Патология системы гемостаза

Патология системы гемостаза
Система гемостаза
- совокупность механизмов, которые обеспечивают,
остановку кровотечений при повреждении
кровеносных сосудов.
• тромбоциты
• др.клетки крови (Le)
• сосудистая стенка
(Первичный,
микроциркуляторный)
• система свертывания,
продуцирующая фибрин и
необходимая для
образования красных и
смешанных тромбов
(Вторичный,
макроциркуляторный)
Тромбоцитарно-сосудистый гемостаз
 обеспечивает остановку кровотечения сосудов,
диаметр которых < 100 мкм
Нарушения этого механизма являются причиной
80% кровотечений и 95% тромбообразований
Коагуляционный гемостаз
обеспечивает остановку кровотечения сосудов,
диаметр которых > 100 мкм
Система антигемостаза
- совокупность механизмов, которые обеспечивают,
несмачиваемость интактной сосудистой стенки,
сохранение жидкого состояния крови в
нормальных условиях, локальный характер и
обратимость тромбоза.
Тромборезистентность сосудистой стенки, в
которой вырабатываются и секретируются в
кровь антитромботические вещества
Образование и секреция
антитромботических факторов и кофакторов
Tr, Le и макрофагов, активирующих
клеточный фибринолиз
Активация плазменных растворимых
ингибиторов коагуляции и активаторов
фибринолиза
Мегакариоцит с отшнуровкой тромбоцитов
1/3 тромбоцитов секвестрируется в селезенке
2/3 циркулируют в кровотоке 7-10 суток.
Тромбоциты
Количество
(150,0 – 400,0)х109 /л
(180,0 – 320,0)х109 /л
Функции тромбоцитов
 Ангиотрофическая
 Вазоконстрикторная
 Адгезивно-агрегационная
 Участие в свертывании крови
Схема тромбоцитарно-сосудистого гемостаза
Повреждение сосудистой стенки
Адгезия тромбоцитов
Спазм артериол
Реакция освобождения 1
(биогенные амины, ф-р 4
тромбоцитов, ф-р Виллебранда)
Обратимая агрегация
Необратимая агрегация
Консолидация тромба
Реакция освобождения 2
(лизосомальные ферменты, ф-р 3
тромбоцитов)
Причина адгезии тромбоцитов обнажение (демаскирование) коллагена
вследствие повреждения эндотелия сосудов
При этом имеют значение:
 Контакт тромбоцитов с коллагеном, в том числе
через фактор Виллебранда (ф-р VIIIa)
 Изменение заряда интимы сосудов при ее
повреждении (с «-» на «+»)
 Замедление кровотока в поврежденном сосуде
Причина агрегации тромбоцитов появление агрегантов
Агреганты:
 Тромбоцитарные
 Нетромбоцитарные (лейкоцитарные,
плазменные)
Наиболее функционально значимые агреганты:
 АДФ (из эндотелиоцитов, Er, Tr)
 Арахидоновая кислота и тромбоксан А2
 ФАТ (PAF) – фактор активации тромбоцитов
(вещество липидной природы из базофилов ткани,
крови, нейтрофилов)
 Тромбин (малые количества образуются в местах
повреждения сосуда благодаря внешнему механизму
свертывания)
 Тромбоспондин (из Tr)
 Биогенные амины (серотонин)
Свертывание крови (коагуляция)
- многоэтапный ферментативный процесс,
заканчивающийся образованием сгустка фибрина.
Основа – реакции протеолиза
КОНТАКТ
КОМПОНЕНТОВ
ПЛАЗМЫ С
ПОЛИАНИОНАМИ
ВНЕШНИЙ
МЕХАНИЗМ
Коллаген
Тканевой тромбопластин
XII
XI
VII
IX
VIIIа
X
Xа
(Са2+)
V
ПРОТРОМБИН
(II)
ПОВРЕЖДЕНИЕ ТКАНЕЙ
ВНУТРЕННИЙ
МЕХАНИЗМ
ФИБРИНОГЕН (I)
(I)
ТРОМБИН
ФИБРИН
Упорядоченные реакции свертывания
крови происходят на фосфолипидной
матрице, которая состоит из:
а) фактора 3 тромбоцитов;
б) фосфолипидных фрагментов мембран поврежденных
клеток.
Синтез большинства факторов свертывания
(факторов I, II, V, VII, IX, X, XI) осуществляется в печени.
Они подразделяются на:
1)Витамин К зависимые – II,VII, IX, X
2)Витамин К независимые – I,V, XI
1 фаза процесса свертывания крови
Образование протромбиназного комплекса (фактор
Ха + фактор Va + Ca2+ + фосфолипидная матрица)
Механизмы:
1) внешний (тканевой) – быстрый.
Активируется при повреждении клеток
2) внутренний (кровяной) - длительный.
ПРОТРОМБОПЛАСТИН
ТРОМБОПЛАСТИН
2 фаза процесса свертывания крови
активация протромбиназным комплексом
протромбина, который, расщепляясь, превращается в
активный тромбин.
ПРОТРОМБИН
ТРОМБИН
3 фаза процесса свертывания крови
 Образование из фибриногена под действием тромбина
мономеров фибрина.
 Полимеризации их с образованием димеров, тетрамеров и
сгустков фибрина.
 Фибрин полимер растворимый (S - soluble) превращается в
нерастворимый (I - insoluble).
ФИБРИНОГЕН
ФИБРИН
Противосвертывающие механизмы
Первичные антикоагулянты – самостоятельно
синтезируемые и постоянно находящиеся в крови.
 Антитромбин III (AT III)
 Гепарин (АТ II)
 α2-макроглобулин
Вторичные антикоагулянты – образуются в процессе
свертывания крови и фибринолиза.
 Фибрин (АТ I)
 Продукты фибринолиза
Фибринолитическая система
обуславливает восстановление
кровообращения в тромбированных
сосудах
Состав:
 Профибринолизин
 Фибринолизин (плазмин)
 Активаторы фибринолиза (плазминоген)
 Ингибиторы фибринолиза (антиплазмин)
Некоторые компоненты
коагулограммы
ВРЕМЯ КРОВОТЕЧЕНИЯ
Время от момента появления капельки крови
при проколе мочки уха до полного отсутствия
кровоточивости из места дефекта
НОРМА
2 - 4 МИНУТЫ
При удлиннении –
предполагают патологию
тромбоцитарного звена
АКТИВИРОВАННОЕ ЧАСТИЧНОЕ
ТРОМБОПЛАСТИНОВОЕ ВРЕМЯ
Характеризует скорость внутреннего каскада
(факторы XII-VIII, V, II, I)
Необходимо для фибринообразования в
плазме in vitro после добавки стандартного
раствора каолина, активирующего ф-р XII
НОРМА
40-50 СЕКУНД
ПРОТРОМБИНОВОЕ ВРЕМЯ
Характеризует внешний каскад
(факторы X, VII, V, II, I)
Требуется для фибринообразования in vitro в
плазме после добавки готового тканевого
тромбопластина с кальцием
НОРМА
10-15 СЕКУНД
ТРОМБИНОВОЕ ВРЕМЯ
ХАРАКТЕРИЗУЕТ СКОРОСТЬ ОБРАЗОВАНИЯ
ФИБРИНА ПРИ ДОБАВЛЕНИИ ГОТОВОГО ТРОМБИНА
фибриноген
НОРМА
11-18 секунд
фибрин
по этиологии:
по направленности
изменений:
Геморрагический синдром –
это патологическое состояние,
характеризующееся избыточной
кровоточивостью.
Петехии:3-10мм
Носовое
кровотечение эпистаксис
Экхимозы: более 1см
петехии + экхимозы = пурпура
Гемартроз
Кровоизлияние
Гематома
Геморрагические синдромы
Вазопатии
Тромбоцитопении и
тромбоцитопатии
Коагулопатии
Смешанные формы
I. Вазопатии
геморрагические диатезы, обусловленные
первичными сосудистыми нарушениями.
По механизму возникновения:
1)Васкулиты
2)Диспластические вазопатии (неполноценность
сосудистой стенки)
Васкулиты
 Инфекционные (сыпной тиф, менингит, ГЛПС)
 Иммунные (аллергические реакции 3-го типа)
 Смешанные
Геморрагический васкулит
(болезнь Шенляйна-Геноха)
Асептическое воспаление стенок микрососудов кожи и
внутренних органов (почек, кишечника).
Повреждение сосудов иммунными комплексами и
компонентами системы комплемента.
Диспластические вазопатии
 Гиповитаминоз С
 Телеангиэктазии – истончения стенок и
расширения просвета сосудов
 Гемангиомы
Дефицит витамина С
При скорбуте (цинге) ломкость сосудов зависит
от нарушения формирования коллагена,
недостатка цементирующего и основного
вещества капиллярной стенки, содержащего
гиалуроновую кислоту, для синтеза которой
необходим витамин С.
II.Тромбоцитопении и
тромбоцитопатии
 Тип кровоточивости – петехиальный
 возможны носовые кровотечения, меноррагии.
уменьшение содержания тромбоцитов в крови ниже 150·109/л.
•уменьшение продукции
•усиленное разрушение
•повышенное потребление (тромбообразование)
•перераспределение тромбоцитов
Количественные изменения тромбоцитов
Норма
150,0 – 400,0х109/л
<150х109/л
> 400,0х109/л
тромбоцитопения
тромбоцитоз
- легкая
(100 -150х109/л)
- реактивный (более 400х109/л)
- средняя (50 – 100х109/л)
- опухолевый (более 600х109/л)
- тяжелая (менее 50х109/л)
- риск появления спонтанных кровотечений при Tr < 20,0х109/л
Тромбоцитопеническая пурпура
(Болезнь Верльгофа)
Симптомы заболевания особенно выражены в периоды
гормональной перестройки организма (в 15-20 и 45-50 лет)
По патогенезу:
Иммунная форма - в результате перенесенных инфекций, при
приеме лекарств и пищевых продуктов.
Неиммунная форма - недостаток тромбопоэтического
фактора.
качественная неполноценность и дисфункция тромбоцитов при
нормальном (или пониженном) их содержании.
• продукция
патологических тромбоцитов в костном мозге
В зависимости от сущности нарушений
гемостаза выделяют тромбоцитопатии:
 с первичным нарушением адгезии тромбоцитов
 с первичным нарушением агрегации тромбоцитов
 с первичным нарушением освобождения
содержимого гранул
(побочный эффект аспирина)
 связанные с дефицитом фактора 3 тромбоцитов
(нарушение коагуляционного гемостаза)
III. Коагулопатии
– нарушения коагуляционного гемостаза
(вторичного гемостаза)
Тип кровоточивости гематомный
(массивные кровоизлияния в суставы, мышцы,
подкожную клетчатку, упорные кровотечения
после травмы и хирургических вмешательств)
Коагулопатии обусловлены
 Снижением в крови прокоагулянтов
 Недостаточностью активации или активности
прокоагулянтов
 Повышением антикоагулянтов и (или)
фибринолитиков.
Патология печени
и геморрагический синдром
Коагулопатии характерны для:
цирроза печени (в т.ч. алкогольного проихождения),
механической (обтурационной или подпеченочной)
желтухи.
 Раньше всего нарушается синтез витамин-К-зависимых
факторов (II, VII, IХ, Х).
 При глубоких расстройствах снижается уровень
фибриногена и нарушаться полимеризация фибрина.
Дефицит витамина К наблюдается также при
 энтеритах и энтеропатиях
 обширных резекциях тонкой кишки
 кишечном дисбактериозе
нарушается поступление, всасывание и образование
витамина К в кишечнике.
Генетически обусловленные коагулопатии
(гемофилия А)
 дефицит фактора VIII – антигемофильного глобулина
 85—90% всех случаев гемофилии.
Генетически обусловленные коагулопатии
(гемофилия В)
 дефицит фактора IХ (фактора Кристмаса)
 10—15% всех случаев гемофилии
Болезнь фон Виллебранда  наследственное заболевание крови,
характеризующееся возникновением
эпизодических спонтанных кровотечений из-за
дефицита Фактора Виллебранда.
 Фактор участвует в адгезии тромбоцитов на
коллагене и защищает VIII фактор от протеолиза. При
его дефиците VIII Фактор подвергается протеолизу и
его содержание в плазме снижается.
 Распространенность болезни Виллебранда
составляет 1 на 800—1000.
Кровоточивость может быть связана с
повышением активности противосвертывающей
системы
 Гипергепаринемии (1 тип аллергических реакций,
лейкозы, инъекции гепарина)
 Появление патологических антикоагулянтов
(«волчаночного» - при СКВ - системной красной
волчанке, парапротеинов при опухолях и др.)
Тромбоз
– прижизненное внутрисосудистое образование
плотных масс из форменных элементов крови и
стабилизированного фибрина
Микроснимок сканирующего электронного микроскопа эритроцитов, застрявших в сетях фибрина.
Триада Вирховаtriad
наследственное
of risk factors (1)
Тромбоз
Нарушение целостности
сосудистой стенки
приобретенное
Тромботический синдром (тромбофилия)
—
чрезмерная коагуляция крови, тромбообразование.
Основные причины
• Повреждение стенок сосудов и сердца
(травма, атеросклероз, васкулиты, ангиопатии).
• Патология форменных элементов крови
(тромбоцитопатии, гемолиз эритроцитов, повышение адгезии и
агрегации Tr и Er).
• Патология факторов системы гемостаза.
* Преобладание эффектов прокоагулянтов.
* Недостаточность антикоагулянтов и фибринолитиков
(системный атеросклероз, СД, ГБ, токсемия, шок).
ДВС-синдром –
синдром диссеминированного
внутрисосудистого свертывания
типовая форма нарушения системы гемостаза, при
которой образуется большое количество
микросгустков и агрегатов клеток, нарушающих
микроциркуляцию органов и тканей и приводящих
к полиорганной недостаточности.
Летальность при ДВС-синдроме
составляет от 30до 60%
Этиология ДВС-синдрома
 Распространенные или массивные повреждения тканей




(краш-синдром, ожоги, обморожения, механическая травма,
внутрисосудистый гемолиз) – до 15% случаев ДВС
Экстренная акушерская патология
(замершая беременность, разрыв плаценты, эмболия
околоплодными водами) – до половины случаев ДВС
Полианионные молекулы в крови
(сепсис, токсинемия) – до 15% случаев ДВС
Злокачественные опухоли
(аденокарциномы, лейкозы) – до 1/3 случаев ДВС
Генерализованная активация кининовой системы и
комплемента
(яды змей, пауков, острый панкреатит, анафилактический
шок)
Патогенетическая основа ДВС-синдрома
«гуморальный протеазный взрыв» одновременная активация всех протеаз крови
Стадии ДВС синдрома
 1 стадия – гиперкоагуляции
(тромботическая фаза)
 2 стадия - гипокоагуляции
(геморрагическая фаза)
Механизмы 1-ой стадии
(гиперкоагуляции и агрегации тромбоцитов)
 Ферментативный (поступление в кровь большого
количества активных протеаз и тканевого
тромбопластина)
 Контактный (активация фактора Хагемана (XII) при
контакте его с чужеродными поверхностями)
 Тромбоцитарный
Осложнения:
гипоксия, полиорганная недостаточность
Механизмы 2-й стадии
(гипокоагуляции)
 Уменьшение активности свертывающей системы
(коагулопатия потребления)
 Активация фибринолитической системы
 Повышение антикоагулянтной активности за счет
образования продуктов фибринолиза
 Развитие тромбоцитопении потребления
 Повышение проницаемости стенки сосудов
Осложнения:
трудноостанавливаемые кровотечения
Принципы терапии ДВС синдрома