения Миопатия Нейропатия Преимущество ПЕГАСИСА в эффективности показано в 5 из 7 сравнительных исследований Дизайн Стран а n Генотип Рейтинг УВО ПЕГАСИС УВО ПегИнтрон p Публика ция Ascione РКИ Ита 320 все 68.7% 54.4 0.008 EASL 08 Colombo (MIST) РКИ Ита 431 все 66% 54% 0.02 AASLD 08 PROBE Проспек тивное Ита 1017 1 36% 29% 0.002 EASL 08 PRACTICE Ретросп ективное Герм 1696 все 59.3% 53% 0.008 EASL 08 Backus VA Ретросп ективное США 5944 все 31% 24% <0.00 1 Hepatology 07 Almasio Ретросп ективное США, Герм, Ита 824 все 48% 55% NS AASLD 05 IDEAL РКИ США 3070 1 41% 40% NS EASL 08 Проведение инструментальных исследований и окончательная постановка диагноза УЗИ печени и поджелудочной железы УЗИ желчевыводящих путей диффузные изменения очаговые изменения нарушение проходимости ПЦР, серология конкременты сужение вирусная инфекция компьютерная томография ЖКБ ОПУХОЛЬ СТРИКТУРА биопсия печени ГЕПАТОМА, ХОЛАНГИОМА расширение центр. вен тельца Маллори ЦИТОМЕГАЛОВИРУС, ГЕРПЕС, ЭПШТЕЙН-БАРРА альфафетопротеин АЛКОГОЛЬНЫЙ ГЕПАТИТ реакция с эхинококковым антигеном жидкость или очаг некроза ЭХИНОКОККОЗ КИСТА ИЛИ АБСЦЕСС ЗАСТОЙНАЯ ПЕЧЕНЬ тельца Каунсильмена ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ Холестаз, дилятация ПЕРВИЧНЫЙ СКЛЕРОЗИРУЮЩИЙ ХОЛАНГИТ подобно ОВГ ЛЕКАРСТВЕННЫЙ ГЕПАТИТ Механизм повреждения печени Полунина Т.Е., Маев И.В., 2009 г. Биопсия печени Патогенез алкогольного поражения печени Адаптировано из Mezey E., Аlcoholic liver disease. Digestive disease library. The Johns Hopkins University, 2007. Пациент с метаболическим синдромом включить в план обследования! γ-ГТ Холестаз - ? Щелочная фосфатаза АСТ Противопоказания к приему статинов - ? АЛТ УЗИ печени (стеатоз-?) Тактика ведения - ??? Стеатоз печени. Ультразвуковое исследование С усилением УЗ-сигнала Без усиления УЗ-сигнала Стрелками отмечено уменьшение интенсивности Неалкогольный стеатогепатит: морфология CMAJ 2005;172(7):899-905 Алгоритм дифференциальной диагностики холестаза Холестатические проявления с повышением ЩФ Повышение ЩФ, ГГТ при отсутствии маркеров вирусных гепатитов Клинические и ультразвуковые проявления билиарной обструкции Нет Да Антимитохондриальные антитела (АМА) Соответствующее наблюдение АМА отрицательные ЭРПГ, Рассматривается возможность проведения МРХПГ, КТ холангиография продолжение АМА положительные Подозрения на ПБЦ Рассматривается возможность проведения БП продолжение Патологические результаты Нормальные результаты Первичный Первичный склерозирующий склерозирующий холангит холангит (ПСХ) Биопсия печени Незначительные изменения в билиарных трактах Нет Да АМА негативный ПБЦ Аутоиммунный холангит ANA+, ASMA+ Незначительные проявления ПСХ и НЯК Идиопатическая дуктопения Грануломатозный холангит Лекарственно индуцированный холестаз Начальные проявления рецидивирующего внутрипеченочного холестаза Вирусные гепатиты Аутоиммунные гепатиты Системные заболевания Лимфома Ходкинса Полунина Т.Е., Маев И.В., 2009 г. Вторичный склерозирующий холангит Холангиокарцинома ВИЧ ассоциированная холангиопатия Первичный склерозирующий холангит (анатомическая картина – А, рентгенологическая картина – В) Стриктура внутрипеченоч ного протока Дилятация Фиброз Стриктура общего печеночного протока Воспаление стенки Дилятация Стриктура общего печеночного протока Стриктура Стриктура РХПГ Эффекты Урсосана Цитопротективный Литолитический Холеретический Гипохолестеринемический Гепатопротективный Иммуномодулирующий Антиоксидантный Антиапоптотический Полунина Т.Е., Маев И.В., 2009 г. Антифибротические эффекты Урсосана Гепатопротективный Антифибротический Полунина Т.Е., Маев И.В., 2009 г. Иммуномодулирующий и антифибротический эффекты Урсосана Иммуномодулирующий эффект Антифибротический Предотвращает эффект развитие фиброза Полунина Т.Е., Маев И.В., 2009 г. Способ применения и дозирования Гептрала Внутрь 800–1600 мг/сутки от 2-4 недель и более При необходимости интенсивной терапии: I этап лечения: в первые 2-3 недели лечения 400 – 800 мг в сутки в/в или в/м. Порошок растворяют только в специально прилагаемом растворителе (р-р L-лизина) II этап лечения: поддерживающая терапия – 800-1600 мг внутрь между приемами пищи от 2-4 недель Таблетки следует глотать целиком, не разжевывая; желательно их принимать в первой половине дня Гептрал эффективен при внутрипеченочном холестазе Действие Гептрала: Детоксикационное Антиоксидантное Холеретическое Холекинетическое Терапевтическая широта метформина Начальная доза 850 мг/сут Поддерживающая доза около 1700 мг/сут Максимальная доза, разрешенная в РФ, – 3000 мг/сут В ряде Клиник Европы по лечению МС используют дозы свыше 3 гр/сут… Исключительно малый риск развития побочных эффектов при дозах до 1000 мг/сут Как применять сиофор Внутрь, не разжевывая непосредственно после или во время еды. Начальная доза 500 – 1000 мг/сут Через 10-15 дней возможно постепенное увеличение дозы (по гликемии) Возможен прием на ночь ОСНОВНЫЕ ВЫВОДЫ И ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Алгоритм диагностики поражений печени основан на последовательном исключении: вирусных гепатитов, алкогольных, аутоиммунных и ятрогенных поражений. 2. Применение молекулярных методов диагностики позволяют оптимизировать алгоритмы противовирусного лечения и добиться устойчивого вирусологического ответа. 3. Наибольшее значение для профилактики или снижение риска резистентных штаммов вируса гепатита имеет выбор адекватных схем лечения. 1. В качестве первой линии терапии вирусного гепатита В рекомендуется монотерапия препаратами с максимальной противовирусной нагрузкой ( (пегелированный интерферональфа). 2. Лечение алкогольных, ятрогенных и холестатических гепатитов основано на отмене алкоголя, гепатотоксических медикаментов и назначении УДХК (урсосан), гептрал. 3.Применение пегилированных ИФН альфа значительно увеличивают эффективность лечения вирусного гепатита С. Выводы Принимайте решение о лечении тщательно обдумав – лечите только, если это необходимо! Развитие резистентности очень серьезное клиническое последствие Используйте Пегасис как первую линию терапии Используйте Пегасис при переходе с терапии на терапию – Используйте возможность достичь устойчивого ответа за короткий курс терапии.
