плановая лапароскопическая хирургия дивертикулярной болезни

ПЛАНОВАЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ДИВЕРТИКУЛЯРНОЙ БОЛЕЗНИ:
ТРУДНОСТИ, КОНВЕРСИИ, ОСЛОЖНЕНИЯ
С.И. Ачкасов, Ю.А. Шелыгин, А.И. Москалёв, Л.А. Богданова
(ФГБУ «ГНЦ колопроктологии» МЗ РФ – директор Ю.А. Шелыгин)
Диверикулярная болезнь в последние годы выходит на первые места по
распространённости среди неопухолевых заболеваний толстой кишки. Хирургические
вмешательства при этом сопряжены с достоверно большей частотой развития осложнений,
чем при раке. Лапароскопические методы представляются одним из ведущих направлений в
улучшении результатов хирургического лечения данной категории пациентов.
Цель работы: анализ особенностей применения лапароскопического метода в
плановом хирургическом лечении осложнений дивертикулярной болезни.
Пациенты
и
методы:
критерии
включения
в
исследование
–
наличие
дивертикулярной болезни с хроническими воспалительными осложнениями, формирование
первичного толстокишечного анастомоза. Критерии исключения: признаки острого
воспалительного процесса, в анамнезе – операции на толстой кишке, признаки выраженного
и распространённого рубцово-спаечного процесса в брюшной полости, индекс массы тела ≥
35 кг/м2, противопоказания к пневмоперитонеуму. В исследование были включены 113
больных, оперированных в ГНЦК в 2007-2013 гг. Основную группу составили 61 пациент,
которым были выполнены лапароскопически-ассистированные вмешательства, контрольную
– 52 пациента (традиционный доступ).
Результаты: группы были сопоставимы по объёму выполненной резекции,
распространённости поражения дивертикулами ободочной кишки, индексу массы тела,
способу формирования анастомозов. В основной группе конверсии выполнены 7 (11,5%)
пациентам, причём у 4 (6,6%) – минилапаротомный разрез был увеличен до только 10-12 см
для выполнения оперативного приема в малом тазу. Превентивная кишечная стома была
сформирована 5 (8,2%) пациентам основной и 9 (17,3%) – контрольной группы (р=0,16).
Интраоперационные осложнения отмечены у 2 (3,3%) пациентов основной группы, в обоих
случаях это было причиной конверсии. Тяжелые послеоперационные осложнения имели
место у 4 (6,6%) пациентов основной группы и у 4 (7,7%) – контрольной. Летальности не
отмечено.
Установлено, что существует достоверная связь между распространённостью
воспалительного
процесса
и
длительностью
оперативного
вмешательства
(при
протяжённости воспалительных изменений ≥ 7 см – 212 мин; при < 7 см – 157 мин, р=0,03).
Во всех случаях причиной интраоперационных осложнений и конверсии была избыточное
содержание жировой клетчатки в органах и тканях брюшной полости, препятствующей
манипуляциям, причём в 5 случаях из 7 индекс массы тела был <30 кг/м2. Во всех случаях
расширения минилапаротомного доступа, а также во всех случаях осложнений имело место
распространение воспалительного процесса на левую боковую стенку таза: это затрудняло
идентификацию мочеточника и левых подвздошных сосудов и увеличивало риск их
повреждения.
Выводы:
при
лапароскопически-ассистированных
вмешательствах
по
поводу
осложнений дивертикулярной болезни вероятность конверсии и интраоперационных
осложнений выше при избыточном содержании жировой клетчатки в брюшной полости,
даже при отсутствии формальных критериев ожирения.
Риск послеоперационных
осложнений выше при распространённости воспалительных изменений ≥ 7 см, а также
вовлечении в воспалительный процесс боковых стенок таза.