Автореферат Кощевец Т. Ю.

На правах рукописи
КОЩЕВЕЦ ТАТЬЯНА ЮРЬЕВНА
ОРГАНИЗАЦИОННО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ
АЛГОРИТМЫ ОПТИМИЗАЦИИ
АМБУЛАТОРНОГО
ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ
С НАРУШЕНИЕМ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА
14.00.03 - эндокринология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
ТОМСК – 2009
1
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Сибирский государственный
медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и
социальному развитию»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
Кравец Елена Борисовна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
Бондарь Ирина Аркадьевна
доктор медицинских наук, профессор
Догадин Сергей Анатольевич
Ведущая организация:
ГОУ ВПО Тюменская Государственная Медицинская Академия Росздрава
Защита состоится «____» __________ в ____ часов на заседании
диссертационного совета Д001.029.01 при ГУ НИИ терапии СО РАМН
(630089, г. Новосибирск, ул. Б. Богаткова, 175/1)
С диссертацией можно ознакомится в библиотеке НИИ терапии СО
РАМН.
Автореферат разослан «____» ___________ 2009 года
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук
2
А.А. Кузнецов
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Сахарный диабет (СД) – группа
метаболических
(обменных)
заболеваний,
характеризующихся
гипергликемией, которая является результатом дефектов секреции инсулина,
действия инсулина или обоих факторов [ВОЗ, 1999]. По темпам роста эта
неинфекционная хроническая прогрессирующая патология в резолюции ООН
№61/225 от 20.12.2006 приравнена международным сообществом к
эпидемиям таких инфекционных заболеваний, как СПИД, туберкулез и
малярия [Дедов И.И., Шестакова М.В., Сунцов Ю.И., 2008]. В России по
данным Государственного регистра сахарного диабета (ГРСД) число
больных в 2008г. официально составило 2,8 млн. человек или 2% населения
страны. Однако по результатам ряда контрольно-эпидемиологических
исследований, в том числе проводимой в рамках национального проекта
«Здоровье» диспансеризации трудоспособного населения, фактическая
заболеваемость СД соответствовала 5,5% или 7,8 млн. человек, а
предиабетом – 4,1% или 5,7 млн. человек [Сунцов Ю.И., 2009]. В структуре
СД более 90% занимает 2 тип, менее 10% - 1 тип и около 1% другие типы
диабета. Согласно современным моделям патогенеза СД как 1 типа, так и 2
типа, нарушение углеводного обмена (НУО) реализуется в результате
взаимодействия факторов риска развития заболевания, а предиабет
предшествует диабету [Groop L.C., 1999; Дедов И.И., Смирнова О.М.,
Никонова Т.В., 2005; Шестакова М.В., 2005]. Вероятность развития диабета и
его осложнений связана, прежде всего, с
глюкозотоксичностью и
липотоксичностью [Аметов А.С., 2005; Залевская А.Г., 2005; Мкртумян А.М.,
2005]. В 80% случаев СД 2 типа можно предотвратить, а также можно
предотвратить или отсрочить и большую часть осложнений, которыми
сопровождается диабет [Сунцов Ю.И., 2009]. Однако диагностика СД в
соответствии с рекомендациями ВОЗ 1999г. происходит при гибели не менее
40 - 60% b-клеток [Аметов А.С., 2005]. СД 2 типа много лет протекает
бессимптомно, поэтому до 50% впервые выявленных пациентов уже имеют
диабетические осложнения [Бойко С.А, Догадин С.А., 2008]. По данным
ГРСД 75% взрослых пациентов, получающих лечение диабета, находятся в
состоянии декомпенсации [Сунцов Ю.И., 2009]. Однако средний показатель
гликированного гемоглобина (НbА1с) за последние семь лет снизился с 10,8
до 9,04% для пациентов с СД 1 типа и до 8,3% для пациентов с СД 2 типа
[Дедов И.И., Шестакова М.В., Сунцов Ю.И., 2008]. Снижение уровня НbА1c
на 1% , по данным UKPDS, привело к снижению смертности на 21% и
уменьшению риска возникновения инфаркта миокарда на 14%, инсульта – на
12%, микрососудистых осложнений (поражение глаз, почек и нервной
системы) – на 37%, ампутаций – на 43% [Stratton I., Adler A., Neil H. Et al.,
2000]. В связи с тенденцией к снижению НbА1с более 1% смертность
пациентов с СД в России снизилась на 8,4% вместо ожидаемого роста на
5,2% [Дедов И.И., Шестакова М.В., Сунцов Ю.И., 2008; Маслова О.В., 2008].
В структуре основных причин смертности как пациентов с СД (39,7 - 60,4%),
так и населения России в целом (56,1%) лидируют болезни системы
3
кровообращения [Стародубов В.И., Халфин Р.А., 2006; Сунцов Ю.И., 2009].
По данным Европейского общества по предотвращению сердечнососудистых заболеваний с сердечно-сосудистой смертностью четко
коррелирует постпрандиальная гликемия [Оганов Р.Г., Чазова Т.Е., Мычка
В.Б., 2007]. Показатели смертности в РФ превосходят показатели развитых
стран в 2,5 раза, развивающихся стран в 1,5 раза и соответствуют уровню
смертности в России 100 лет назад [Пузин С.Н., Балаболкин М.И., 2003;
Стародубов В.И., Халфин Р.А., 2006]. Согласно резолюции Московского
международного форума «Объединиться для борьбы с диабетом» от
27.11.2008 ведущая роль в реализации диабетологической помощи
населению в России отведена эндокринологам-диабетологам городских и
областных амбулаторно-поликлинических учреждений (АПУ). С 1991г.
АПУ, как и здравоохранение РФ в целом, находятся в состоянии
реформирования, а существующая нормативная документация по работе
эндокринологических кабинетов имеет ряд несоответствий. Необходимостью
совершенствования амбулаторной диабетологической помощи в условиях
пандемических темпов роста СД было обосновано изучение возможностей
эндокринолога типовой муниципальной поликлиники по внедрению
достижений
современной
диабетологии
и
изменению
лечебнодиагностических стереотипов. В Томской области заболеваемость СД по
обращаемости увеличилась с 1,73% в 2007г. до 1,98% в 2008г., что
соответствует данным ГРСД по России в целом. До 2006г. на территории
Томской области контрольно-эпидемиологических
исследований по
изучению заболеваемости СД не проводилось, поэтому фактическая
распространенность диабета и предиабета в регионе не изучена. Также в
Томской области нет региональной программы «Сахарный диабет».
Цель исследования:
разработать и внедрить организационно-функциональные алгоритмы
диагностического обследования и лечения пациентов с нарушением
углеводного
обмена,
оптимизирующие
работу
амбулаторнополиклинического учреждения.
Для достижения поставленной цели нами решались следующие задачи:
1. изучить фактическую распространенность сахарного диабета и предиабета
среди трудоспособного населения г. Томска;
2. оценить чувствительность и специфичность сочетания гликемии через 1
час после завтрака с гликемией натощак > 5,5ммоль/л в разные дни и
разработать алгоритм ранней диагностики нарушения углеводного обмена
в группе высокого риска развития сахарного диабета 2 типа;
3. изучить динамику показателей терапевтических целей лечения при
амбулаторной, интегрированной и стационарной форме организации
диабетологической помощи;
4. оценить медицинскую эффективность амбулаторного дневного
стационара диабетологического профиля за период 2004-2008гг. по
динамике гликированного гемоглобина;
4
5. разработать и внедрить алгоритм интегрированной формы организации
амбулаторной диабетологической помощи с использованием дневного
стационара.
Научная новизна исследования.
1. Впервые в результате профилактического амбулаторного обследования за
период 2006-2008гг. получены данные о структуре и частоте эндокринной
патологии у трудоспособного населения г. Томска: дислипидемии –
29,0%; ожирение и другие виды избыточности питания – 28,6%
(избыточный вес 18,2% и ожирение 10,4%); недостаточность питания –
1,8%; заболевания щитовидной железы – 27,6% (гипотиреоз 15,3%, ДНТЗ
11,6%, АИТ 0,6% и ДТЗ 0,1%); нарушения углеводного обмена – 13,0%
(8,7% НГН и 4,3% СД). Приоритетными являются данные о том, что
фактическая распространенность СД у трудоспособного населения
г.Томска по критериям ВОЗ 1999 г. в 4,8 раза превысила регистрируемую.
У 88,5% обследованных лиц с ГПН > 6,0ммоль/л и у 73,6%
обследованных с нормальным значением гликемии выявлены
модифицируемые и не модифицируемые факторы риска развития СД 2
типа. Среди модифицируемых факторов риска в обеих группах
лидировало абдоминальное ожирение (68,5 и 50,9%).
2. Расширены представления о роли постпрандиальной гликемии в ранней
диагностике нарушения углеводного обмена при обследовании группы
высокого риска развития СД 2 типа. Получены данные о том, что уровень
постпрандиальной гликемии через 1 час после завтрака раньше, чем
гликемия натощак, отражал наличие нарушения углеводного обмена.
Предлагаемый тест обладал высокой чувствительностью (Se=100%) у лиц
с высоким риском развития СД 2 типа. При сочетании постпрандиальной
гликемии через 1 час после завтрака с гликемией натощак > 5,5ммоль/л в
разные дни увеличивалась специфичность скрининга (Sр=98%). Получены
данные о том, что уровень постпрандиальной гликемии через 1 час после
завтрака
>
7,5ммоль/л
самостоятельно
обладал
высокой
чувствительностью (98,3%) и специфичностью (69,4%) для диагностики
предиабета у лиц с высоким риском развития СД 2 типа.
3. Впервые в 2004г. в работу поликлинического отделения городского АПУ,
работающего в системе ОМС, внедрена интегрированная форма
организации диабетологической помощи с использованием дневного
стационара. Создание дневного стационара позволило не только
приблизить специализированную помощь к населению при минимальных
финансовых затратах, но и повысить медицинскую эффективность
амбулаторного лечения, способствуя нормализации показателей
гликированного гемоглобина (для 1 типа с 9,9+2,3% в 2004г. до 7,8+1,7%
в 2008г. и для 2 типа с 8,7+1,7% в 2004г. до 7,9+2,3% в 2008г.). Получены
данные о том, что наиболее перспективны для амбулаторного лечения в
дневном стационаре пациенты со стажем лечения СД 2 типа менее 1 года
(снижение уровня НbА1с через 3 месяца лечения с 7,4+1,7 до 6,5+1,2%).
При
отсутствии
противопоказаний
амбулаторное
лечение
с
5
использованием дневного стационара у пациентов с СД 2 типа,
получающих инсулинотерапию, способствовало компенсации заболевания
(снижение уровня НbА1с через 3 месяца лечения с 9,6+1,7 до 8,1+1,2%).
Основные положения, выносимые на защиту:
1. фактическая распространенность сахарного диабета, выявленного по
критериям ВОЗ 1999г. у трудоспособного населения г.Томска, превышает
регистрируемую;
2. в группе высокого риска развития сахарного диабета 2 типа сочетание
значений гликемии через 1 час после завтрака с гликемией натощак > 5,5
ммоль/л в разные дни является предиктором формирования нарушения
углеводного обмена и может быть использовано для диагностики
предиабета (чувствительность метода 89%, специфичность 98%);
3. использование интегрированной формы организации диабетологической
помощи, включающей дневной стационар, способствует повышению
медицинской эффективности амбулаторного лечения пациентов с
сахарным диабетом 1 и 2 типов путем снижения уровня гликированного
гемоглобина.
Апробация работы. Основные положения диссертации представлены и
обсуждены в докладах на заседаниях кафедры эндокринологии и
диабетологии ГОУ ВПО СибГМУ (2004, 2008); на научно-практической
конференции «Практическое направление в деятельности МЛПУ г.Томска.
Формирование мотивации у населения на здоровый образ жизни. Опыт
работы МЛПУ» (Томск, 2003); на V Сибирском физиологическом съезде
(Томск, 2005); на межрегиональной научно-практической конференции
«Современные технологии организации работы многопрофильной
больницы» (Кемерово, 2005); на Ш и 1У Всероссийских диабетологических
конгрессах (Москва, 2004; 2008).
Внедрение в практику. В результате проведенной диссертационной
работы в поликлиническом отделении МКЛПМУ «Городская больница №3»
г. Томска был организован прием эндокринолога-диабетолога и дневной
стационар диабетологического профиля на 12 коек, который функционирует
в настоящее время. Результаты исследований применялись для выявления и
лечения пациентов с СД и предиабетом при проведении дополнительной
диспансеризации трудоспособного населения в рамках приоритетного
национального проекта «Здоровье» 2006-2008гг. Методологические подходы
и полученные результаты диссертационной работы в настоящее время
используются Департаментом Здравоохранения Администрации Томской
области в организации работы диабетологической службы, а также в учебном
процессе на кафедре эндокринологии и диабетологии ГОУ ВПО СибГМУ
Росздрава.
Практическая значимость работы.
1. Получены данные о фактической распространенности сахарного диабета и
предиабета у трудоспособного населения г. Томска.
6
2. Изменен стереотип оказания медицинской помощи пациентам с сахарным
диабетом и предиабетом на уровне эндокринолога городского
амбулаторно-поликлинического учреждения.
3. Внедрение интегрированной формы диабетологической помощи в работу
городского амбулаторно-поликлинического учреждения позволило:
 обеспечить пациентов с декомпенсированным СД своевременной
доступной стационарной помощью, финансируемой системой ОМС;
 перераспределить нагрузку врача-эндокринолога на амбулаторном приеме
путем организации лечения всех пациентов, находящихся на больничном
листе, в дневном стационаре;
 сократить затраты амбулаторно-поликлинического учреждения на оплату
круглосуточного эндокринологического стационара в 2004г. на 43,4%, в
2005г. на 72,9% по сравнению с 1995-2003гг. и не превышать частоту
госпитализаций
диспансерной
группы
в
круглосуточный
эндокринологический стационар более 2% в год в период до 2008г.
включительно.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, в
том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.
Личное участие автора. Автор лично организовывала и проводила
обследование пациентов на предиабет, включая исследование гликемии и
гликированного гемоглобина, и лечение пациентов в дневном стационаре с
последующим клинико-лабораторным наблюдением за планируемый период.
Объем и структура диссертации. Диссертация представляет собой
рукопись на русском языке объемом 137 страниц печатного текста и состоит
из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций.
Работа иллюстрирована 35 таблицами и 23 рисунками. Список источников
цитируемой литературы включает в себя 182 работы, в том числе 62
зарубежных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Диссертационная работа выполнена в городе Томске на базе
поликлинического, терапевтического и лабораторного отделений МКЛПМУ
«Городская больница №3» (главный врач – М.А. Лукашов).
Общая клиническая характеристика обследованных пациентов.
В соответствии с задачами, поставленными в работе, за период 2003 -2008
гг. проведено 2 исследования, в которых участвовало 5496 мужчин и женщин
в возрасте от 18 до 60 лет. Исследование одобрено независимым этическим
комитетом при ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава, протокол №11 от 20 октября
2003г.
Исследование 1 – когортное одномоментное (рис.1)
1 этап – оценка фактической распространенности нарушений углеводного
обмена по критериям ВОЗ 1999г. в г. Томске за период 2006-2008гг.
(n=5274);
2 этап – оценка информативности показателей гликемии через 1 час после
завтрака и показателей гликемии в ходе ОГТТ с 75 г глюкозы, а также их
сочетания в разные дни для диагностики предиабета (n=155).
7
1 этап – оценка фактической распространенности нарушений углеводного обмена по критериям ВОЗ 1999г. и факторов риска развития СД 2
типа у населения г. Томска за период 2006-2008гг. (n=5274)
ГПН > 6,0ммоль/л
ГПН < 6,0ммоль/л
(n=982; возраст 45,9+ 12,3 лет)
(n=4292; возраст 42,3 + 13,2 лет)
Критерии включения: пол – мужчины и женщины;
Критерии исключения:
возраст – от 18 до 60 лет
возраст > 60 лет
2 этап – оценка информативности показателей гликемии (натощак, через 1 час после завтрака, через 2 часа после ОГТТ) и их сочетания в
разные дни для диагностики нарушения углеводного обмена (n=155).
Критерии исключения:
 наличие ранее диагностированного СД или случайно выявленного повышения гликемии > 11,1ммоль/л в анамнезе;
 наличие противопоказаний к проведению ОГТТ на момент обследования (острое заболевание, травма, хирургическое вмешательство;
прием препаратов, влияющих на углеводный обмен; наличие цирроза печени и/или органной недостаточности);
 предполагаемая низкая приверженность пациента к проводимому исследованию.
Группа 1
Группа 2
(n=120; возраст 39,4 + 3,7 лет)
(n=35; возраст 33,6 + 3,3 года)
Критерии включения
Критерии включения:
наличие 3 и более факторов риска развития СД 2 типа:
 отсутствие факторов риска
развития СД 2 типа;
 семейный анамнез СД (родители или сибсы с СД 2 типа);
 ГКН > 5,6 и/или > ГПН 6,1ммоль/л в анамнезе;
 возраст 18-45 лет.
 гликемия > 7,8ммоль/л после углеводной нагрузки в анамнезе;
 ОХС > 4,5ммоль/л и/или ХС ЛНП > 2,5ммоль/л и/или ТГ > 1,7ммоль/л и/или ХС ЛПВП < 0,9
ммоль/л и/или специфическое лечение дислипидемии в анамнезе;
 ОТ > 94см у мужчин / > 80см у женщин;
 ИМТ > 25кг/м2;
 АД > 130/80мм Hg и/или антигипертензивная терапия в анамнезе;
 рождение ребенка весом более 4,5кг (для женщин) и/или ГСД в анамнезе (для женщин);
возраст 18-45 лет.
Подгруппа 1а
Подгруппа 1б
(n=57; возраст 41,5 + 3,4 лет)
(n=63; возраст 37,5 + 3,7 лет)
наличие факторов риска и НУО
наличие факторов риска без НУО
Рис. 1. Дизайн исследования 1.
8
1 этап исследования был поведен в рамках приоритетного национального
проекта «Здоровья» и представлял сплошное комплексное профилактическое
обследование по обращаемости. Всем участникам 1 этапа в течение одного
визита оценивались факторы риска развития СД 2 типа и проводилось
исследование ГПН, ОХС, ТГ, ХС ЛПНП. 2 этап исследования проводился в
виде выборочного комплексного амбулаторного профилактического
обследования лиц из групп высокого или низкого риска развития СД 2 типа.
Участники 2 этапа посещали поликлинику три раза. На первом визите
определялось наличие или отсутствие факторов риска развития СД и
проводилось исследование постпрандиальной гликемии через 1 час после
завтрака в цельной капиллярной крови. На втором и третьем визитах
проводились ОГТТ с 75г глюкозы и определение гликемии в плазме
венозной крови. Дополнительно на втором визите исследовались ОХС, ТГ,
ХС ЛПНП и ХС ЛПВП, НbА1с. Оценка состояния углеводного обмена
проводилась по критериям ВОЗ 1999г.
Исследование 2 - открытое сравнительное клиническое
в параллельных группах (рис.2)
1 этап – оценка динамических показателей терапевтических целей лечения
при различных формах организации диабетологической помощи пациентам с
СД 1 и 2 типов (n=222);
2 этап – оценка медицинской эффективности амбулаторного дневного
стационара диабетологического профиля за период 2004-2008гг. по динамике
гликированного гемоглобина (n=192).
На 1 этапе при формировании групп учитывалась фаза компенсации СД,
определяющая форму организации медицинской помощи на момент начала
исследования. У участников исследования исходно и в динамики
оценивались средние показатели терапевтических целей при СД: гликемия
(цельная капиллярная кровь) и НbА1с, ОХС и ТГ, САД и ДАД. Во время
лечения пациенты получали сахароснижающие и антигипертензивные
препараты. Гиполипидемические средства участниками исследования не
использовались. У лиц, получивших
интегрированное (группа 2) и
стационарное (группа 3) лечение, показатели терапевтических целей
оценивались на момент поступления и на момент выписки из стационара. У
пациентов, получивших амбулаторное (группа 1) и интегрированное (группа
2) лечение, показатели терапевтических целей оценивались исходно и спустя
3 месяца. При сравнении интегрированной группы с амбулаторной
исходными являлись показатели терапевтических целей на момент выписки
из дневного стационара. На 2 этапе оценивался средний уровень НbА1с
ежегодно за период 2004-2008гг. в группах, получивших интегрированное и
амбулаторное лечение.
Среди сопутствующих хронических заболеваний у обследуемых
преобладала патология эндокринной, сердечно-сосудистой систем и
желудочно-кишечного тракта.
9
1 этап – оценка динамических показателей терапевтических целей лечения при различных формах организации диабетологической помощи
Критерии включения
Критерии исключения
1. пол – мужчины и
женщины
2. возраст 18 - 60 лет;
3. наличие СД:
 СД 1 типа средней
степени тяжести,
 СД 2 типа легкой или
средней степени тяжести
1. возраст старше 60 лет;
2. СД тяжелой степени тяжести;
3. наличие у пациента на момент проведения исследования состояния, требующего круглосуточного медицинского
наблюдения (острого осложнения СД, острого заболевания, травмы, хирургического вмешательства или /и тяжелой
сопутствующей патологии);
4. наличие хронической органной недостаточности;
5. наличие психического заболевания;
6. предполагаемая низкая приверженность пациента к проводимому обследованию.
Группа 1
(n=96; возраст 50,2 + 10,1 лет)
Группа 2
(n=96; возраст 54,7 + 7,4 года)
амбулаторное лечение
Исходно гликемия натощак < 6,5ммоль/л и
через 2 часа после завтрака < 9,0ммоль/л
Группа 3
(n=30; возраст 53,2+6,6 лет)
интегрированное лечение
лечение в круглосуточном
(дневной стационар +амбулаторное)
стационаре
Исходно гликемия натощак > 6,5ммоль/л и
через 2 часа после завтрака > 9,0ммоль/л
Подгруппа 1.1
СД 1 типа, n=10
Подгруппа 1.2
Подгруппа 2.1
Подгруппа 2.2
СД 2 типа, n=86
СД 1 типа, n=10
СД 2 типа, n=86
пациенты с СД 1 (n=3) и
1.2.1 стаж менее 1 года
2.2.1 стаж менее 1 года
2 (n=27) типов
1.2.2 лечение инсулином
2.2.2 лечение инсулином
Поликлиническое отделение
Терапевтическое отделение
МКЛПМУ «Городская больница №3»
2 этап – оценка медицинской эффективности амбулаторного дневного стационара диабетологического профиля за период 2004-2008 годы по
динамке гликированного гемоглобина
Группа 1 (n=96)
Группа 2 (n=96)
интегрированное лечение
Подгруппа 1.1
СД 1 типа, n=10
амбулаторное лечение
Подгруппа 1.2
СД 2 типа, n=86
Подгруппа 2.1
СД 1 типа, n=10
Рис. 2. Дизайн исследования 2.
11
Подгруппа 2.2
СД 2 типа, n=86
Методы обследования
Клинико-анамнестический метод. При включении в исследование 1 у
всех пациентов был изучен анамнез эндокринных заболеваний, анамнез
жизни и семейный анамнез, проведен анализ амбулаторных карт для
выявления компонентов МС: гипергликемии, гипертонии, и дислипидемии.
При включении в исследование 2 у всех пациентов был изучен анамнез
заболевания, проведены анализ амбулаторных карт и клиническое
обследование в соответствие с медицинскими стандартами, как в отношении
СД, так и в отношении сопутствующей патологии.
Метод анкетирования. Для выявления факторов риска развития СД в
исследовании 1 нами была составлена анкета. В качестве методической
основы использовалась Анкета-опросник для людей с высоким риском не
диагностированного диабета [T.Tompson, M.Angelgay, R.Aubert, 1995]. С
целью повышения информативности обследования в анкету были внесены
дополнения согласно перечню факторов риска развития СД 2 типа [Дедов
И.И., Шестакова М.В, 2002] и перечню других типов СД «Этиологической
классификации сахарного диабета» ВОЗ, 1999г.
Лабораторные методы исследования.
Исследование уровня глюкозы проводилось колориметрическим
ферментативным глюкозооксидазным методом в плазме венозной крови на
автоматическом анализаторе «SAPPHIRE 400» (США) помощью
стандартного набора регентов ООО «Ольвекс Диагностикум» (Россия) или в
цельной капиллярной крови на спектрофотометре КФК-3 (Россия) с
помощью стандартного набора реагентов «НОВОГЛЮК-К, М» (Россия)
согласно приложенной инструкции. Метод основан на окислении глюкозы
кислородом воздуха в присутствии фермента глюкозооксидазы с
образованием перекиси водорода. В качестве нормальной величины глюкозы
в цельной капиллярной крови в используемых наборах указан показатель
3,3-5,5ммоль/л, в плазме венозной крови 4,0-6,0ммоль/л.
Исследование уровня гликированного гемоглобина HbA1с в цельной
капиллярной
крови
проводилось
методом
катионно-обменной
хроматографии низкого давления на автоматическом анализаторе DiaSTAT
(США) с помощью стандартного набора реагентов согласно приложенной
инструкции. В качестве нормы уровня НbА1с в используемых стандартных
наборах указан показатель 4,0-6,0%.
Исследование уровня общего холестерина (ОХС) в плазме венозной крови
проводилось энзиматическим колориметрическим методом на анализаторе
«SAPPHIRE 400» с помощью стандартного набора регентов ООО «Ольвекс
Диагностикум» согласно приложенной инструкции. Метод основан на
окислении холестерина, высвобожденного из состава эфиров, с образованием
12
перекиси водорода. В качестве рекомендуемого уровня ОХС для лиц, старше
18 лет, в используемых наборах указан показатель < 5,15ммоль/л.
Исследование уровня триглицеридов (ТГ) в плазме венозной крови
проводилось энзиматическим колориметрическим методом на анализаторе
«SAPPHIRE 400» с помощью стандартного набора регентов ООО «Ольвекс
Диагностикум» согласно приложенной инструкции. Метод основан на
гидролизе липидов с образованием глицерина, который под действием
глицерокиназы и глицеролфосфатоксидазы превращается в перекись
водорода и диоксиацетонфосфат. В качестве нормальной величины ТГ в
используемых наборах указан показатель 0,15-1,71ммоль/л.
Исследование уровня холестерина липопротеидов высокой плотности
(ХС ЛПВП) в плазме венозной крови проводилось энзиматическим
колориметрическим методом на аппарате «SAPPHIRE 400» с помощью
стандартного набора регентов ООО «Ольвекс Диагностикум» согласно
приложенной инструкции. В качестве рекомендуемого уровня ЛПВП для
лиц, старше 18 лет, в используемых наборах указан показатель > 1,2
ммоль/л. Холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП)
рассчитывался по формуле:
ХС ЛПНП = ОХС – (ТГ / 2,2 + ХС ЛПВП).
В качестве нормальной величины использован показатель < 2,5ммоль/л.
Инструментальные методы исследования. Антропометрическое
измерение роста проводилось с помощью ростомера, веса - с помощью
электронных весов фирмы «TEFAL». На основании измерений роста и веса
рассчитывался индекс Кетле (ИМТ). Объем талии (ОТ) измерялся
сантиметровой лентой. В качестве нормальной величины ОТ использован
показатель < 94см для мужчин и < 80см для женщин. Измерение АД
проводилось механическим тонометром по методу Н.С. Короткова на правой
руке. В качестве нормальной величины АД использован показатель < 130/80
мм Hg.
Статистическая обработка полученного материала. Статистическая
обработка фактического материала проводилась на персональном
компьютере с использованием пакета статистического анализа данных
«STATISTICA 6.0». Результаты количественных измерений показателей
представлены в виде M±m, где
М - среднее значение, а m – ошибка
среднего. Данные группировались в соответствии с задачами исследования.
Эффективность различных методик скрининга на наличие нарушения
углеводного обмена оценивалась показателями доказательной медицины: Se,
Sp, FP, FN. Для проверки статистической значимости различий показателей
в сравниваемых группах использовался t-критерий Стьюдента в случае
нормального распределения и непараметрические критерии Вилкоксона (для
попарно связанных выборок) или U-критерий Манна-Уитни (для попарно не
связанных выборок) в случае отклонения распределения от нормального.
Проверку на нормальность распределения фактических данных проводили с
13
помощью критерия Шапиро-Вилка. Различия считались статистически
значимыми при уровне статистической значимости р < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Положение №1: фактическая распространенность сахарного диабета,
выявленного по критериям ВОЗ 1999г. у трудоспособного населения
Положение
№1: фактическая
распространенность сахарного диабета,
г.Томска, превышает
регистрируемую.
В ходе профилактического обследования мужчин (21%) и женщин (79%)
города Томска (n=5274; возраст 44,4 + 12,6 лет; ИМТ 26,1 + 5,4кг/м2) за
период 2006-2008гг. отмечена высокая распространенность заболеваний
эндокринной системы в целом. У 84,0% (n=4430) обследованных выявлено от
1 до 4 эндокринных нозологий в соответствии с МКБ 10. В структуре
заболеваний эндокринной системы лидировали дислипидемии (29,0%) и
разновидности избыточности питания (28,6%).
Таблица 1
Структура и частота эндокринной патологии,
зарегистрированной у населения трудоспособного возраста г.Томска
во время профилактического обследования (n=4430)
№
Частота
п/п
Эндокринная патология
случаи
%
1. Нарушения липидного обмена
2197
29,0
(дислипидемии)
2. Виды избыточности питания:
2162
28,6
1374
18,2
 избыточный вес
788
10,4
 ожирение 1-3 (ВОЗ)
3. Заболевания щитовидной железы:
2091
27,6
1161
15,3
 гипотиреоз
877
11,6
 диффузный нетоксический зоб 1-2
(ВОЗ)
44
0,6
 аутоиммунный тиреоидит
9
0,1
 диффузный токсический зоб
4. Нарушения углеводного обмена:
982
13,0
655
8,7
 нарушение гликемии натощак
327
4,3
 сахарный диабет
5. Недостаточность питания
133
1,8
итого
7565
100,0
Количество пациентов с ГПН > 6,0ммоль/ль составило 18,6% (n=982), а с
ГПН > 7,0ммоль/л - 6,2% (n=327) обследованных (рис.3).
14
Рис. 3
Регистрируемая и
фактическая
распространенность
нарушений
углеводного обмена
у трудоспособного
населения г. Томска
(n=5274).
При этом только 1,3% (n=69) участников на момент исследования имели СД
в анамнезе. То есть фактическая распространенность СД, выявленного в
соответствии с рекомендациями Комитета экспертов ВОЗ, 1999г., у
трудоспособного населения г. Томска, в 4,8 раза превысила регистрируемую,
что подтверждает положение №1. Предиабет в виде НГН выявлен у 12,4%
(n=655) обследованных.
У 73,6% (n=3159) обследованных с нормальным и у 88,5% (n=869) с
патологическим значением гликемии выявлены модифицируемые и не
модифицируемые факторы риска развития СД 2 типа. Средний возраст у лиц
с ГПН > 6,0 ммоль/л соответствовал 45,9 + 12,3 лет, а с ГПН < 6,0ммоль/л 42,3 + 13,2 лет. Среди модифицируемых факторов риска в обеих группах
лидировало абдоминальное ожирение (68,5 и 50,9%).
Таблица 2
Частота факторов риска развития СД 2 типа, выявленных
у лиц с нормальными и патологическими значениями гликемии (n=5274)
Частота, %
Показатели
ГПН
ГПН
> 6,0ммоль/л < 6,0ммоль/л
(n = 982)
(n = 4292)
1. Наличие факторов риска развития СД 2
88,5
73,6
2. Не модифицируемые факторы:
66,0
41,1
 средний возраст более 45 лет
16,2
7,9
 семейный анамнез по СД
3. Модифицируемые факторы:
68,5
50,9
 наличие ОТ более нормы
55,4
28,2
 наличие дислипидемии
26,9
10,8
 наличие АД > 140/90мм Hg
71,5% обследованных с ГПН > 6,0ммоль/л имели 3 и более факторов риска
развития СД 2 типа (рис.4).
15
высокий риск (не
менее 3
факторов) 71,5%
средний риск (12 фактора) 17,0%
низкий риск (нет
факторов) 11,5%
Рис.4.
Распределение
обследованных
лиц
с ГПН >
6,0ммоль/л
на группы
риска развития
СД 2 типа
Положение №2: в группе высокого риска развития сахарного диабета 2
типа сочетание значений гликемии через 1 час после завтрака с гликемией
натощак > 5,5 ммоль/л в разные дни является предиктором формирования
нарушения углеводного обмена и может быть использовано для
диагностики предиабета.
Для
оптимизации
амбулаторной
диагностики
НУО
были
проанализированы результаты когортного одномоментного обследования 155
мужчин (42%) и женщин (58%). Клинико-метаболическая характеристика
участников исследования представлена в таблице 3. Группа 1 (n=120) и
группа 2 (n=35) достоверно различались между собой по наличию факторов
риска развития СД 2 типа. Средний возраст обследованных в группе 1
соответствовал 39,4 + 3,7 лет, а в группе 2 - 33,6 + 3,3 года.
Таблица 3
Клинико-метаболическая характеристика участников исследования 1
(М+ m)
Исследуемые параметры
Группа 1
Группа 2
Патологическое
(n=120)
(n=35)
значение
1. ИМТ, кг/м2
31,5 + 5,3*
22,6 + 1,8
> 25,0
2. ОТ > нормы, %
100
0
> 94 см М/
> 80 см Ж
3. ОХС, ммоль/л
5,7 + 0,7*
3,8 + 0,4
> 4,5
4. ХС ЛПНП, ммоль/л
3,6 + 0,9*
2,1 + 0,7
> 2,5
5. ХС ЛПВП, ммоль/л
1,0 + 0,4
1,3 + 0,4
< 0,9
6. ТГ, ммоль/л
1,7 + 0,7
1,0 + 0,3
> 1,7
7. САД, мм Hg
135,4 + 16,8*
111,7 + 8,5
>130
8. ДАД, мм Hg
86,3 + 8,8*
74,3 + 5,5
> 80
*р < 0,05 – статистическая значимость различия между группами 1 и 2.
В ходе исследования группа 1 была разделена на подгруппу 1а (n=57) и
подгруппу 1б (n=63) в зависимости от наличия или отсутствия НУО,
16
выявленного по критериям ВОЗ 1999г. (рис.1). В группе 2 по критериям ВОЗ
1999г. НУО выявлено не было. При сравнении средних значений гликемии у
обследованных с наличием факторов риска развития СД 2 типа и НУО
(подгруппа 1а) и отсутствием факторов риска развития СД 2 типа и НОУ
(группа 2) отмечено достоверное различие как гликемии натощак, так и
гликемии через 1 час после завтрака (рис. 5).
Рис. 5. Сравнение
средних значений
гликемии при
наличии факторов
риска развития
СД 2 типа и НУО
(подгруппа 1а,
n=57) и
отсутствии
факторов риска
развития СД 2
типа и НУО
(группа 2, n=35)
При сравнении средних значений гликемии у обследованных с наличием
факторов риска развития СД 2 типа без НУО (подгруппа 1б) и с отсутствием
факторов риска развития СД 2 типа и НОУ (группа 2) отмечено достоверное
различие только гликемии через 1 час после завтрака (рис.6), что указывает
на формирование нарушения углеводного обмена, не выявляемого по
критериям ВОЗ 1999г.
Рис. 6.
Сравнение средних
значений гликемии
при наличии
факторов риска
развития СД 2 типа
без НУО
(подгруппа 1б,
n=63) и отсутствии
факторов риска
развития СД 2 типа
и НУО (группа 2,
n=35)
При сравнении средних значений гликемии через 2 часа после ОГТТ с 75 г
глюкозы между подгруппой 1а и группой 2 (8,0 + 1,9 и 5,7 + 0,6ммоль/л), а
также между подгруппой 1б и группой 2 (6,1 + 1,2 и 5,7 + 0,6ммоль/л)
достоверное различие было получено только в первом случае.
17
При оценке диагностических значений гликемии у обследованных
группы высокого риска развития СД 2 типа с выявленным НУО (таблица 4)
отмечено, что значение гликемии через 1 час после завтрака > 5,5ммоль/л
обладает высокой чувствительностью (100%), но низкой специфичностью
(22%). При сочетании гликемии через 1 час после завтрака с гликемией
натощак > 5,5ммоль/л в разные дни отмечено увеличение специфичности
теста до 98% при его чувствительности 89%, что подтверждает положение
№2. Отличием предлагаемого обследования от общепринятого по критериям
ВОЗ 1999г. является выявление формирующейся НТГ без проведения ОГТТ
у лиц с высоким риском развития СД 2 типа. При оценке диагностических
значений гликемии через 1 час после завтрака выявлено, что уровень
постпрандиальной гликемии > 7,5ммоль/л самостоятельно обладает высокой
чувствительностью (98%) и специфичностью (69%) для диагностики
предиабета у лиц с высоким риском развития СД 2 типа.
Таблица 4
Диагностические значения уровня гликемии у обследуемых
с выявленным нарушением углеводного обмена (n=57)
№
Исследуемые параметры
Se, % Sp, % FP, %
FN, %
1 Постпрандиальная гликемия через
. 1 час после завтрака, ммоль/л
> 5,5
100,0
22,4
49,0
0,0
> 7,5
98,3
69,4
19,3
0,6
> 9,0
35,1
98,9
0,6
23,9
2 Гликемия натощак > 5,5ммоль/л
.
89,4
97,9
1,3
3,8
3 Гликемия через 2 часа после ОГТТ
. > 7, 8ммоль/л
52,6
91,8
5,2
17,4
4 Постпрандиальная гликемия через
. 1 час после завтрака в сочетании с
гликемией натощак > 5,5ммоль/л
в разные дни
89,4
97,9
1,3
3,8
5 Гликемия натощак > 5,5ммоль/л в
. сочетании с гликемией через 2 часа
после ОГТТ > 7, 8ммоль/л
43,8
100,0
0,0
20,6
100,0
89,8
6,4
0,0
6 Постпрандиальная гликемия через
. 1 час после завтрака > 5,5ммоль/л в
сочетании с гипергликемией в ходе
ОГТТ в разные дни, ммоль/л
18
Положение №3: использование интегрированной формы организации
диабетологической помощи, включающей дневной стационар,
способствует повышению медицинской эффективности амбулаторного
лечения пациентов с сахарным диабетом 1 и 2 типов путем снижения
уровня гликированного гемоглобина.
Для оценки динамики показателей терапевтических целей лечения при
СД с использованием амбулаторной, интегрированной и стационарной форм
организации диабетологической помощи были проанализированы результаты
открытого сравнительного клинического исследования в параллельных
группах (рис.2) с участием 222 мужчин (17%) и женщин (83%) за период
2004-2005 гг.. В соответствии с формой оказания медицинской помощи по
состоянию углеводного обмена на момент начала исследования все пациенты
были разделены на три группы. Клинико-метаболическая характеристика
участников исследования отражена в таблице 5.
Таблица 5
Клинико-метаболическая характеристика участников исследования 2
(М+ m)
Показатель
Группа 1
Группа 2
Группа 3
(n=96)
(n=96)
(n=30)
1. ИМТ, кг/м2
33,1 + 6,6*
31,9 + 5,7**
29,3 + 4,8
2. ОТ > нормы, %
88,0
94,0
80,0
3. ОХС, ммоль/л
4. АД, мм Hg
 САД
 ДАД
5,7 + 1,2
5,8 + 1,5
5,2 + 1,5
138,4 + 16,1
88,7 + 8,5
147,8 + 20,9
94,1 + 9,5
145,7 + 26,7
85,3 + 14,4
5.НbА1с, %
7,7 + 1,7*
8,7 + 1,8**
10,8 + 1,4
*р < 0,05 – статистическая значимость различия между группами 1 и 2.
**р < 0,05 – статистическая значимость различия между группами 2 и 3.
Пациенты с СД 1 и 2 типа, входившие в группу 1, исходно находились в
фазе компенсации и субкомпенсации. Пациенты с СД 1 и 2 типов, входившие
в группы 2 и 3, исходно находились в фазе декомпенсации. Во всех трех
группах преобладали работающие женщины старше 50 лет со стажем
лечения заболевания более 5 лет и компонентами метаболического синдрома.
Все пациенты имели среднюю степень тяжести СД. Среди осложнений
лидировала диабетическая полинейропатия (78-86%). Среди сопутствующих
заболеваний у пациентов превалировали эндокринные, сердечно-сосудистые
заболевания и патология желудочно-кишечного тракта.
19
Сведения о медицинской эффективности дневного (срок лечения 10,3 +
1,8 дней) и круглосуточного (срок лечения 12,9 + 3,3 дня) стационаров
получены при анализе динамики среднесуточной гликемии в группах 2 и 3 на
фоне регулярной сахароснижающей терапии (рис.7). Полученные данные
свидетельствуют о достоверном снижении среднесуточной гликемии в
результате стационарного лечения, как в дневном, так и в круглосуточном
стационаре, что указывает на медицинскую эффективность стационарной и
интегрированной форм организации диабетологической помощи. Однако
среднесуточная гликемия на момент выписки из круглосуточного стационара
(11,2+3,9моль/л) соответствовала фазе декомпенсации СД. В результате
стационарного лечения также было отмечено достоверное снижение САД и
ДАД в обеих группах на фоне регулярной гипотензивной терапии.
Рис. 7.
Динамика
среднесуточной
гликемии
во время
стационарного
лечения
пациентов
группы 2 (n=96) и
группы 3 (n=30)
в исследовании 2.
Сведения о медицинской эффективности интегрированной и
амбулаторной форм организации диабетологической помощи были получены
при анализе динамики гликированного гемоглобина в группах 1 и 2 на фоне
регулярной сахароснижающей терапии. В группе интегрированной помощи
средние значения НbА1с (рис.8 и рис.9) через 3 месяца непрерывного
амбулаторного лечения были достоверно ниже исходных как для пациентов
с СД 1 типа (подгруппа 2.1), так и для пациентов с СД 2 типа (подгруппа 2.2).
Полученные данные указывают на возможность амбулаторной компенсации
диабета с использованием дневного стационара. Для показателей других
терапевтических целей (уровень ОХС, ТГ, САД, ДАД) достижения целевых
значений и достоверной значимости различий в ходе исследования не
получено, что указывает на недостаточность регулярной сахароснижающей
терапии для полноценного лечения пациентов с СД.
20
Рис. 8. Динамика НbА1с исходно
и через 3 месяца амбулаторного
лечения у пациентов с СД 1 типа в
подгруппах 1.1 (n=10) и 2.1 (n=10)
исследования 2
Рис. 9. Динамика НbА1с исходно
и через 3 месяца амбулаторного
лечения у пациентов с СД 2 типа в
подгруппах 1.2 (n=86) и 2.2 (n=86)
исследования 2
При анализе динамики НbА1с в ходе исследования 2 выявлено, что
наиболее перспективны для амбулаторного лечения в дневном стационаре
пациенты со стажем лечения СД 2 типа менее 1 года (подгруппа 2.2.1, n=17).
У них уровень НbА1с через 3 месяца лечения снизился с 7,4+1,7 до 6,5+1,2%.
Пациентам с СД 2 типа, получающим инсулинотерапию (подгруппа 2.2.2,
n=18), удалось снизить уровень НbА1с через 3 месяца лечения с 9,6+1,7 до
8,1+1,2%. Полученные данные свидетельствуют о том, что интегрированное
лечение с использованием дневного стационара способствует компенсации
заболевания у указанной группы пациентов.
Оценка медицинской эффективности амбулаторного дневного стационара
диабетологического профиля за период 2004-2008гг. также проводилась по
динамике НbА1с в группах интегрированной и амбулаторной помощи
пациентам с СД 1 и 2 типов (рис. 9 и рис. 10). Снижение показателей НbА1с
в группе пациентов, получавших интегрированную помощь с
использованием дневного стационара в ходе исследования 2 (для 1 типа с
9,9+2,3% в 2004г. до 7,8+1,7% в 2008г. и для 2 типа с 8,7+1,7% в 2004г. до
7,9+2,3% в 2008г.), свидетельствует о ее медицинской эффективности при
амбулаторном лечении пациентов с СД 1 и 2 типов, что подтверждает
положение №3.
21
Рис.9. Динамика НbА1с за период 2004-2008гг. у пациентов с СД 1 типа в
подгруппах 1.1 (n=10) и 2.1 (n=10) исследования 2
Рис.10. Динамика НbА1с за период 2004-2008гг. у пациентов с СД 2 типа в
подгруппах 1.2 (n=86) и 2.2 (n=86) исследования 2
22
ВЫВОДЫ.
1. Фактическая распространенность сахарного диабета у обследованных лиц
превысила регистрируемую в 4,8 раза и составила 6,2%; фактическая
распространенность предиабета у обследованных лиц составила 12,4%.
2. В группе высокого риска развития сахарного диабета 2 типа сочетание
значений гликемии через 1 час после завтрака с гликемией натощак >5,5
ммоль/л в разные дни может быть использовано для диагностики
предиабета (чувствительность 89%, специфичность 98%).
3. Снижение среднесуточной гликемии и гликированного гемоглобина у
декомпенсированных пациентов с сахарным диабетом 1 и 2 типов в ходе
проведенного
исследования
свидетельствует
о
медицинской
эффективности интегрированной и стационарной форм организации
диабетологической помощи.
4. Использование интегрированной формы организации диабетологической
помощи, включающей дневной стационар, способствует повышению
медицинской эффективности амбулаторного лечения пациентов с
сахарным диабетом 1 и 2 типов путем снижения уровня гликированного
гемоглобина.
5. Для
оптимизации
амбулаторной
диабетологической
помощи
целесообразно внедрение результатов диссертационной работы в виде
организационно-функциональных алгоритмов диагностики предиабета и
лечения СД 1 и 2 типов.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При организации амбулаторного обследования пациентов, имеющих
факторы риска развития СД 2 типа, участковым терапевтам и врачам ОВП
рекомендуется исследовать постпрандиальную гликемию через 1 час
после завтрака в сочетании с гликемией натощак в разные дни не реже 1
раза в год (рис 11).
Объем талии
> 80см у женщин/
> 94см у мужчин
Гликемия
через 1 час
после завтрака
+
Возраст > 40 лет
Дислипидемия
Артериальная
гипертензия
Семейный анамнез СД
Повышение гликемии
в анамнезе
< 5,5ммоль/л
профилактические
мероприятия,
контроль 1 раз в год
> 5,5ммоль/л
контроль
гликемии натощак
ГПН > 6,0 или
ГКН > 5,5ммоль/л
Консультация
диабетолога
ГПН < 6,0 или
ГКН < 5,5ммоль/л
Профилактические
мероприятия,
контроль
1-2 раза в год
Рис.11. Алгоритм ранней диагностики нарушения углеводного обмена
в группе высокого риска развития сахарного диабета 2 типа.
23
2. При организации адекватного амбулаторного лечения пациентов
диспансерной группы рекомендовано использование предлагаемого
алгоритма (рис. 12),
создающего возможность амбулаторной
компенсации диабета в условиях дневного стационара.
Амбулаторное наблюдение эндокринолога-диабетолога
(регистрация, оценка и коррекция показателей терапевтических целей лечения,
профилактика осложнений, обучение пациентов)
Компенсированный /
субкомпенсированный
СД, предиабет
Впервые
выявленный СД
Амбулаторное
наблюдение
участкового
терапевта 1 раз в
месяц, явка к
диабетологу
1 раз в 1-3 месяца
Декомпенсированный
СД
Амбулаторное
лечение в дневном
стационаре при
поликлинике
Стационарное
лечение в
специализированном
круглосуточном
стационаре (наличие
противопоказаний
к лечению в дневном
стационаре)
Рис.12. Алгоритм интегрированной формы организации амбулаторной
диабетологической помощи с использованием дневного стационара.
3. Для усовершенствования амбулаторной диабетологической помощи в
АПУ рекомендовано использование предлагаемой модели (рис 13),
основанной на ведущей роли эндокринолога-диабетолога.
Алгоритм
диагностики
предиабета
Объект №1:
пациент с
факторами
риска
развития СД
Алгоритм
лечения СД /
предиабета
Субъект:
эндокринологдиабетолог
Объект №2:
пациент
с СД /
предиабетом
Дневной стационар
Участковые терапевты
Другие специалисты поликлиники
Рис.13. Модель оптимизации амбулаторной диабетологической помощи
24
Объектом №1 являются пациенты с факторами риска развития СД 2 типа.
Для них используется алгоритм выявления предиабета (рис.11). Объектом
№2 являются пациенты с СД и предиабетом. Для них используется
алгоритм
интегрированной
формы
организации
амбулаторной
диабетологической помощи с использованием дневного стационара
(рис.12). Обратная связь осуществляется посредством участковых
терапевтов и других узких специалистов АПУ.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
ПЕРЕЧЕНЬ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ
ДИССЕРТАЦИИ:
Сахарный диабет в общей врачебной практике // Методические
рекомендации. – Томск. - Томинформ. – 2002. - 63 стр. (Соавт. Кравец
Е.Б., Зимина Т.А.)
Модель ранней диагностики нарушений углеводного обмена у женщин
детородного возраста в амбулаторных условиях // Материалы итоговой
научной конференции «Вопросы сохранения и развития здоровья
населения Севера и Сибири». – Красноярск. - 2003. – Стр. 81 – 83 (Соавт.
Кравец Е.Б.)
Распространенность гипотиреоза и рака щитовидной железы среди
пациентов с сахарным диабетом // Материалы Второй Сибирской
конференции
эндокринологов,
посвященной
50-летию
эндокринологической службы Красноярского края. – Красноярск. - 2003.
– Стр. 84 – 86 (Соавт. Кравец Е.Б.)
Распространенность гипотиреоза среди пациентов с сахарным диабетом 2
типа в йод-дефицитном регионе // Материалы международной научной
конференции «Социально-медицинские аспекты состояния здоровья и
среды обитания населения, проживающего в йод-дефицитных регионах
России и СНГ». – Тверь. - 2003. – Стр.165 (Соавт. Кравец Е.Б.)
Особенности состояния углеводного обмена у беременных женщин //
Материалы Ш Всероссийского диабетологического конгресса. – Москва.
- 2004. – Стр. 633 – 634 (Соавт. Адамян А.Т., Кравец Е.Б.)
Рациональная модель оценки состояния углеводного обмена в условиях
поликлиники с учетом требований Федеральной целевой программы
«Сахарный диабет» // Материалы Ш Всероссийского диабетологического
конгресса. – Москва. - 2004.– Стр. 83 – 84 (Соавт. Адамян А.Т., Кравец
Е.Б.)
Эпидемиологические и экологические аспекты нарушения углеводного
обмена // «Актуальные проблемы экологии». Сборник научных работ. Т.3,
№ 4. – Томск. - 2004. - Стр.17 – 18 (Соавт. Адамян А.Т., Кравец Е.Б.)
Способ оценки состояния углеводного обмена // Тезисы докладов V
Сибирского физиологического съезда. – Бюллетень сибирской медицины.
– 2005. – Т.4, приложение 1. – С.87 (Соавт. Адамян А.Т., Кравец Е.Б.)
Возможность достижения терапевтических целей лечения сахарного
диабета в дневном стационаре при поликлинике // Материалы научно25
практической межрегиональной конференции «Актуальные проблемы
современной эндокринологии», посвященной 70-летию ГОУ ВПО
Новосибирской государственной медицинской академии. – Новосибирск. 2005. – Стр. 102 – 103 (Соавт. Адамян А.Т., Кравец Е.Б.)
10.Особенности структуры и функции мембраны эритроцитов у больных
сахарным диабетом с сопутствующей гиперхолестеринемией //
Материалы
научно-практической
межрегиональной
конференции
«Актуальные проблемы современной эндокринологии», посвященной 70летию ГОУ ВПО Новосибирской государственной медицинской
академии. – Новосибирск. - 2005. – Стр. 88 – 89 (Соавт. Бутусова В.Н.,
Кравец Е.Б., Рязанцева Н.В., Яковлева Н.М.)
11.Опыт работы дневного стационара эндокринологического профиля
в поликлиническом отделении // Тезисы докладов межрегиональной
научно-практической конференции «Современные технологии
организации работы многопрофильной больницы». - «Медицина
в Кузбассе». – Кемерово. – 2005. - Спецвыпуск №7.– Стр. 104 – 105
(Соавт. Адамян А.Т., Кравец Е.Б.)
12.Амбулаторная помощь пациентам с сахарным диабетом: опыт внедрения
стационарозамещающих технологий // Бюллетень сибирской медицины. –
2008. – Т.7, №1. – Стр. 111 – 118 (Соавт. Адамян А.Т., Кравец Е.Б., Ядмаа
О.)
13.Оценка состояния углеводного обмена работающего населения по
результатам дополнительной диспансеризации в рамках приоритетного
национального проекта «Здоровье» // Материалы 1У Всероссийского
диабетологического конгресса. – Москва. - 2008. – Стр. 46 (Соавт.
Адамян А.Т., Кравец Е.Б.)
14.Оценка эффективности дневного стационара диабетологического профиля
при поликлиническом отделении ЛПУ // Материалы 1У Всероссийского
диабетологического конгресса. – Москва. - 2008. – Стр. 349 (Соавт.
Адамян А.Т., Кравец Е.Б., Ядмаа О.)
15.Клинический подход к оценке качества жизни у больных сахарным
диабетом типа 2 // Бюллетень сибирской медицины. – 2009. – Т. 8, №2. –
Стр. 72 – 75 (Соавт. Самойлова Ю.Г., Ядмаа О.)
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АПУ – амбулаторно-поликлиническое учреждение;
АИТ – аутоиммунный тиреоидит;
ГПН – глюкоза плазмы венозной крови натощак;
ГРСД – Государственный регистр сахарного диабета;
ДАД – диастолическое артериальное давление;
ДНТЗ – диффузный нетоксический зоб;
ДТЗ – диффузный токсический зоб;
ИМТ – индекс массы тела;
МКБ – международная классификация болезней;
26
МС – метаболический синдром;
НГН – нарушение гликемии натощак;
НТГ – нарушение толерантности к глюкозе;
НУО – нарушение углеводного обмена;
ОВП – общая врачебная практика;
ОГТТ – оральный глюкозотолерантный тест;
ОМС – обязательное медицинское страхование;
ОТ – окружность талии;
ОХС – общий холестерин;
САД – систолическое артериальное давление;
СД – сахарный диабет;
ТГ – триглицериды;
ХС ЛПВП - холестерин липопротеидов высокой плотности;
ХС ЛПНП – холестерин липопротеидов низкой плотности;
HbA1с – гликированный гемоглобин;
FN – ложноотрицательные значения;
FР - ложноположительные значения;
Se – чувствительность;
Sp – специфичность.
Соискатель:
Кощевец Т.Ю.
27