послеоперационные эндохирургические осложнения

Характер, частота, тяжесть осложнений во многом зависят от набора
хирургических вмешательств, оснащения, методики подготовки операторов,
опыта, организационных механизмов и др.
В ЦГБ г.Пенза первые операции стали выполняться с 1994 года, первый
год работы был организован по принципу передачи опыта по цепочке от
оператора ассистентам с вовлечением всех полостных хирургов. С учетом
имеющихся навыков выполнения диагностических лапароскопий, широкого
диапазона экстренных и плановых операций - освоение прошло быстро. Это
дало возможность избежать высокого уровня осложнений уже с первых лет
внедрения. С 1995 года сформировано обособленное отделение со своим
индивидуальным штатным расписанием(6 врачей, 16 операционных сестер,
15 санитарок), операционным блоком(3 стойки) и прикрепленными койками
в хирургическом и гинекологическом отделениях(10+10). В функции и
задачи отделения входили: оказание круглосуточной диагностической и
лечебной помощи больным с хирургической и гинекологической патологией,
а затем с патологией суставов и ЛОР-органов. Число больных с 700 достигло
2100, оперативная активность с 76% увеличилась до 97,4%. Часть больных
находилась в других отделениях. Сейчас ежегодное число операций с
применением эндотехники превышает 3500.
Число
наименований
операций
доходило
до
73,
ежегодно
холецистэктомий при хроническом холецистите достигало до 239, при
остром – до 195, паховых грыжесечений – до 33, пиелоуретеролитотомий –
до 12, адреналэктомий – до 7, экстирпаций матки – до 126, до 360 операций
на придатках, более 200 артроскопических и др.
Однако, привычный ход вещей нарушила модернизация. Эндоцентр
реорганизован в операционный блок, закрыто плановое хирургическое
отделение, сокращены ставки хирургов, уволились очень опытные хирурги.
Вначале были отменены все урологические операции, но в последний год
прибавилось урологическое отделение, и урологи, кроме внутрипросветных,
стали шире внедрять эндохирургические операции. За счёт внедрения ЛОР-
операций,
артроскопических,
внутрипросветных
эндоскопических
и
урологических операций изменились наименования, частота и характер
осложнений.
В
дальнейшем
рассматриваем
только
осложнения
после
внутрибрюшных операций (таблица).
Годы
2001-2006
2007- 2012
ОНМК
1
-
ТЭЛА крупных ветвей
3
1
ТЭЛА мелких ветвей
6
5
Нагноение
3
4
Серома
17
24
Внутрибрюшное кровотечение
20
25
Инфильтрат брюшной полости
3
6
Перитонит
4
3
Желчеистечение
19
22
Повреждение холедоха
1
3
Парез кишечника
2
3
Кишечная непроходимость
1
2
Гематома ран
26
29
Абсцесс брюшной полости
10
12
Гематома брюшной полости
1
3
Тромбофлебит
6
1
Эвентрация
1
1
Пневмония
1
1
120/1,2%
145/2,1%
Осложнения
Всего / % от всех операций
Процент осложнений небольшой - 0,9-1,5(1,2%) за первый период
возрос до 1,4-2,7(2,1%) за второй, связано с изменением структуры
заболеваний и смены хирургов, поскольку нарушилась преемственность.
Получив 3 смерти от тромбоэмболии крупных ветвей лёгочной артерии,
стали более тщательно подходить к профилактике. При достоверном
сравнении репрезентативных 2-х групп числом до тысячи выяснили, что в
основе должна быть дооперационная УЗДГ сосудов нижних конечностей,
бинтование нижних конечностей и раннее вставание после операции.
В
группе больных, получавших низкомолекулярные гепарины, мы получали
как интраоперационные так и послеоперационные кровотечения, образование
гематом ран. Причём, приходилось прибегать к релапароскопии. Раневые
осложнения
зависели
инфицированных
от
тканей
расширения
и
после
отверстий
применения
для
шовного
извлечения
материала.
Повреждений общего печеночного протока и холедоха - 7 (≤0,1%) за все 19
лет (более 7000 операций) – всё успешно восстановлено классическим
способом. Желчеистечения возникали в раннем послеоперационном периоде,
причинами, видимо, были дополнительные мелкие протоки, поскольку при
малом дебите жёлчи, отсутствии скопления жидкости под печенью, без
клинической
картины
разлитого
процесса
и
при
просматривании
видеозаписи операции, вопрос о релапароскопии ставился, но у более 50%
пациентов
её
не
выполняли,
и
всё
заканчивалось
благополучно.
Релапароскопию имеем в виду при малейшем сомнении в отношении
благополучия в животе и успешно выполняем при показаниях. Под
эвентрацией подразумеваем выход сальника в подкожную клетчатку в
первые дни после операции – под местной анестезией снимаем кожный шов,
вправляем сальник в живот и дополнительно зашиваем мышцы и апоневроз.
Огромную неоценимую помощь оказывают устанавливаемые 2-3 тонких
дренажа для контроля оттекаемой жидкости из живота как обязательная
процедура. Смерти, которые можно связать с хирургами – единичные
(панкреонекроз, просмотренное кровотечение), за 19 лет ежегодная
летальность 0-0,2% (ТЭЛА, кровоизлияния в мозг, инфаркт).
Наиболее оптимально нужно готовить специалистов из хирургов и
гинекологов, чисто «эндоспециалисты» выглядят однобоко, если они не
прошли или не базируются на основательной школе специалистов
традиционной хирургии и гинекологии. Тогда можно избежать тяжелых
осложнений при освоении и применении технологии.