Современная номенклатура аллергии и классификация
advertisement
‘3 (35) май 2009 г. 5 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ЛЕКЦИИ ДЛЯ ПРАКТИКУЮЩИХ ВРАЧЕЙ УДК 616-022.8 Р. С. ФАССАХОВ Казанский НИИ эпидемиологии и микробиологии Роспотребнадзора Казанская государственная медицинская академия Современная номенклатура аллергии и классификация аллергических заболеваний | Фассахов Рустэм Салахович доктор медицинских наук, профессор, директор Казанского НИИ эпидемиологии и микробиологии, заведующий кафедрой аллергологии и клинической иммунологии КГМА. 420015, г. Казань, ул. Большая Красная, д. 67, тел.:(843) 236-67-41 В статье представлена новая номенклатура аллергических реакций, предложенная Всемирной организацией аллергии (WAO), современные определения аллергии и атопии, подробно обсуждается новый подход к классификации аллергических заболеваний, направленный на совершенствование диагностики и лечения. Ключевые слова: аллергия, классификация, гиперчувствительность, атопия. R. S. FASSAKHOV Modern nomenclature of allergy and classification of allergic diseases The article presents a new range of allergic reactions, proposed by the World Allergy Organization (WAO), the modern definition of allergy and atopy, discussed a new approach to the classification of allergic diseases, aimed at improving the diagnosis and treatment. Key words: allergy, classificatio, hypersensitivity, atopy. Со времени введения С. fon Pirquet в 1906 г. термина «аллергия» прошло немногим более ста лет. За это время аллергические болезни вышли по распространенности на одно из ведущих мест, а темпы роста заболеваемости заставили говорить об «эпидемии аллергии». По последним данным, аллергическим ринитом в развитых странах страдает в настоящее время до15-20% общей популяции, бронхиальной астмой — от 4 до 11%, от 50 до 80% среди которых — больные с аллергической (атопической) бронхиальной астмой, различные проявления «лекарственной аллергии» отмечают более 25% стационарных больных. В связи с этим все большее количество врачей различных специальностей в ежедневной практике сталкивается с такими диагнозами, как атопический дерматит, лекарственная аллергия, непереносимость нестероидных противовоспалительных препаратов и т. д. При этом следует подчеркнуть, что достоверный и правильно сформулированный диагноз, основанный на современной патогенетической классификации, необходим прежде всего для выбора адекватных диагностических подходов при подтверждении, а затем и для подбора оптимальных средств терапии и, что не менее важно при аллергических заболеваниях, их профилактики, причем с учетом наследственного характера атопических заболеваний — не только вторичной, касающейся уже страдающего аллергией пациента, но и первичной, с момента рождения или даже в период беременности. История вопроса. Попытки классификации аллергических реакций и развивающихся вследствие развития этих реакций заболеваний предпринимались практически с появления самого термина «аллергия», который К. фон Пирке использовал в приложении к распространенной в то время сывороточной болезни — он уже тогда выделил «замедленный» и «ускоренный» варианты клинического течения заболевания. Именно на времени проявления реакции после контакта сенсибилизированного организма с аллергеном была основана предложенная Cookе классификация, разделившая все реакции на «немедленные» и «замедленные»: первые проявлялись либо непосредственно после повторного контакта с аллергеном, или по крайне мере в течение первых 6 часов, тогда как реакции замедленного типа — не ранее чем через 24 часа. В последующие десятилетия достигнутый прогресс в понимании механизмов иммунного ответа, открытие нового класса — IgE-антител позволил Gell и Coombs предложить классификацию, выделяющую 4 типа аллергических реакций, основанную АЛЛЕРГОЛОГИЯ, ИММУНОЛОГИЯ, ПУЛЬМОНОЛОГИЯ 6 ‘3 (35) май 2009 г. ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ( ) IgE- ( ') - IgE #- : . $ %: ., & IgG- , . $ ! " " на различии иммунологических механизмов: первые 3 типа (I-III) ассоциировались с участием различных классов антител, а IV получил название клеточно-опосредованного, без участия антител. Своя классификация аллергических реакций была предложена и отечественными аллергологами — академик А. Д. Адо предлагал выделять В- и Т-зависимые реакции. Однако разделение аллергических реакций на антителои клеточно- опосредованные не соответствует современным представлениям о взаимодействии клеток в иммунном ответе. Сегодня очевидно, что продукция антител невозможна без участия Т-клеток-хелперов и дендритных клеток. Кроме того, в классификации Gell и Coombs оказались объединены в одну группу (I тип) различающиеся между собой атопические заболевания (аллергический ринит, атопическая бронхиальная астма, атопический дерматит) и IgE-опосредованные проявления лекарственной и инсектной аллергии — острая крапивница, отек Квинке и анафилактический шок. Наиболее принципиальным отличием между этими проявлениями аллергии является то, что только для атопических заболеваний характерна четко Рисунок 1 Номенклатура и классификация аллергии прослеживающаяся наследственная предрасположенность, тогда как в случае лекарственной и инсектной аллергии таковой связи, как показано последними исследованиями, не существует. Кроме того, атопические заболевания проявляются в самом раннем возрасте, и для их развития характерна определенная последовательность — прогрессирование различных проявлений аллергии начиная от младенчества и далее получило название «аллергического марша», а в последнее время предложен термин «аллергический марафон», — в то время как— IgE-опосредованные проявления лекарственной и инсектной аллергии проявляются в зрелом возрасте. Таким образом, назрела необходимость пересмотра существующих подходов к классификации и номенклатуре аллергии. Современная классификация и номенклатура аллергии была разработана группой ученых по заданию Европейской Академии аллергии и клинической иммунологии (EAACI) [1] и позднее доработана при участии Всемирной организации аллергии (WAO, World Allergy Organisation) [2]. По предложению экспертов, важным моментом в номенклатуре аллергии является определение гиперчувствительности, АЛЛЕРГОЛОГИЯ, ИММУНОЛОГИЯ, ПУЛЬМОНОЛОГИЯ ‘3 (35) май 2009 г. ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 7 IgE- - IgE под которой понимают объективно воспроизводимые проявления и симптомы, развивающиеся при воздействии определенных стимулов в дозах, не вызывающих этих проявлений у нормальных индивидуумов. Это понятие объединяет все виды гиперчувствительности, в том числе опосредованную иммунологическими механизмами аллергию, в отличие от неаллергической гиперчувствительности — с введением этого понятия отпадает необходимость в таких терминах, как «идиосинкразия», а также «псевдоаллергия» (рис. 1). Аллергия — это реакции гиперчувствительности, опосредованные иммунологическими механизмами. У большинства больных аллергические проявления ассоциированы с антителами IgE-класса, в связи с чем они отнесены к IgEопосредованной аллергии. Эта группа включает в себя и заболевания с участием атопических механизмов. Под атопией понимают индивидуальную или семейную способность, обычно в детском или подростковом возрасте, сенсибилизироваться и продуцировать IgE-антитела при обычном контакте с аллергенами, как правило, белковой природы, с развитием типичных симптомов, таких как астма, риноконъюнктивит или экзема. Однако далеко не все IgE-опосредованные реакции развиваются по атопическим механизмам. Термин «атопия» относится только к генетической предрасположенности развивать IgE-опосредованную сенсибилизацию к самым обычным аллергенам окружающей среды, при контакте с которыми у большинства популяции сенсибилизации не развивается — например, пыльцой растений, выделениями домашних животных, клещей домашней пыли. Аллергические заболевания у лиц с атопической конституцией могут называться атопическими, например, атопический ринит или атопическая бронхиальная астма. Если у пациента выявляют положительные кожные пробы или специфические IgE-антитела к аллергенам, с которыми в повседневной жизни больные сталкиваются не так часто, при этом дозы аллергенов не такие низкие, как вызывающие атопические заболевания, и их проникновение в организм происходит не через слизистые оболочки, то такие заболевания к атопии не относятся. Типичными примерами такой IgE-опосредованной, но не атопической патологии являются аллергия на ужаление перепончатокрылых и большинство случаев лекарственной аллергии. Таким образом, в современной классификации впервые разделены атопические и неатопические IgE-опосредованные заболевания, и это разделение носит доказанную патогенетическую основу. Это разделение необходимо для реальной Рисунок 2 Классификация бронхиальной астмы клинической практики, так как предполагает разработку комплекса профилактических мероприятий, прежде всего, первичной профилактики атопических заболеваний среди детей с наследственной предрасположенностью. Еще предстоит выяснить, с какого момента следует проводить профилактику — с планирования беременности с учетом сезона цветения аллергенных растений в семье, где родители страдают поллинозом, или с периода беременности, ограничивая контакт с определенными аллергенными продуктами, либо речь должна идти о периоде после рождения. Имеющиеся на сегодня данные в этом направлении весьма противоречивы, что послужило основанием для создания iPAC (international Pediatric Allergy and Asthma Consortium) [3], одной из основных задач которого является проведение исследований, конечной целью которых будет получение уже в ближайшее время доказательной базы для создания эффективной системы первичной профилактики аллергии. К не-IgE-опосредованной аллергии относится сывороточная болезнь, связанная с продукцией определенных изотипов IgG, а также аллергический альвеолит, развивающийся при хронической ингаляции пыли, содержащей высокие концентрации антигенов некоторых грибов («легкое фермера») и белков птичьего помета (легкое голубевода). Классификация аллергических заболеваний. Классификация отдельных нозологий унифицирована в соответствии с классификацией аллергических реакций. Так, бронхиальная астма, индуцированная аллергическими механизмами, определяется как аллергическая бронхиальная астма, при доказанной роли IgE-антител — IgE-опосредованная аллергическая астма (рис. 2). Ринит, проявляющийся симптомами зуда, ринореи и заложенности носа, вызванный IgE-опосредованной гиперчувствительностью, называют аллергическим ринитом, который в соответствии с предложенной ВОЗ инициативой ARIA (Аллергический ринит и его влияние на астму) подразделяют на персистирующий и интермиттирующий, легкого или среднетяжелого/тяжелого течения [4]. Аналогично выделяют и аллергический и неаллергический конъюнктивит, а также аллергическую и неаллергическую крапивницу. Более сложна предлагаемая классификация дерматитов (рис. 3). Предложенный ранее термин «синдром атопического дерматита/экземы (AEDS)» заменен на термин «экзема». У детей и молодых людей с атопической конституцией, когда АЛЛЕРГОЛОГИЯ, ИММУНОЛОГИЯ, ПУЛЬМОНОЛОГИЯ 8 ‘3 (35) май 2009 г. ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА / * $ % & & $ $ в качестве причины воспаления доминируют IgE-антитела, заболевание определяют как атопическую экзему. При этом подчеркивается, что диагноз атопической экземы можно ставить лишь в случаях IgE-опосредованной сенсибилизации, подтвержденной кожными пробами или определением IgE-антител к аллергенам. Во всех остальных случаях ставят диагноз неатопической экземы. Дифференциальная диагностика между этими двумя вариантами экземы имеет в том числе и важное прогностическое значение: у детей с атопической экземой возможность развития бронхиальной астмы в подростковом возрасте существенно выше, чем у больных неатопической экземой. Воздействие низкомолекулярных химических веществ или раздражителей, вызывающих местный воспалительный процесс в коже, приводит к развитию контактного дерматита. В тех случаях, когда это воспаление вызвано сенсибилизированными Тн1-лимфоцитами, заболевание называют аллергическим контактным дерматитом. Термин «пищевая аллергия» используют в случаях, когда доказаны иммунологические механизмы непереносимости пищевых продуктов. В настоящее время получены убедительные доказательства того, что выявление IgG-антител к пищевым продуктам не имеют клинического значения, представляя собой свидетельство употребления этого продукта в пищу ранее. Все остальные реакции на пищевые продукты, не связанные с иммунологическими механизмами, называют неаллергической пищевой гиперчувствительностью. Диагноз «лекарственная аллергия» ставят только в случаях, когда подтверждены иммунологические (антитело– или клеточноопосредованные) механизмы. IgE-опосредованная лекарственная аллергия составляет лишь небольшую часть из всех случаев лекарственной непереносимости. Подтвердить иммунологическую природу лекарственной аллергии достаточно сложно, так как в большинстве случаев фармакологические препараты представляют собой низкомолекулярные вещества, обладающие свойствами гаптенов, но не полноценных антигенов. Кроме того, подавляющее большинство лекарственных препаратов в организме подвергаются метаболизму с образованием новых соединений, и в ряде случаев сенсибилизация развивается именно к метаболитам, а не самому лекарственному препарату. Авторы предлагаемой классификации указывают, что невыраженный (менее 3 мм в диаметре) результат прик-теста или положительный тест высвобождения гистамина из базофилов с высокой (более 1 мг/мл) концентрацией лекарственного препарата, равно как и обнаружение IgG-антител и положительный тест стимуляции $ $ / Рисунок 3 Классификация дерматита лимфоцитов, пусть даже и с низкими концентрациями антигена, не могут служить основанием для подтверждения иммунопатологических механизмов. Эти положения относительно иммунологических показателей при пищевой и лекарственной аллергии имеют важное практическое значение, особенно актуальное в связи с позицией активно растущих в последнее время в количественном отношении диагностических лабораторий, на коммерческой основе штампующих анализы по определению IgG-антител к пищевым продуктам и другие, не имеющие отношения к реальной аллергологии, анализы. Официальная позиция Европейской Академии аллергии и клинической иммунологии по этому поводу гласит: выявление IgG4-антител к пище не указывает на (надвигающуюся) пищевую аллергию или непереносимость. Исходя из этого, определение IgG4-антител к пищевым продуктам рассматривается как неподходящий метод для лабораторного определения пищевой аллергии или непереносимости и не должно использоваться при связанных с пищевыми продуктами заболеваниях [5]. И если в случае «положительного» теста на пищевой аллерген мнимый больной исключит его из своего рациона, то существенного вреда его здоровью это не нанесет. Однако «отрицательный» результат теста с пищевым продуктом с его последующим назначением больному, страдающему пищевой аллергией, может иметь трагические последствия. Таким образом, предлагаемая новая классификация аллергии отражает современный уровень знаний о патогенезе заболеваний и направлена на совершенствование диагностики и лечения больных с аллергической патологией. ЛИТЕРАТУРА Johansson S. G. O., Hourihane J. O’B, Busquet J. et al. A revised nomenclature for allergy. An EAACI position statement from EAACI nomenclature task force. Allergy 2001; 56: 813-824. Johansson S. G. O., Bieber N., Dahl R.et al. Revised nomenclature for allergy for global use: Report of the nomenclature review committee of the World Allergy Organisation, October 2003. Journal of Allergy and Clinical Immunology 2004; 113: 832-836. P. Engelman, U. Herz, P. Holt, et al. New vision for basic research and primary prevention of pediatric allergy: an iPAC summary and future trends. Pediatric Allergy and Immunology 2008; 19: 4-16. Alergic rhinitis and its impact on asthma (Aria) 2008 Update. Allergy 2008; v.63: 7-159. Stapel S., Asero R., Ballmer-Weber B. et al. Testng for IgG4 against food is not recommended as a diagnostic tool: EAACI Task Force Report. Allergy 2008; 63: 7: 793-796 АЛЛЕРГОЛОГИЯ, ИММУНОЛОГИЯ, ПУЛЬМОНОЛОГИЯ
