ПОДХОДЫ К ПРОБЛЕМЕ СИСТЕМАТИЗАЦИИ ДИАБЕТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ Е.А. Азова,

УДК 616.379-008.64-06-053.2
ПОДХОДЫ К ПРОБЛЕМЕ СИСТЕМАТИЗАЦИИ
ДИАБЕТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
Е.А. Азова, к. м. н., доцент, В.А. Воробьева, д. м. н., профессор, Л.Г. Стронгин, д. м. н., профессор,
ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития»
Азова Елена Александровна - к. м. н., доцент кафедры педиатрии и неонатологии ГОУ ВПО «НижГМА Росздрава» –
e-mail: eln5579@sandy.ru или s16021979@yandex.ru
Модифицирована рабочая классификация диабетических осложнений путем нозологической группировки всех патологических состояний, возникающих при сахарного диабета 1-го типа (СД 1) у детей и
подростков и регистрирующихся в Нижегородском регионе с выделением 2 основных групп: 1-я группа –
специфические диабетические осложнения и 2-я группа - неспецифические или ассоциированные с СД 1
патологические клинические состояния. В 1-ю группу следует относить те состояния, которые появляются
только при СД 1 и вне диабета такие осложнения не возникают. Во 2-ой группе патологические симптомы
возникают при диабете, их течение порой определяет СД, но эти состояния могут возникать и вне диабета.
Предложенная модифицированная рабочая классификация диабетических осложнений расширяет и
систематизирует изменения, которые происходят в организме ребенка при СД 1. Это позволяет улучшать
мониторинг диабетических осложнений, проводить профилактические и лечебные мероприятия и
повышает качество медицинской помощи детям и подросткам с СД 1 в Нижегородском регионе.
Ключевые слова: сахарный диабет 1-го типа, дети, диабетические осложнения, классификация.
О
Working classification of diabetic complications is modified through nozoological grouping of all pathological states,
arising in the case of 1 type diabetes mellitus among children and teenagers, and being registered in the Nizhniy
Novgorod Region with emphasis of 2 main groups: 1 group – specific diabetic complications and 2 group – nonspecific and associated with 1 type diabetes mellitus pathological clinical states. The first group should include those
states, which come only in the case of 1 type diabetes mellitus and without diabetes mellitus such complications do
not appear. In the second group pathological symptoms come in the case of diabetes, their course is determined by
diabetes mellitus at times, but these states can be seen without diabetes.
Proposed modified working classification of diabetic complications broadens and arranges changes, which take
place in a child body in the case of 1 type diabetes mellitus. It allows to enhance monitoring of diabetic complications,
carry out preventive and remedial actions, increase quality of medical care delivery for children and teenagers with 1
type diabetes mellitus in the Nizhniy Novgorod Region.
Key words: 1 type diabetes mellitus, diabetic complications, classification.
сложнения сахарного диабета (СД) у детей и подростков являются актуальной проблемой современной детской диабетологии. В публикациях ведущих российских эндокринологов, и прежде всего детских, указывается на нарушения в том или ином органе или системе
у ребенка с сахарным диабетом 1-го типа (СД 1), но, к
сожалению, часто не определен их статус: считать ли их
осложнениями или проявлениями СД 1 [1, 2, 3].
Классификация диабетических осложнений, предложенная ВОЗ, не обновлялась с 1985 года. В существующей и
рекомендуемой ВОЗ классификации СД (1999) не предусмотрена информация об осложнениях. Общепринятые
осложнения СД, как макроангиопатии, синдром диабетической стопы, не актуальны для детского возраста. Для
207
улучшения качества медицинской помощи детям и подросткам остро возникла потребность в систематизации
изменений, возникающих при СД 1 у детей и подростков.
Цель работы: дать определение и разработать рабочую
классификацию патологических состояний, возникающих у
детей и подростков при СД 1.
Общепринято, что все осложнения при СД 1 делят на 3
группы, две из которых связаны с самим заболеванием, а
третья – с лечением.
Классификация осложнений СД /ВОЗ,1985/:
I группа. Острые осложнения диабета: кетоацидемическая кома, гиперосмолярная кома, лактатацидемическая
кома, гипогликемическая кома.
№ 2 ( 7) июнь 2009 МЕДИЦ ИНСК ИЙ А ЛЬМАНАХ
Исследования
по диссертационным темам
II группа. Поздние осложнения: а) сосудистые – микроангиопатия (ретитинопатия, нефропатия), макроангиопатия (ишемическая болезнь сердца, инсульты и др.),
б) нейропатия.
III группа. Осложнения от лечения: инсулинотерапия местная аллергическая реакция, анафилактический шок,
липоатрофия и др.
В отношении перечня острых осложнений СД нет разногласий. Но что относить к хроническим, или поздним, или
специфическим осложнениям (даже сама терминология не
однозначна) – до сих пор нет четких рекомендаций. В научных обзорах, монографиях и учебной литературе ведущих
эндокринологов России рекомендуется относить к поздним
осложнениям СД, кроме ангиопатий и нейропатий, диабетическую стопу [4, 5]. Однако, некоторые авторы трактуют
нейропатию не как осложнение, а как неврологическое
проявление сахарного диабета [6]. Другие авторы к осложнениям относят задержку физического, полового развития,
патологию желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), жировой
гепатоз [7, 8].
Знать, что относить к диабетическим осложнениям, является важным вопросом, который встает перед практическим врачом, осуществляющим диспансерное наблюдение
за маленьким пациентом с СД.
У детей, особенно в условиях хронической декомпенсации углеводного обмена, кроме ангиопатий и нейропатий,
возникают нарушения функционирования многих органов
и систем, которые не только ухудшают качество жизни, но
также способствуют развитию и прогрессированию других
диабетических осложнений. Так, нередко наблюдаются
изменения в органах пищеварения (особенно жировой
гепатоз или стеатогепатоз), костной ткани (остеоартропатия), органах зрения (катаракта и глаукома), коже (липоидные некробиозы), иммунной системе и т. д. Круг нозологических форм, которые рассматриваются как появившиеся
при сахарном диабете, расширяется. В последнее время
появились публикации о диабетической пневмопатии [9].
Одни патологические состояния появляются на фоне СД 1,
особенно при частых его декомпенсациях, другие, уже
имевшиеся до развития СД 1, усугубляются.
Мы согласны с мнением ведущих эндокринологов страны, И.И. Дедова, В.А. Петерковой, (2002, 2006),
Э.П. Касаткиной (1996), о том, что кроме нейропатий,
микроангиопатий у детей в качестве осложнений следует
рассматривать нарушения опорно-двигательной системы,
физического и полового развития, липоидный некробиоз
[1]. Например, Е.Б. Кравец и соавт. (2005) к структуре
осложнений СД 1-го типа у детей Томского региона относят
не только задержку физического развития, ангиопатии и
нейропатии, но и задержку полового развития, диагностирующуюся у 55% подростков с СД 1, поражения желудочнокишечного тракта, дисбиоз кишечника [10]. Л.И. Лобова и
др. (2005) также считают задержку полового развития
208
осложнением СД 1, причем выявляемую в г. Иркутске более
чем у 33% пациентов [7]. К осложнениям авторы относят и
жировой гепатоз, который диагностируют у каждого второго ребенка с СД 1. Однако многие считают поздними осложнениями СД 1 только ангиопатии и нейропатии [8, 11, 12, 13].
В публикациях ведущих специалистов в области детской
эндокринологии [1, 2, 3] нет единой классификации или конкретного единого перечня всех патологических состояний,
которые возникают при СД 1 у детей и подростков, особенно в
условиях декомпенсации, и которые предопределяют особенности течения СД 1, способствуя возникновению специфических диабетических осложнений. Поэтому в практическом
здравоохранении эти патологические состояния не отслеживаются у детей, не проводится их мониторирование. Для ребенка
с СД 1 важно учитывать все возникшие патологические состояния, которые будут определять качество его жизни, с которыми
он придет во взрослую жизнь. Это наглядно видно и в утвержденной МЗ РФ учетной карте регистра СД (учетная форма
№ 40-99), где в перечне патологических состояний учитываются только специфические осложнения и задержка физического
развития. Нет места поражению кожи, нарушению репродуктивной функции, нарушению иммунитета и т. д. Поэтому
назрела необходимость систематизации и учета при диспансеризации не только всех специфических поражений при СД 1, но
и ассоциированных с данным заболеванием патологических
состояний, особенно в педиатрической практике.
Таким образом, имеющаяся классификация не отражает всю
гамму возникающих осложнений СД 1 у детей, поэтому возникает необходимость её модификации. У детей с СД 1 должна
быть своя классификация диабетических осложнений, которая
адекватно отражает анатомо-физиологические особенности
детского организма.
Нами модифицирована рабочая классификация диабетических осложнений путем нозологической группировки всех
патологических состояний, возникающих при СД 1-го типа у
детей и подростков и регистрирующихся в Нижегородском
регионе с выделением 2 основных групп: 1-я группа – специфические диабетические поражения, или специфические диабетические осложнения, и 2-я группа – неспецифические или ассоциированные с СД 1 патологические клинические состояния.
В первую группу следует относить те состояния, которые
появляются только при СД 1 и вне диабета такие осложнения не
возникают. Это острые осложнения, куда бесспорно входят все
коматозные состояния, возникающие на фоне декомпенсации,
прежде всего, углеводного обмена. А также хронические или
поздние осложнения: микроангиопатии, нейропатии, синдром
диабетической стопы.
А все, что не относится к вышеуказанным специфическим
состояниям, но возникает у ребенка на фоне СД 1, относить ко
2-ой группе и называть как неспецифические осложнения, или
ассоциированные с СД 1. Данные патологические симптомы
возникают при диабете, их течение порой определяет СД, но
эти состояния могут возникать и вне диабета. Наиболее важными
№ 2 ( 7) июнь 2009 МЕДИЦ ИНСК ИЙ А ЛЬМАНАХ
Исследования
по диссертационным темам
у детей следует считать: нарушения физического и полового
развития, поражения кожи, в том числе липоидный некробиоз,
нарушения опорно-двигательной системы с развитием остеопений и остеоартропатий, нарушения иммунной системы, приводящие к развитию частых неспецифических инфекционновоспалительных заболеваний органов дыхания, ЛОР-органов,
почек, кожи и др., с развитием вторичного иммунодефицитного состояния. Данные инфекционные заболевания не только
часто возникают у детей с СД, протекают неблагоприятно,
порой приобретая генерализованное течение, но и способствуют развитию острых и прогрессированию хронических специфических диабетических осложнений.
Предложен следующий проект классификации осложнений
СД 1 у детей и подростков.
Проект рабочей классификации осложнений СД 1
у детей и подростков
1. Специфические диабетические осложнения
1.1. Острые специфические диабетические осложнения.
1.1.1. Кетоацидоз и кетоацидотическая кома.
1.1.2. Гипогликемические состояния и гипогликемическая кома.
1.1.3. Гиперосмолярная кома.
1.1.4. Лактатацидотическая кома.
1.2. Хронические или поздние специфические диабетические осложнения.
1.2.1. Микроангиопатии.
1.2.1.1. Диабетическая нефропатия.
1.2.1.2. Диабетическая ретинопатия.
1.2.2. Диабетическая нейропатия.
1.2.2.1. Диабетическая периферическая полинейропатия
- с преимущественным поражением чувствительных нервов
(сенсорная форма), - с преимущественным поражением двигательных нервов (моторная форма), - с комбинированным
поражением нервов (сенсомоторная форма).
1.2.2.2. Автономная нейропатия (сердечно-сосудистая
форма, поражение желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы).
1.2.3. Синдром диабетической стопы.
2. Неспецифические осложнения или ассоциированные
с СД 1 патологические состояния и заболевания
2.1. Задержка физического развития.
2.2. Задержка полового развития.
2.3. Липоидный некробиоз.
2.4. Жировой гепатоз или стеатогепатоз.
2.5. Поражения глаз: катаракта, глаукома.
2.6. Инфекционные заболевания:
2.6.1. Острые респираторно-вирусные заболевания (более 3
раз в год).
2.6.2. Неспецифические бактериальные заболевания (ЛОРорганов, органов дыхания, кожи, почек, урогенитальной сферы
и др.).
209
2.6.3. Грибковые поражения.
2.6.3 Туберкулез.
2.7. Нарушения опорно-двигательного аппарата.
2.7.1. Ограниченная подвижность суставов (хайропатия).
2.7.2. Остепения/остеопороз.
Таким образом, предложенная модифицированная рабочая
классификация диабетических осложнений расширяет и систематизирует изменения, которые происходят в организме
ребенка при СД 1. Это в свою очередь позволит улучшить мониторинг всех патологических состояний, проводить профилактические и лечебные мероприятия, а значит, повысит качество
медицинской помощи детям и подросткам с СД 1 в
Нижегородском регионе.
Литература
1.Дедов И.И. Детская эндокринология /И.И.Дедов, В.А.Петеркова. М.:
Универсум паблишинг, 2006. С. 476-587.
2. Касаткина Э.П. Профилактика и лечение поздних осложнений сахарного диабета. /Э.П. Касаткина, Е.А. Одуд, И.Г. Сичинова и др. Проблемы
эндокринологии, 2000. № 1. С. 3-7.
3. Строев Ю.И. Эндокринология подростков /Ю.И. Строев, Л.П.
Чурилов. Под редакцией проф. А.Ш. Зайчика. СПб.: ЭЛБИ, 2004. 379 с.
4. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным
сахарным диабетом: Метод. рекомендации. /Под ред. И.И. Дедова,
М.В. Шестаковой. М., 2007. С. 112.
5. Классификация, диагностика, лечение сахарного диабета и его поздних осложнений: Методические рекомендации /И.И. Дедов,
М.И. Балаболкин, В.А. Петеркова и др. М., 2002.
6. Котов С.В. Диабетическая нейропатия /С.В.Котов, А.П.Калинин,
И.Г.Рудакова. М: Медицина, 2000. 232 с.
7. Лобова Л.И. Уровень качества жизни детей, страдающих сахарным
диабетом/Л.И. Лобова, В.Г. Савватеева //Педиатрия: из ХIХ в XXI век: материалы Российской научной конференции. СПб., 2005. С. 116.
8. Распространенность осложнений СД 1-го типа у детей и подростков в
некоторых регионах РФ /Л.Л. Болотская, Ю.И. Сунцов, В.П. Максимова и
др. Высокие медицинские технологии в эндокринологии: материалы V
Всероссийского конгресса эндокринологов. М., 2006. С. 78.
9. Диабетическая пневмопатия: бронхиальная гиперреактивность
/Е.А. Титова, Л.В. Гранитова, В.В. Тимофеев, Л.Г. Дуков. Высокие медицинские технологии в эндокринологии: материалы V Всероссийского
конгресса эндокринологов. М., 2006. С. 225.
10. Распространенность сахарного диабета у детей и подростков
Томской области /Е.Б. Кравец, Ю.Г. Самойлова, Е.И. Кондратьева и др.
Пути повышения эффективности медицинской помощи детям: материалы
Х съезда педиатров России. М., 2005. С. 260-261.
11. Анохина Т.Ю. Динамика поздних осложнений сахарного диабета у
детей сельских районов Новосибирской области /Т.Ю. Анохина,
И.П. Рогова, Л.Ф. Санникова. Высокие медицинские технологии в эндокринологии: материалы V Всероссийского конгресса эндокринологов. М.,
2006. С. 66.
12. Кулагина Е.П. Эпидемиологическая характеристика сахарного диабета 1-го типа и его осложнений у детей в Оренбургской области
/Е.П.Кулагина, Ю.В.Ушакова. Высокие медицинские технологии в эндокринологии: материалы V Всероссийского конгресса эндокринологов.
М., 2006. С. 162.
13. Эпидемиологическая структура осложнений сахарного диабета 1-го
типа у детей Ростовской области /Г.А. Галкина, А.А. Афонин,
Л.С. Михайличенко и др. Вопросы современной педиатрии, 2006. Т. 5.
Прил. 1. с. 130.
№ 2 ( 7) июнь 2009 МЕДИЦ ИНСК ИЙ А ЛЬМАНАХ