ПОСЛЕДСТВИЯ ИНТЕНСИФИЦИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ

ПОСЛЕДСТВИЯ ИНТЕНСИФИЦИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ
САХАРНОГО ДИАБЕТА
Макишева Р.Т.
Кафедра внутренних болезней медицинского института
Тульского государственного университета
THE CONSEQUENCES OF AN INTENSIFIED THERAPY OF DIABETES
MELLITUS
Вплоть до 1990-х годов высказывались серьезные сомнения о том, стоит
ли снижать гликемию до нормального (недиабетического) уровня, если ее
умеренное повышение не сопровождается выраженными симптомами. К 198090-м годам сложилось понимание того, что действенность новых методов или
существующих рекомендаций по лечению сахарного диабета (СД) должна быть
проверена в исследованиях, проведенных по достаточно жестким правилам.
Такой подход стал принципом доказательной медицины.
Diabetes Control and Complications Trial – (DCCT) 1983 -1993 гг. сделало
вывод: «Чтобы замедлить или предотвратить серьезные осложнения диабета
жесткий контроль глюкозы следует начинать как можно раньше». DCCT
посчитало, что гипергликемия является основным пусковым фактором в
развитии любого сосудистого осложнения сахарного диабета. С этого времени
важным в лечении стал самоконтроль до семи измерений, для которого
необходим глюкометр - компактный, надежный, легкий в применении и быстро
дающий точные результаты.
Наиболее существенным риском, связанным с интенсивным лечением в
DCCT, было трехкратное увеличение частоты развития гипогликемии - 36% в
год. Уже тогда было обнаружено, что больные при интенсивном лечении
быстрее набирают вес, чем при обычном лечении. Однако посчитали, что
преимущества снижения осложнений значительно превосходят риск развития
гипогликемии при интенсивной терапии, а современные методы контроля
гликемии с помощью портативных приборов дополнительно снижают этот
риск.
Для решения вопроса: сохранится ли положительный эффект контроля
гликемии и при СД2? - было проведено UKPDS. Необходимо отметить, что в
период формирования когорты исследования применялись другие критерии
диагноза. По данным UKPDS строгий контроль гликемии и уровня АД,
начатый непосредственно после выявления диабета, позволял отсрочить
развитие микрососудистых и макрососудистых заболеваний. Было обнаружено,
что у 40% больных к моменту постановки диагноза СД2 уже имеется
выраженное снижение секреторной функции β-клеток. На этом основании был
выдвинут вывод, что ежегодно 5–10% больным со впервые диагностированным
СД2 требуется терапия инсулином, а спустя 10–12 лет — уже около 80%
пациентов нуждаются в постоянной инсулинотерапии. Так показанием к
инсулинотерапии при СД2 стала не длительность заболевания и механизм его
развития, а невозможность добиться оптимального уровня сахара крови
другими методами. С 2000 г началось широкое применение инсулина и
интенсивный подход к лечению СД2.
DCCT и UKPDS утверждали пользу снижения гликемии до
недиабетического уровня. Достижение гликемии, близкой к норме, стало
рекомендуемой целью лечения. Встал вопрос: как повлияет интенсивный
контроль на сердечно-сосудистый риск больных со стажем диабета? Темп
снижения HbA1c 0,6% за год
в исследовании ADVANCE установил
достоверное снижение сердечно-сосудистой смертности на 18% (р<0,027) в
группе активного лечения по сравнению с группой контроля. Темп снижения
HbA1 на 1,4% за 4 месяца в исследовании ACCORD привел к увеличению
общей смертности без достоверного снижения риска основных сердечнососудистых событий. Исследование было преждевременно остановлено в связи
с увеличением смертности в группе интенсивного контроля гликемии на 35%
по сравнению со стандартной группой. Итоги исследования зародили сомнения
по поводу благоприятных эффектов интенсивного контроля гликемии, быстрая
интенсификация сахароснижающей терапии у больных с высоким риском была
признана опасной.
В настоящее время действует рекомендация достижения компенсации в
течение года с момента установления диагноза. «Индивидуальный целевой
уровень гликемии» жесткий и лишен индивидуальности. К примеру: при
выявлении СД у больного среднего возраста и без риска и уровнем HbA1c 14%
за год его необходимо снизить наполовину. Безопасные темпы снижения
HbA1c не определены, но по опыту ACCORD, они не должны быть
форсированными.
Несмотря на усилия врачей во всех странах только 31–67% пациентов
достигают целевого уровня HbA1c. В США и Европе показатели целевых
значений HbA1c <7% не достигают около 2/3 больных. Что порождает такую
безуспешность усилий?
Прежде всего, ложное «обвинение» глюкозы в токсичности. Когда
клиника не учитывается, неизбежны искажения. Гипергликемия, апоптоз,
гиперхолестеринемия,
гипертензия,
ожирение,
кетогенез
являются
проявлениями адаптации в условиях нарастающего при современной жизни и
усугубляющегося при лечении СД пластического и энергетического дефицита в
организме.
Следующая причина заключается в том, что трудно сказать в какие
клетки устремляется глюкоза благодаря интенсивному лечению? Логичны
следующие ответы: туда где выше чувствительность, туда, где выше
активность. туда где лучше кровоток. Молодые, активные и прожорливые
клетки способны связать на своей поверхности избыток гормона. Это клетки
жизненно важных органов, жировая ткань и раковые клетки. Такие
рассуждения подтверждаются результатами статистических наблюдений.
Передозировку инсулина сопровождает риск внезапной смерти и прирост
жировой массы. Риск смерти от рака у людей с СД примерно на 40% выше, чем
у не болеющих диабетом.
Гипогликемия только недавно признана предиктором сосудистых
катастроф. Длительное время угрожающее влияние гипогликемии на сердечнососудистую систему для пациентов с СД2 недооценивалось. Однако U.K.
Hypoglycemia Study Group показала, что тяжелая гипогликемия – достаточно
частое явление у пациентов с СД2, частота которого повышается с увеличением
длительности и интенсивности инсулинотерапии.
Важно уточнить, что гипогликемия не столько признак низкого сахара
сколько быстрого падения его уровня. Критическим может стать снижение
более, чем на 4 ммоль/л/час, которое приводит к увеличению мембранного
транспорта, отеку и повреждению тканей. Опасны гипогликемии у лиц
пожилого возраста. Они начинаются постепенно, часто во сне с признаками
выраженного отека мозга, практически не купируемого. Эпизоды гипогликемий
могут ошибочно приниматься за цереброваскулярную патологию или
деменцию, острый коронарный синдром, срыв сердечного ритма.
Клинические испытания не подтвердили превосходства какого-либо
одного ПСМ, назначаемого в максимально эффективных дозах. Была
продемонстрирована почти одинаковая гипогликемическая активность
глипизида, глибенкламида и глимепирида. Различие является следствием более
низкой секреции инсулина: у глимепирида средний уровень инсулина в плазме
0,6 мкЕД/мл, у гликлазида – 1,3; у глипизида – 1,6 и глибенкламида – 3,3
мкЕД/мл [G. Muller, 2000]. По нашим наблюдениям наиболее распространенной
причиной передозировки сахароснижающей терапии является старт с высоких
доз и быстрая титрация препаратов. Не обосновано использование ПСМ в
максимальных дозах, почти 75% гипогликемического действия препаратов
наблюдается при использовании 1/2 максимально эффективной дозы (10 мг/сут
для глибурида и глипизида; 4 мг/сут для глимепирида). При переводе больного
с другого перорального гипогликемического препарата на глимепирид
начальная суточная доза последнего должна составлять 1 мг (даже в том случае,
если больного переводят на глимепирид с максимальной дозы другого
перорального гипогликемического препарата). В некоторых случаях, особенно
при приеме гипогликемических препаратов с большим периодом
полувыведения необходимо временно (в течение нескольких дней) прекратить
лечение во избежание аддитивного эффекта, повышающего риск развития
гипогликемии. Даже очень малые дозы ПСМ (0,88 мг глибенкламида и 0,5 мг
глимепирида) могут стать причиной тяжелой гипогликемии.
Признаки передозировки инсулина должны обсуждаться при каждом
осмотре больного сахарным диабетом. Для их предупреждения необходимо
соблюдать рекомендации по стартовым дозам и их постепенной титрации;
обязательно соблюдение пищевых рекомендаций, восполнение белкового
дефицита, водного дефицита, уделять внимание физическим нагрузкам,
выявлять ХПН, когнитивные нарушения, низкую приверженность к лечению,
повышающих риск гипогликемии на фоне приема любых сахароснижающих
препаратов; купировать гипогликемию не короткими углеводами, а декстрозой.