- Ассоциация Специалистов Лабораторной Диагностики

ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования
врачей Министерства здравоохранения и социального развития РФ»
ГУЗ «Иркутский областной клинический
консультативно–диагностический центр»
Е.И. Нешина, Р.Г. Скворцова, В.В. Кузьменко
СИСТЕМА ГЕМОСТАЗА
(вопросы и ответы)
Пособие для врачей
Иркутск, 2011
1
УДК 616-005.1-08
ББК 52.527.0
Н59
Утверждено Методическим советом ИГИУВа
Рецензенты
доктор медицинских наук, зав. кафедрой туберкулеза ИГИУВа
Е.Ю. Зоркальцева;
кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник
лаборатории микробиологии и гемостаза НЦ РВХ СО РАМН
Л.Б. Карякина
Н59
Нешина Е.И., Скворцова Р.Г., Кузьменко В.В.
Система гемостаза (вопросы и ответы): пособие для
врачей. Иркутск: РИО ИГИУВа, 2011. 48 с. (2-е изд.,
переработанное)
В пособии изложено краткое описание системы гемостаза
с позиций её организации и функционирования, а также
приведены некоторые важные данные по характеристике
преаналитического этапа оценки системы гемостаза. Для
самоконтроля представлены вопросы по этому разделу.
Основная роль в пособии уделена ответам на вопросы по
проблемам гемостаза, которые приведены в лаконичной форме,
с тем, чтобы врачи КЛД могли в короткий срок обновить свои
знания по этой дисциплине.
Предназначено для специалистов клинической лабораторной диагностики (КЛД) всех направлений.
УДК 616-005.1-08
ББК 52.527.0
© Нешина Е.И., Скворцова Р.Г., Кузьменко В.В., 2011
© ГОУ ДПО ИГИУВ Росздрава, 2011
© ГУЗ ИОККДЦ, 2011
2
ОГЛАВЛЕНИЕ
Список сокращений.................................................................................... 3
Введение..................................................................................................... 4
Профили исследований в коагулологии………………………………….. 11
Преаналитика в коагулологии……………………………………………… 15
Общие понятия о системе гемостаза................................................... 22
Вопросы по разделу........................................................................... 22
Краткие ответы на вопросы............................................................... 26
Лабораторные методы исследования гемостаза.............................. 28
Вопросы по разделу........................................................................... 28
Краткие ответы на вопросы............................................................... 34
Клинические аспекты гемостаза........................................................... 38
Вопросы по разделу........................................................................... 38
Краткие ответы на вопросы............................................................... 42
Рекомендуемая литература...................................................................... 45
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АЧТВ
ВМК
ВПС
ПВ
ПДФ
ППС
ПТИ
РАСК
ХПН
–
–
–
–
–
–
–
–
–
активированное частичное тромбопластиновое время.
высокомолекулярный кининоген.
вторая противосвертывающая система.
протромбиновое время.
продукты деградации фибрина.
первая противосвертывающая система.
протромбиновый индекс.
регуляция агрегатного состояния крови.
хроническая почечная недостаточность.
3
ВВЕДЕНИЕ
Как правило, пособия для врачей в области клинической
лабораторной диагностики (КЛД) содержат краткий свод данных по той или
иной рассматриваемой проблеме, включая методы диагностики и
алгоритм обследования пациентов.
Учитывая все возрастающее число современных методов исследований, пособия достаточно быстро устаревают. Однако новые пособия,
акцентируя внимание на современных методах исследования и интерпретации полученных результатов, оставляют фундаментальные вопросы в
ссылках на литературные источники. Это увеличивает объем информации
для ознакомления с дисциплиной в целом и очень усложняет подготовку
врачей клинической лабораторной диагностики, особенно по субдисциплинам, которые отсутствуют в их повседневной практической работе.
Клиническая лабораторная диагностика – это специальность, объединяющая разнообразные методы получения объективной информации о
состоянии обменных процессов в организме на основе использования
различных законов физико-химического анализа биологических жидкостей
и тканей. Эта специальность включает знание большого числа субдисциплин, в число которых входят: клиническая биохимия, гематология,
цитология, лабораторная генетика, общеклинические исследования, иммунология, изосерология, молекулярная биология, бактериология, паразитология, вирусология, токсикология и коагулология.
Учитывая вышесказанное, огромный объем информации, разбросанный по разным литературным источникам, не является оптимальным для
изучения вопросов КЛД как единой дисциплины.
В качестве постоянного тренинга и в целях экономии времени
(материал рассчитан на специалистов с высшим медицинским и биологическим образованием) предлагаем ряд пособий с вопросами и краткими
ответами для врачей по отдельным дисциплинам, входящим в раздел
клинической лабораторной диагностики. Первое пособие будет посвящено
вопросам гемостаза, как наиболее сложной защитно-приспособительной
системе организма.
Гемостаз в процессе жизнедеятельности человека и животных
рассматривается как одна из систем обеспечения гомеостаза организма.
Поэтому для понимания механизмов гемостаза важно представлять
физиологические процессы в организме комплексно. Необходимо
учитывать, что гомеостаз - это совокупность сложных приспособительных
реакций организма, направленных на устранение или максимальное
ограничение действия различных факторов внешней и внутренней среды,
нарушающих относительное динамическое постоянство внутренней среды
организма (например, температуры тела, кровяного давления, содержания
глюкозы в крови, баланса клеток крови и т.д.).
4
Ещё в 1939 году Г.Ф. Ланг предложил объединить кровь,
нейрогуморальную систему и органы, в которых происходит образование
клеток крови и их разрушение, (костный мозг, вилочковая железа,
лимфатические узлы, селезенка и печень) в одно общее понятие –
система крови. В 90-е годы нейрогуморальная система была расширена
до нейро-иммунно-эндокринной системы, все также входящей в систему
крови. Все современные понятия каких бы то ни было приспособительных
реакций организма могут рассматриваться только с позиций взаимосвязи и
комплексного ответа указанных выше систем крови.
Гемостаз является эволюционно сложившейся защитной реакцией
организма, выражающейся остановкой кровотечения при повреждении
стенки сосуда. Он возникает в результате спазма кровеносных сосудов и
образования кровяного сгустка, закупоривающего сосуд.
Механизмы гемостаза запускаются при повреждении эндотелия
(травмы, операции, другие патологические процессы), когда кровь
вступает в контакт с соединительной тканью субэндотелиального слоя.
В сложном процессе остановки кровотечения условно выделяют 2 этапа:
первичный (временный) гемостаз и вторичный (окончательный) гемостаз
(рис. 1).
Рис. 1. Основная схема гемостаза.
В гемостатической реакции принимают участие: ткань, окружающая
сосуд; стенка сосуда; все клетки крови, особенно тромбоциты; плазменные
факторы свертывания крови. Важная роль в свертывании крови
принадлежит физиологически активным веществам, которые можно
разделить на три типа:
5
 способствующие свертыванию крови;
 препятствующие свертыванию крови;
 способствующие разрушению образовавшегося тромба.
Все эти вещества содержатся в плазме и форменных элементах, а
также в тканях организма и особенно в сосудистой стенке.
По современным представлениям процесс свертывания крови
протекает в 5 фаз, из которых 3 являются основными, а 2 дополнительными. В процессе свертывания крови принимают участие
много факторов, из них 13 находятся в плазме крови и называются
плазменными факторами. Они обозначаются римскими цифрами (I-XIII).
Другие 12 факторов находятся в форменных элементах крови (особенно
тромбоцитах, поэтому их называют тромбоцитарными) и в тканях. Их
обозначают арабскими цифрами (1-12). Величина повреждения сосуда и
степень участия комплекса факторов определяют два основных
механизма гемостаза - сосудисто-тромбоцитарный и коагуляционный.
Сосудисто-тромбоцитарный механизм гемостаза. Этот механизм
обеспечивает гемостаз в наиболее часто травмируемых мелких сосудах
(микроциркуляторных) с низким артериальным давлением. Он состоит из
ряда последовательных этапов.
1. Кратковременный спазм поврежденных сосудов, возникающий
под влиянием сосудосуживающих веществ, в том числе и
высвобождающихся
из
тромбоцитов
(адреналин,
норадреналин,
серотонин).
2. Адгезия (прилипание) тромбоцитов к раневой поверхности,
происходящая в результате изменения в месте повреждения отрицательного электрического заряда внутренней стенки сосуда на положительный.
Тромбоциты, несущие на своей поверхности отрицательный заряд,
прилипают к травмированному участку. Адгезия тромбоцитов завершается
за 3-10 секунд.
3. Обратимая агрегация (скучивание) тромбоцитов у места
повреждения. Она начинается почти одновременно с адгезией и
обусловлена выделением поврежденной стенкой сосуда и клетками крови
биологически активных веществ (АТФ, АДФ). В результате образуется
рыхлая тромбоцитарная пробка, через которую проходит плазма крови.
4. Необратимая агрегация тромбоцитов, при которой тромбоциты
теряют свою структурность и сливаются в гомогенную массу, образуя
пробку, непроницаемую для плазмы крови. Эта реакция происходит под
действием тромбина, разрушающего мембрану тромбоцитов, что ведет к
выходу из них физиологически активных веществ: серотонина, гистамина,
ферментов и факторов свертывания крови. Выделение активаторов
способствует вторичному спазму сосудов. Освобождение фактора 3 дает
начало образованию тромбоцитарной протромбиназы, т. е. включению
механизма коагуляционного гемостаза. На агрегатах тромбоцитов
образуется небольшое количество нитей фибрина, в сетях которого
задерживаются форменные элементы крови.
6
5. Ретракция тромбоцитарного тромба, т. е. уплотнение и
закрепление тромбоцитарной пробки в поврежденном сосуде за счет
фибриновых нитей - и гемостаз на этом заканчивается.
В крупных сосудах тромбоцитарный тромб, будучи непрочным, не
выдерживает высокого кровяного давления и вымывается. Для
формирования более прочного фибринового тромба включаются
механизмы ферментативного коагуляционного гемостаза.
Коагуляционный механизм гемостаза. Коагуляционный гемостаз
активируется при травме крупных сосудов и протекает через ряд
последовательных фаз и включает два механизма – внешний и внутренний
Первая фаза. Самой сложной и продолжительной фазой является
формирование протромбиназы. Этот процесс осуществляется через
внешний механизм активации.
Образование тканевой протромбиназы запускается тканевым
тромбопластином (фосфолипиды), представляющего собой фрагменты
клеточных мембран, образующиеся при повреждении стенок сосуда и
окружающих тканей. Тромбоцитарный и эритроцитарный тромбопластины
высвобождаются при разрушении тромбоцитов и эритроцитов. Участвуют
плазменные факторы VII, ионы Са+, X, а также V. Эта фаза длится 5-10 с.
Внутренний механизм свертывания крови протекает медленнее, чем
внешний. Начальной реакцией является активация XII фактора, которая
осуществляется при его контакте с обнажающимися при повреждении
сосуда волокнами коллагена. Затем фактор XII с помощью
активированного им калликреина и кинина активирует фактор XI, образуя с
ним комплекс. На фосфолипидах разрушенных тромбоцитов и
эритроцитов завершается образование комплекса фактор XII + фактор XI.
В дальнейшем реакции образования кровяной протромбиназы протекают
на матрице фосфолипидов. Под влиянием фактора XI активируется
фактор IX, который реагирует с фактором IV (ионы кальция) и VIII, образуя
кальциевый комплекс. Он адсорбируется на фосфолипидах и затем
активирует фактор X. Этот фактор на фосфолипидах же образует
комплекс фактор Х + фактор V + фактор IV и завершает образование
кровяной протромбиназы. Образование кровяной протромбиназы длится
5-10 минут.
Вторая фаза. Образование протромбиназы знаменует начало
второй фазы свертывания крови - образование тромбина из протромбина.
Протромбиназа адсорбирует протромбин и на своей поверхности
превращает его в тромбин. Этот процесс протекает с участием факторов
IV, V, X, а также факторов 1 и 2 тромбоцитов. Вторая фаза длится 2-5 с.
Третья фаза. В третьей фазе происходит образование
(превращение) нерастворимого фибрина из фибриногена. Эта фаза
протекает в три этапа. На первом этапе под влиянием тромбина
происходит отщепление пептидов, что приводит к образованию
желеобразного фибрин-мономера. Затем с участием ионов кальция из
7
него образуется растворимый фибрин-полимер. На третьем этапе при
участии фактора XIII и фибриназы тканей, тромбоцитов и эритроцитов
происходит образование окончательного (нерастворимого) фибринполимера. Фибриназа при этом образует прочные пептидные связи между
соседними молекулами фибрина-полимера, что в целом увеличивает его
прочность и устойчивость к фибринолизу. В этой фибриновой сети
задерживаются форменные элементы крови, формируется кровяной
сгусток (тромб), который уменьшает или полностью прекращает
кровопотерю.
Спустя некоторое время после образования сгустка тромб начинает
уплотняться, и из него выдавливается сыворотка. Этот процесс
называется ретракцией сгустка. Он протекает при участии сократительного белка тромбоцитов (тромбостенина) и ионов кальция. В
результате ретракции тромб плотнее закрывает поврежденный сосуд и
сближает края раны.
Одновременно с ретракцией сгустка начинается постепенное
ферментативное растворение образовавшегося фибрина - фибринолиз, в
результате которого восстанавливается просвет закупоренного сгустком
сосуда. Расщепление фибрина происходит под влиянием плазмина
(фибринолизина), который находится в плазме крови в виде профермента
плазминогена, активирование которого происходит под влиянием
активаторов плазминогена плазмы и тканей. Плазмин разрывает
пептидные связи фибрина, в результате чего фибрин растворяется.
Ретракцию кровяного сгустка и фибринолиз выделяют как дополнительные
фазы свертывания крови.
Нарушение процесса свертывания крови происходит при недостатке
или отсутствии какого-либо фактора, участвующего в гомеостазе. Так,
например, известно наследственное заболевание гемофилия, которое
встречается только у мужчин и характеризуется частыми и длительным
кровотечением. Это заболевание обусловлено дефицитом факторов VIII и
IX, которые называются антигемофильными.
Свертывание крови может протекать под влиянием факторов,
ускоряющих и замедляющих этот процесс.
Факторы, ускоряющие процесс свертывания крови:

разрушение форменных элементов крови и клеток тканей
(увеличивается выход факторов, участвующих в свертывании крови);

ионы кальция (участвуют во всех основных фазах свертывания
крови);

тромбин;

витамин К (участвует в синтезе протромбина);

температура, оптимальная для работы ферментов(+37 оС);

адреналин.
Факторы, замедляющие свертывание крови:

цитрат натрия (осаждает ионы кальция);

гепарин;
8
гирудин;
понижение температуры (для образцов крови in vitro);
плазмин.
Противосвертывающие механизмы. В нормальных условиях кровь
в сосудах всегда находится в жидком состоянии, хотя условия для
образования
внутрисосудистых
тромбов
существуют
постоянно.
Поддержание жидкого состояния крови обеспечивается по принципу
саморегуляции с формированием соответствующей функциональной
системы. Главными аппаратами реакций этой функциональной системы
являются свертывающая и противосвертывающая (антикоагулянтная
и фибринолитическая) системы.
Некоторые авторы выделяют первую и вторую противосвертывающие системы.
Первая противосвертывающая система (ППС) осуществляет
нейтрализацию тромбина в циркулирующей крови при условии его
медленного образования и в небольших количествах. Нейтрализация
тромбина осуществляется теми антикоагулянтами, которые постоянно
находятся в крови, и поэтому ППС функционирует постоянно. К таким
веществам относятся:
 фибрин, который адсорбирует часть тромбина;
 антитромбины (известно 4 вида антитромбинов), они препятствуют
превращению протромбина в тромбин;
 гепарин - блокирует фазу перехода протромбина в тромбин и
фибриногена в фибрин, а также тормозит первую фазу свертывания
крови;
 продукты лизиса (разрушения фибрина), которые обладают
антитромбиновой активностью, тормозят образование протромбиназы;
 клетки ретикуло-эндотелиальной системы, которые поглощают
тромбин плазмы крови.
При быстром лавинообразном нарастании количества тромбина в
крови ППС не может предотвратить образование внутрисосудистых
тромбов. В этом случае в действие вступает вторая противосвертывающая система (ВПС), которая обеспечивает поддержание жидкого
состояния крови в сосудах рефлекторно-гуморальным путем по
следующей схеме. Резкое повышение концентрации тромбина в циркулирующей крови приводит к раздражению сосудистых хеморецепторов.
Импульсы от них поступают в гигантоклеточное ядро ретикулярной
формации продолговатого мозга, а затем по эфферентным путям к
ретикуло-эндотелиальной системе (печень, легкие и др.). В кровь
выделяются в больших количествах гепарин и вещества, которые
осуществляют и стимулируют фибринолиз (например, активаторы
плазминогена). Гепарин ингибирует первые три фазы свертывания крови,
вступает в связь с веществами, которые принимают участие в



9
свертывании крови. Образующиеся при этом комплексы с тромбином,
фибриногеном, адреналином, серотонином, фактором XIII и др. обладают
антикоагулянтной активностью и литическим действием на нестабилизированный фибрин.
Следовательно,
поддержание
крови
в
жидком
состоянии
осуществляется благодаря действию ППС и ВПС.
Регуляция свертывания крови. Регуляция свертывания крови
осуществляется с помощью нейро-гуморальных механизмов. Возбуждение
симпатического отдела вегетативной нервной системы, возникающее при
страхе, боли, при стрессовых состояниях, приводит к значительному
ускорению свертывания крови, что называется гиперкоагуляцией.
Основная роль в этом механизме принадлежит адреналину и
норадреналину. Адреналин запускает ряд плазменных и тканевых
реакций:
 Во-первых, высвобождение из сосудистой стенки тромбопластина,
который быстро превращается в тканевую протромбиназу.
 Во-вторых, адреналин активирует фактор XII, который является
инициатором образования кровяной протромбиназы.
 В-третьих, адреналин активирует тканевые липазы, которые
расщепляют жиры и тем самым увеличивается содержание жирных кислот
в крови, обладающих тромбопластической активностью.
 В-четвертых, адреналин усиливает высвобождение фосфолипидов
из форменных элементов крови, особенно из эритроцитов.
Раздражение блуждающего нерва или введение ацетилхолина
приводит к выделению из стенок сосудов веществ, аналогичных тем,
которые выделяются при действии адреналина. Следовательно, в
процессе эволюции в системе гемокоагуляции сформировалась лишь одна
защитно-приспособительная реакция - гиперкоагулемия, направленная на
срочную остановку кровотечения. Идентичность сдвигов гемокоагуляции
при раздражении симпатического и парасимпатического отделов
вегетативной нервной системы свидетельствует о том, что первичной
гипокоагуляции не существует, она всегда вторична и развивается после
первичной как результат (следствие) расходования части факторов
свертывания крови.
Ускорение гемокоагуляции вызывает усиление фибринолиза, что
обеспечивает расщепление избытка фибрина. Активация фибринолиза
наблюдается при физической работе, эмоциях, болевом раздражении.
На свертывание крови оказывают влияние высшие отделы ЦНС, в том
числе и кора больших полушарий головного мозга, что подтверждается
возможностью изменения гемокоагуляции условно-рефлекторно. Она
реализует свои влияния через вегетативную нервную систему и
эндокринные железы, гормоны которых обладают вазоактивным
действием. Импульсы из ЦНС поступают к кроветворным органам, к
органам, депонирующим кровь, и вызывают увеличение выхода крови из
печени, селезенки, активацию плазменных факторов. Это приводит к
10
быстрому образованию протромбиназы. Затем включаются гуморальные
механизмы,
которые
поддерживают
и
продолжают
активацию
свертывающей системы и одновременно снижают действия противосвертывающей.
Значение
условно-рефлекторной
гиперкоагуляции
состоит, видимо, в подготовке организма к защите от кровопотери.
Система гемостаза входит в состав более обширной системы системы регуляции агрегатного состояния крови и коллоидов (PACK),
которая поддерживает постоянство внутренней среды организма и ее
агрегатное состояние на таком уровне, который необходим для
нормальной жизнедеятельности. РАСК обеспечивает поддержание
жидкого состояния крови, восстановление функциональных свойств стенок
сосудов даже при нормальном их функционировании. Система гемостаза
функционирует в организме постоянно, поскольку кровеносные сосуды
постоянно подвергаются "физиологической" травматизации вследствие
растяжения или компрессии тканей, ушибов, колебаний внутрисосудистого
давления и других причин. Согласно этой концепции, в организме
непрерывно происходит ограниченное взаимодействие основных компонентов системы гемостаза, включая образование и растворение фибрина.
О справедливости вышеупомянутого свидетельствуют также высокая
интенсивность процессов разрушения и восстановления компонентов
системы гемостаза (короткий полупериод жизни большинства факторов
свертывания крови и относительно короткая длительность жизни
тромбоцитов).
Таким образом, гемостаз является эволюционно сложившейся
защитной реакцией организма, которая всесторонне изучается с позиций
фундаментальных, лабораторных и клинических исследований. И только
совокупность полученных знаний может быть ключом к регулированию
реактивности организма.
Набор тестов, отражающих функциональное состояние системы
гемостаза, называется гемостазиограммой, а функциональное состояние
вторичного гемостаза (система свертывания крови) коагулограммой.
Тесты первичного, сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза:
1. Определение количества тромбоцитов
2. Определение времени капиллярного кровотечения по Дюке
3. Определение пробы на резистентность сосудистой стенки
4. Определение адгезивно-агрегационной функции тромбоцитов
5. Определение ретракции сгустка крови или плазмы
Тесты,
отражающие
активность
вторичного
гемостаза
(коагулограмма):
Время свертывания венозной крови по Ли и Уайту
Активированное (каолиновое) время рекальцификации плазмы (АВР)
Тесты, отражающие активность I фазы свертывания крови:
1.Активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ)
Тесты, отражающие активность II-й фазы свертывания крови:
1. Протромбиновое время (протромбиновый индекс)
11
2. Определение активности VII фактора II, V, X
Тесты, отражающие активность III фазы процесса свертывания
крови:
1. Определение фибриногена
2. Определение тромбинового времени
3. Этаноловый и протаминсульфатный тесты
4. Определение фибрин-мономерных комплексов
5. Определение активности фибриназы (XIII фактор)
Тесты, отражающие антикоагулянтную активность:
1. Антитромбин III
3. Протеин С, протеин S
Тесты, отражающие состояние посткоагуляционной фазы:
1. Ретракция сгустка;
2. Спонтанный фибринолиз;
3. Определение резервного плазминогена;
4. ПДФ, РФМК.
Пациенты с различными видами кровотечений (тромбо-геморрагический синдром,
расстройства кровообращения в органах), как и лица, принимающие разные виды
антикоагулянтной терапии, нуждаются в исследовании с помощью разных наборов
диагностических тестов. Поэтому
клиницисты должны ставить врачей клинической
лабораторной диагностики в известность, с какой целью исследуется "коагулограмма" и
какие параметры последней наиболее важны в данной клинической ситуации. Исходя из
этого, можно предложить ряд соответствующих профилей исследования.
Профили исследования системы гемостаза
1. Подготовка к операции.

Время кровотечения

Агрегация тромбоцитов

АПТВ (1-я фаза свертывания)

Протромбиновый индекс

Концентрация фибриногена

Фибринолиз

Ретракция сгустка (при слабой ретракции - определение фибриназы)
2. Экспресс-диагностика геморрагий

Время первичного кровотечения

Агрегация тромбоцитов

Дифференцирование геморрагических коагулопатий

Подсчет тромбоцитов
3. Тромбогенный риск

Агрегация тромбоцитов

АТ-III

Содержание плазминогена

Концентрация фибриногена

Содержание фибрин-мономеров

Фибринолиз
12
РФМК
4. ДВС-синдром

Гематокрит

АТ-III

Содержание плазминогена

Концентрация фибриногена

Определение тканевого тромбопластина

Переносный тест по Раби

Переносный тест по Макацарии

Содержание фибрин-мономеров

Фибринолиз

Определение ПДФ

Подсчет тромбоцитов

Фрагментация эритроцитов

Непрямой билирубин
5. Контроль эффективности гепаринотерапии,
дезагрегатной терапии, лечения непрямыми антикоагулянтами

Активированное время свертывания

Протромбиновый индекс

Время кровотечения

Агрегация тромбоцитов
6. Нарушения сосудисто-тромбоцитарного звена

Время кровотечения

Адгезия тромбоцитов

Агрегация тромбоцитов

Ретракция кровяного сгустка

Определение фибриназы а

Определение фактора Виллебранда
7. Нарушение прокоагулянтного звена

АПТВ - 1-я фаза

Протромбиновый индекс - 2-я фаза

Определение факторов VIII, IX, XI

Определение антител
8. Фибринолитическая активность

Время свертывания по Ли – Уайту

Тромбиновое время

Концентрация фибриногена

Содержание плазминогена

Содержание плазмина

Спонтанный фибринолиз

Содержание ПДФ
9. Реологические свойства крови

Гематокрит

Вязкость

Агрегация эритроцитов

13
Концентрация фибриногена.
В таблице 1 представлены современные методы по трем основным путям
коагуляции, как защитного механизма.
Таблица 1
Основные современные коагулологические методы

Тесты
плазменного
звена коагуляции
Тесты
тромбоцитарного
звена коагуляции
Тесты системы
фибринолиза
Скрининг-тесты
Протромбиновое
время или
МНО (внешний путь);
-Активированное
частичное
тромбопластиновое
время (АЧТВ)
(внутренний путь);
-Тромбиновое время
(формирование
фибрина из
фибриногена);
-Рептилазное
(батроксобин) время.
Определение
факторов
коагуляции (V,VII, VIII,
IX, XI, XII, XIII)
-Активность;
-Концентрация.
Маркеры активации
коагуляции
-Протромбиновый
фрагмент 1+2;
-Тромбин-антитромбин
III
комплекс (ТАТ);
-Фибрин-мономеры;
-Фибринопептиды;
- D-димер.
Ингибиторы
-Антитромбин III;
-Протеин С;
-Протеин S;
-патологические
Ингибиторы.
Тромбоцитограмма
-Число тромбоцитов;
-Средний объем;
-Распределение по
Размерам;
Тромбоцитарные
Факторы;
-Тромбоцитарный
фактор 3;
-Тромбоцитарный
фактор 4;
-Бета2-тромбоглобулин.
Тесты исследования
функции тромбоцитов
-Время свертывания;
-Адгезия;
-Активация с
увеличением
поверхности;
-Аггрегация;
-Ретракция.
Интегральные тесты
-Время свертывания;
-Активированное время
Свертывания;
-Интегральный
тромбоцитарный тест;
-тромбоэластометрия.
Специальные тесты
Скрининг-тесты
-Фибриноген
дифференциальный
тест;
-Фибринолитическая
Активность;
- Эуглобулиновый
Лизис;
-Тромбиновое время
(формирование
фибрина из
фибриногена);
-Рептилазное
(батроксобин) время.
Определение
факторов
фибринолиза
-Плазминоген;
-Тканевый
плазминогеновый
активатор (t-PA).
Маркеры активации
фибринолиза
-D-димер;
-Комплекс Плазмин-a2антиплазмин (PAP);
-Продукты деградации
Фибрина;
-Продукты деградаци
фибриногена (ПДФ).
Ингибиторы
-а2—Антиплазмин;
-Ингибитор
активатора
плазминогена (PAI);
-C1 – ингибитор.
14
Преаналитика в коагулологии
Кровь у пациента должен отбирать специально обученный персонал. По
возможности проба должна быть взята утром, натощак, путем пункции
крупной вены. Для минимального повреждения форменных элементов
крови следует использовать иглу с максимально большим просветом. Не
следует использовать шприцы для этого типа проб. Наложение жгута
должно быть не более 1 мин. Общее время венопункции также должно
быть минимальным. Первая порция крови должна быть удалена, так как
она содержит тканевый тромбопластин и активация внешнего пути
свертывания в пробе приведет к искусственному укорочению времени
тестов. В отечественных руководствах рекомендуется «спускать» первые
200 -1000 мкл крови на марлевый тампон, хотя это противоречит всем
современным гигиеническим требованиям. Кровь требуется набирать в
пробирку со стабилизатором (цитрат 3,8 %), прямотоком через иглу, что
создает опасность инфицирования для персонала и пациента.
Дополнительной проблемой для персонала является также необходимость
строгого соблюдения соотношения «9:1» для объемов крови и цитрата, так
как его нарушение приводит к существенному влиянию на результаты
теста.
Достаточно трудно набрать до метки кровь разной вязкости «прямотоком»
через иглу у разных пациентов, с разным кровяным давлением. В обычной
практике отечественные коагулологические лаборатории практически не
могут контролировать данный тип влияний, так как кровь отбирает
процедурная сестра, которая часто не имеет информации об особенностях
взятия крови для исследования гемостаза.
Для того, чтобы активация тромбоцитарного звена гемостаза и
последующих процессов была минимальна, в этом случае существуют
особые требования к венопункции.
15
Единственный способ, позволяющий безопасно и стандартизировано
получить пробы венозной крови для коагулологических исследований применение современных вакуумных систем для взятия крови.
Выбор первичной пробирки для выполнения коагулологического
исследования является наиболее важным моментом в преаналитическом
этапе этих исследований. Важными разделами являются свойства
материала пробирки, ее объем, наполнители, их количество и
последовательность взятия крови в них при использовании разных
пробирок для разных тестов.
Современные вакуумные пробирки для коагулологии содержат
стерильный раствор цитрата натрия, «забуфференый» до оптимального
для таких исследований нейтрального рН = 7,1-7,4. В сочетании с точным
соблюдением пропорции «9:1», пользователи могут быть уверены, что
исследования стандартизованы и будут иметь минимум пробирочных
отрицательных влияний на результат.
Следует обратить внимание на новые технологические разработки фирмы
Greiner Bio One, позволяющие значительно стабилизировать компоненты
крови для коагулологических исследований.
Буферная стабилизационная система «CTAD».
Буферная стабилизационная система «CTAD» является новой
разработкой для улучшения исследования плазменного звена гемостаза.
Она предназначена для чувствительных тестов и удлиненных сроков
транспортировки. В дополнение к буферному раствору цитрата натрия
пробирка содержит смесь «Теофиллин, Аденозин, Дипиридамол». Данные
вещества ингибируют активацию тромбоцитов «в пробирке». Это
предотвращает выход тромбоцитарных факторов свертывания после
активации тромбоцитов на искусственных поверхностях системы взятия
крови и пробирки, контакте с воздухом и механических воздействиях.
«CTAD»-пробирки рекомендуется использовать для особо
чувствительных тестов: как факторы тромбоцитов, концентрация
свободного гепарина, ингибитор активатора плазминогена и другие, кроме
тестов по исследованию функций тромбоцитов. Особо рекомендовано
использовать эти пробирки для пациентов, получающих активную
16
антикоагулянтную терапию. Эти пробирки также имеют двухслойную
стенку типа «Сэндвич», что дополнительно снижает активацию
тромбоцитов и улучшает условия хранения проб крови. Производители
современных тестов специально рекомендуют использовать пробирки,
содержащие стабилизаторы тромбоцитов, например «CTAD», для
определения некоторых аналитов. Особенно таких, как «Ингибитор
активатора плазминогена первого типа (PAI-1)», который сейчас является
новым маркером вероятности развития тромботических осложнений в
тяжелых клинических ситуациях. Этот тип наполнителя вакуумных
пробирок также оптимален во всех случаях, когда выполняются редко
используемые тесты и проба пациента должна быть сохранена без
изменений до момента анализа. Преаналитическая подготовка образца
для исследования в этом случае требует высокоскоростного
центрифугирования с получением свободной от тромбоцитов плазмы без
их повреждения для глубокого (ниже «-20оС») замораживания, например,
для анализа таких нестойких факторов коагуляции, как факторы V и VIII.
Очень важно соблюдать правильную последовательность взятия проб!
В Таблице 2 приведены возможные варианты схем взятия крови для
разных вариантов проведения коагулологического исследования с
соответствующей последовательностью взятия крови в вакуумные
пробирки разного типа.
Таблица 2
Схемы взятия крови для проведения разных типов коагулологических
исследований
1 схема. Скрининг тесты плазменного звена коагуляции и
фибринолиза
+ (возможно) маркер коагуляции АТ III)
1 пробирка: «пустая»* (белая крышка черный ободок);
2 пробирка: с цитратом натрия (голубая крышка черный ободок).
2 схема. Скрининг тесты плазменного звена коагуляции и
фибринолиза
17
+ тесты тромбоцитарного звена коагуляции
1 пробирка: «пустая» (белая крышка черный ободок);
2 пробирка: с цитратом натрия (голубая крышка черный ободок)
3 пробирка: с цитратом натрия (для тромбоцитарных тестов) (голубая
крышка черный ободок)**
4 пробирка: гематологическая с ЭДТА для тромбоцитограммы
(сиреневая крышка черный ободок).***
3 схема. Развернутое коагулологическое исследование без
исследования
тромбоцитарного звена коагуляции.
1 пробирка: «пустая» (белая крышка черный ободок);*
2 пробирка: с цитратом натрия (скрининг тесты) (голубая крышка
черный ободок);
3 пробирка: с цитратом натрия (для специальных тестов - факторы,
маркеры, ингибиторы) (голубая крышка черный ободок) ;**
4 пробирка: (если необходимо) с цитратом натрия и СТАD-системой
(для чувствительных тестов и для длительного хранения проб)
(голубая крышка желтый ободок);**
5 пробирка: с активатором свертывания (если необходимо) для
определения «продуктов деградации фибриногена и
фибрина»(красная крышка черный ободок).****
4 схема. Развернутое коагулологическое исследование +
исследование тромбоцитарного звена коагуляции.
1 пробирка: «пустая» (белая крышка черный ободок);*
2 пробирка: с цитратом натрия (скрининг тесты) (голубая крышка
черный ободок);
3 пробирка: с цитратом натрия (для специальных тестов - факторы,
маркеры, ингибиторы) (голубая крышка черный ободок);**
4 пробирка: (если необходимо) с цитратом натрия и СТАD-системой
(для чувствительных тестов и для длительного хранения проб)
(голубая крышка желтый ободок);**
5 пробирка: с цитратом натрия (для тромбоцитарных тестов) (голубая
крышка черный ободок);**
6 пробирка: гематологическая с ЭДТА для
18
тромбоцитограммы(сиреневая крышка черный ободок).***
Примечания к схемам:
*) пробирка может быть также использована для проведения интегральных
тестов
свертывания крови;
**) оптимально использовать двухслойные пробирки типа «Сэндвич» с
внутренним
слоем из полипропилена;
***) оптимально использовать К2-ЭДТА-пробирки;
****) для этих тестов нельзя использовать стабилизированную цитратом
плазму.
Центрифугирование.
Центрифугирование проб для коагулологических исследований имеет
свою особую специфику. Так для разных типов тестов этого исследования
требуются разные типы материала, и центрифугировать
коагулологические пробы крови следует согласно регламенту
выполняемого теста с получением соответствующего типа «цитратной
плазмы» в центрифугах с подвесным ротором.
Существует три типа плазмы крови для коагулологических исследовании:
Плазма, обогащенная тромбоцитами (PRP) (РЕЖИМ
центрифугирования - 5 мин. при 150 g).
Эта плазма используется только для выполнения функциональных тестов
тромбоцитов (агрегации, адгезии, трансформации). Оптимальным
вариантом является отдельная пробирка с цитратом для этих
исследований. Одна часть обогащенной плазмы отбирается для
выполнения тестов, а вторая повторно центрифугируется для получения
бедной тромбоцитами плазмы (PPP),которая является контролем для
данных тестов. Материал нежелательно охлаждать. В российских
руководствах рекомендуется также использовать этот материал для
19
определения коалинового времени и некоторых исследований
фибринолиза.
Плазма, бедная тромбоцитами (PPP) (РЕЖИМ центрифугирования - 10
мин. при 1500-2000 g):
Эта плазма является основным материалом для скрининговых тестов
коагуляции и фибринолиза, а также для определения факторов, маркеров
и ингибиторов различных звеньев свертывающей системы при помощи
тестов разного типа.
Плазма, свободная от тромбоцитов (PFP) – (РЕЖИМ - 20 мин. при 20003000 g):
Эта плазма в целом соответствует бедной тромбоцитами плазме, но
содержит менее 5000 тромбоцитов в мкл. Она предназначена для случаев,
когда материал требуется заморозить из-за невозможности его быстрого
исследования, так как замораживание вызывает травму клеток и
выброс их факторов в пробу с соответствующим изменением результатов
тестов. Этот вид материала также оптимален для сложных
высокочувствительных тестов, таких как ингибиторы факторов и факторы
тромбоцитов. Она может быть получена из CTAD-пробирок.
Время и условия хранения вторичного материала.
Если скрининговые тесты будут выполнены быстро,
отцентрифугированный образец плазмы может хранится при комнатной
температуре и плазму можно оставить поверх осадка клеток после
центрифугирования перед анализом. Желательно провести все тесты из
отобранной после центрифугирования цитратной плазмы в период от 1 до
3 часов после взятия крови. После 4 часов хранения отрицательные
влияния, особенно при концентрации цитрата 3,8 %, даже при соблюдении
всех остальных правил, существенно возрастают. Для пациентов,
получающих терапию гепарином, рекомендуется отцентрифугировать
пробы крови и отделить плазму от
20
клеток в течение одного часа после взятия крови и провести тесты не
позднее, чем через 2 часа после взятия крови.
Хранение вторичного материала для коагулологических тестов
желательно проводить в полипропиленовых микро пробирках с
герметичными крышками. Объем воздуха под крышкой должен быть
минимален. Крышки должны быть плотно закрыты в течение всего
времени до начала анализа для предотвращения изменений рН,
связанных с испарением летучих карбоновых кислот. Также следует
избегать воздействия высокой температуры (включая прямые солнечные
лучи) и желательно вторичные пробирки тоже поместить в термоконтейнер
до нала анализа. Из-за возможной «холодовой» активации факторов VII, XI
и XII, которая может вызвать снижение времени свертывания в
соответствующих скрининговых тестах, образцы не следует хранить в
холодильнике. Пробы свободной от тромбоцитов плазмы для хранения
более 12 часов следует заморозить в закрытых вторичных пробирках при
температуре не менее -20 оС, а для некоторых
высокочувствительных тестов и при -80оС . Замороженные образцы перед
анализом следует размораживать быстро на водяной бане при 37оС и
тщательно перемешивать, добиваясь, чтобы все криопреципитаты
полностью растворились. Повторное размораживание и замораживание
образцов не рекомендуется.
Следует учесть, что в патологической плазме, содержащей мономеры
фибрина, продукты деградации фибрина или гепарин, могут возникнуть
отрицательные влияния на результаты тестов, связанные с образованием
«гелеподобных структур» или конденсации липопротеидов после
размораживания пробы. Так, присутствие фибринмономеров в таких
образцах плазмы после размораживания может вызвать удлинение
протромбинового времени, АЧТВ и рептилазного времени, а наличие
21
гепарина или ПДФ-продуктов наоборот - укорочение времени в данных
тестах.
Вниманию специалистов предлагаются вопросы по разделам:
1. Общие понятия о системе гемостаза.
2. Лабораторные методы исследования гемостаза.
3. Клинические аспекты гемостаза.
ОБЩИЕ ПОНЯТИЯ О СИСТЕМЕ ГЕМОСТАЗА
ВОПРОСЫ ПО РАЗДЕЛУ
1. Система гемостаза включает:
А) факторы фибринолиза;
Б) плазменные факторы;
В) антикоагулянты;
Г) тромбоциты;
Д) все перечисленное.
2. Гемостатическим потенциалом обладают:
А) плазма;
Б) эритроциты;
В) тромбоциты;
Г) эндотелий сосудов;
Д) все перечисленное.
3. В эндотелии сосудов синтезируется:
А) протромбин;
Б) простациклин;
В) тромбоксан;
Г) фактор IX;
Д) витамин К.
4. В тромбоцитах синтезируется:
А) простациклин;
Б) тромбоксан;
22
В) протеин С;
Г) фактор;
Д) протромбин.
5. Тромбоцитарно-сосудистому гемостазу принадлежит функция:
А) протеолиза;
Б) адгезивно-агрегационная;
В) гидролиза;
Г) лизиса эуглобулинов;
Д) фибринолиза.
6. Индуктором агрегации тромбоцитов является:
А) аспирин;
Б) АТФ;
В) АДФ;
Г) мочевина;
Д) протромбин.
7. Активатором тромбоцитов не является:
А) тромбин;
Б) АДФ;
В) коллаген;
Г) АТФ;
Д) тромбоксан.
8. Ретракция кровяного сгустка определяется функцией:
А) плазменных факторов;
Б) тромбоцитов;
В) кининовой системы;
Г) системы комплемента;
Д) протеолитической системы.
9. Инициатором начала свертывания крови является:
А) фактор I;
Б) фактор X;
В) фактор XII;
Г) прекаллекреин;
Д) протромбин.
10. Активатором фактора Хагемана не является:
А) стекло;
Б) каолин;
В) силикон;
Г) грубодисперсный коллаген;
Д) кожа.
23
11. В протромбинообразовании принимает участие, освобождающийся из тромбоцитов:
А) фактор 3;
Б) фактор 4;
В) актомиозин;
Г) тромбоксан;
Д) все перечисленное верно.
12. Внешний механизм гемостаза включает активацию:
А) фактора VII;
Б) фактора VIII;
В) фактора IХ;
Г) фактора ХII;
Д) высокомолекулярного кининогена.
13. Активация плазменных факторов происходит на:
А) факторе 3 тромбоцитов (фосфолипиде);
Б) факторе V;
В) факторе VIII;
Г) факторе IX;
Д) факторе XI.
14. Витамин К влияет на синтез:
А) фактора III;
Б) фактора ХII;
В) фибриногена;
Г) протромбина;
Д) прекалликреина.
15. Печень не принимает участие в синтезе:
А) фактора III;
Б) фактора VII;
В) фибриногена;
Г) протромбина;
Д) фактора IХ.
16. Образование тромбина происходит путем протеолиза II фактора:
А) фактором I;
Б) фактором VII;
В) фактором IХа ;
Г) фактором Ха;
Д) фактором ХIII.
17. Этапом формирования фибрина из фибриногена не является:
А) образование протромбиназы;
24
Б) отщепление фибринопептидов "А" и "В";
В) образование фибрин-мономеров;
Г) полимеризация фибрин-мономеров до фибрин-полдимера;
Д) стабилизация фибрина фибриназой.
18. Тромбинообразованию препятствуют:
А) ионы кальция;
Б) кининоген высокой молекулярной массы;
В) фактор Виллебранда;
Г) антикоагулянты;
Д) фибриноген.
19. Антикоагулянтом является:
А) плазминоген;
Б) фактор III;
В) антитромбин III;
Г) стрептокиназа;
Д) АДФ.
20. Для антитромбина III характерно следующее, кроме:
А) плазменный белок, ингибитор сериновых протеаз;
Б) антикоагулянт, ингибирующий Vа и VIIIa факторы;
В) снижение уровня в плазме на 30-40 % опасно риском тромбозов;
Г) причиной снижения являются потребление и болезни печени;
Д) кофактором взаимодействия антитромбина III с сериновыми протеазами
является гепарин.
21. Антикоагулянтным действием обладает:
А) коллаген;
Б) тромбин;
В) протеин С;
Г) тканевой активатор плазминогена;
Д) аскорбиновая кислота.
22. Активатором фибринолиза является:
А) коллаген;
Б) антитромбин III;
В) липопротеиды;
Г) стрептокиназа;
Д) кининоген.
23. Продукты деградации фибрина вызывают:
А) протеолиз;
Б) синтез фактора III;
В) блокаду образования фибрина;
25
Г) активацию фактора XII;
Д) активацию фибринолиза.
24. Фибронектину свойственно следующее:
А) участвует в формировании фибринового матрикса;
Б) активирует факторы свертывания;
В) снижается при ДВС-синдроме;
Г) формирует комплексы с компонентами комплемента;
Д) все перечисленное верно.
25. Диагностическое значение определения фибриногена:
А) фактор коагуляции, вязкости крови;
Б) независимый риск-фактор инфаркта миокарда, инсульта;
В) острофазовый белок;
Г) кофактор агрегации тромбоцитов;
Д) все перечисленное верно.
КРАТКИЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
1. Д. Основными элементами системы гемостаза являются стенка
кровеносного сосуда, клетки крови, главным образом, тромбоциты,
плазменные факторы свертывания, естественные антикоагулянты и
факторы фибринолиза.
2. Д. Гемостатический потенциал складывается из плазменых факторов,
клеток крови и компонентов эндотелия. Основными являются двенадцать
белков плазмы: 7 из них - сериновые протеазы (FXII, XI, X, X, I, VII,
прекалликреин), 3 кофактора (FV,VIII, ВМК), трансглутаминаза (FXIII),
субстрат свертывания – фибриноген (FI); кофактор-рецептор – тканевый
фактор III, в роли которого также могут быть фосфолипиды мембран
тромбоцитов (Тф3), эритроцитов и клеток эндотелия; а также ионы Са2+.
3. Б. Простациклин, метаболит арахидоновой кислоты, синтезируется в
эндотелиоцитах, является мощным, но нестойким дезагрегантом.
4. Б. Тромбоксан – сильнейший индуктор агрегации – образуется в
активированных тромбоцитах в ферментативном пути превращения
арахидоновой кислоты.
5. Б. Тромбоцитарно-сосудистый – «первичный» гемостаз при повреждении сосуда осуществляется за счет спазма сосуда, распластывании
тромбоцитов к субэндотелию (адгезии) и соединением между собой
активированных тромбоцитов с образованием тромбоцитарной пробки
(агрегации).
26
6. В. АДФ – естественный индуктор агрегации тромбоцитов; АДФ
выделяется в кровоток при повреждении клеток крови, эндотелия и других
тканей; активирует тромбоциты через индукцию тромбоцитарного
рецептора IIb-IIIa, внутриклеточное расщепление АТФ, снижение цАМФ.
7. Г. АТФ не является активатором тромбоцитов. Активация тромбоцитов
опосредуется рецепторным комплексом тромбоцитов и системой
вторичных посредников, специфические рецепторы определены для АДФ,
адреналина, тромбина, коллагена, фактора Виллебранда, фибринектина,
тромбоспондина, фибриногена.
8. Б. Ретракция (сжатие) кровяного сгустка осуществляется с участием
тромбоцитарного фактора 6 – тромбостенина, снижается при выраженных
тромбоцитопениях (менее 30х109/л) и тяжелых тромбоцитопатиях
(тромбостения Гланцмана, уремия).
9. В. Фактор XII – фактор Хагемана. Активируется контактными
активаторами
(волокнами
коллагена),
является
«инициатором»
внутреннего пути коагуляции, а также активирует калликреин-кининовую
систему, фибринолиз и комплемент.
10. В. Фактор XII (фактор Хагемана) активируется контактно искусственными (кварц, стекло, каолин, целит, асбест) и естественными (кожа,
коллаген, липополи-сахариды) активаторами. Силиконирование обеспечивает неадгезивность и некоагулянтнность поверхности лабораторной
посуды.
11. А. Тромбоцитарный фактор 3 – фосфолипиды тромбоцитарной
мембраны. Принимают участие в образовании протромбиназного комплекса в качестве фосфолипидной матрицы, на которой выстраиваются
активные комплексы факторов свертывания.
12. А. Фактор VII – проконвертин. Внешний (быстрый) путь свертывания
крови осуществляется внешним тканевым фактором III через активацию
фактора VII и фактора X с участием фактора V.
13. А. Активация плазменных факторов происходит через формирование
протеазных комлексов на фосфолипидных мембранах поврежденных
клеток или активированных тромбоцитов, играющих роль матриц.
14. Г. Протромбин – II фактор свертывания крови, синтезируется в печени,
последний этап синтеза – карбоксилирование по глутаминовому остатку
требует участия витамина К в качестве кофактора; к витамин-К-зависимым
относятся также факторы VII, IX, X.
27
15. А. Фактор III – тканевый тромбопластин, активирует внешний путь
формирования протромбиназы (FVII,V), осуществляя локальный гемостаз;
в большом количестве содержится в тканях легких, мозга, сердца,
кишечника, матки, эндотелия.
16. Г. Фактор X – Стюарта-Прауэра – сериновая протеиназа, синтезируется в печени с участием витамина К; в активном состоянии
осуществляет частичный направленный протеолиз протромбина с
образованием активного тромбина.
17. А. Этапы свертывания: 1) образование протромбиназы; 2) переход
протромбина в тромбин; 3) формирование фибрина из фибриногена –
включает отщепление фибринопептидов А и В, образование фибринмономеров,
полимеризацию
с
образованием
фибрин-полимера,
стабилизацию фибрина фибриназой.
18. Г. Главные физиологические антикоагулянты ограничивающие тромбинообразование – это антитромбин III, гепарин, протеин С, ингибитор
тканевого пути свертывания.
19. В. Антитромбин III – основной естественный антикоагулянт, ингибитор
тромбина, факторов Xа, XI, XII, плазменный кофактор гепарина.
20. Б. Антикоагулянтом, специфически ингибирующим факторы Va, VIIIa,
является система протеина С.
21. В. Основными естественными антикоагулянтами являются антитромбин III и система протеина С.
22. Г. Стрептокиназа – экзогенный активатор плазминогена бактериального происхождения, непосредственно взаимодействует с плазминогеном, обеспечивая его максимальную активацию без участия промежуточных активаторов и ингибиторов.
23. В. Недоокисленные продукты деградации фибрина – пептиды –
накапливаются в кровотоке при патологии, нарушают свертывание и
фибринолиз, соединяясь с активными ферментами, комплексы ПДФ с
фибрин мономерами блокируют самосборку фибрина.
24. Д. Фибронектин – адгезивный белок – участвует в адгезии
тромбоцитов, является матриксом активации свертывания и формирования фибрина, фомирует комплексы с факторами и компонентами
комплемента, выделяется эндотелием и тромбоцитами и потребляется
при ДВС-синдроме.
28
25. Д. Фибриноген – основной субстрат свертывающей системы – является
фактором коагуляции, кофактором агрегации тромбоцитов, острофазовым
белком, основной составляющей вязкости крови, признается независимым
фактором риска при инфарктах миокарда.
ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ГЕМОСТАЗА
ВОПРОСЫ ПО РАЗДЕЛУ
1. Удлинение времени кровотечения характерно для:
А) тромбоцитопении различного генеза;
Б) тромбоцитопатии;
В) лечения дезагрегантами, аспирином, гемарином;
Г) ДВС-синдрома;
Д) все перечисленное верно.
2. Увеличение времени свертывания крови наблюдается
следующих случаях, кроме как:
А) значительного дефицита плазменных факторов (II, V, VIII, IX, X);
Б) выраженного дефицита 3 фактора тромбоцитов;
В) отсутствия антитромбина III;
Г) лечения гепарином;
Д) у больных с циркулирующими антикоагулянтами.
в
3. Для выявления тромбоцитопении необходимо исследовать:
А) адгезивно-агрегационную функцию тромбоцитов;
Б) количество тромбоцитов;
В) фибриноген;
Г) тромбиновое время;
Д) бета-тромбоглобулин.
4. Для выявления тромбоцитопатии необходимо исследовать:
А) агрегационную функцию тромбоцитов;
Б) адгезивную функцию тромбоцитов;
В) фактор 3 тромбоцитов;
Г) время кровотечения;
Д) все перечисленное.
5. Об активации тромбоцитов свидетельствует повышение в плазме:
А) фибриногена;
Б) антитромбина III;
В) бета-тромбоглобулина;
Г) комплемента;
Д) все перечисленное верно.
29
6. Внешний путь протромбинообразования следует контролировать:
А) тромбиновым временем;
Б) фактором XIII;
В) толерантностью плазмы к гепарину;
Г) протромбиновым временем;
Д) антитромбином III.
7. Протромбиновое время удлиняется в следующих случаях:
А) врожденный дефицит факторов II, V, VII, X;
Б) хронические заболевания печени;
В) дефицит витамина К;
Г) гипофибриногенемия;
Д) все перечисленное верно.
8. Для поражения гепатоцитов наиболее типично:
А) повышение фибриногена;
Б) снижение активности факторов II, VII, IX, X;
В) снижение активности фактора VIII;
Г) повышение антитромбина III;
Д) тромбоцитопения.
9. Контроль за антикоагулянтами непрямого действия можно осуществлять определением:
А) протромбина по Квику (% от нормы);
Б) международного нормализованного отношения;
В) протромбинового индекса;
Г) протромбинового времени;
Д) все перечисленное верно.
10. Международным требованием контроля антикоагулянтов непрямого действия является определение:
А) протромбинового отношения;
Б) протромбинового времени;
В) протромбинового индекса;
Г) протромбина по Квику;
Д) международного нормализованного отношения.
11. Удлинение протромбинового времени не наблюдается при:
А) авитаминозе К;
Б) паренхиматозном гепатите;
В) лечении непрямыми антикоагулянтами;
Г) гемофилии А;
Д) гипофибриногенемиях.
30
12. Протромбинообразование по внутреннему пути следует контролировать:
А) агрегацией тромбоцитов;
Б) определением фибриногена;
В) активированным частичным тромбопластиновым временем;
Г) протромбиновым временем;
Д) временем кровотечения.
13. АЧТВ отражает:
А) состояние тромбоцитарного звена гемостаза;
Б) состояние фибринолитической системы;
В) внутренний путь активации протромбокиназы;
Г) состояние антикоагулянтного звена;
Д) реологические свойства крови.
14. АЧТВ удлиняется в случаях, кроме как:
А) гемофилии А, В, С;
Б) передозировки антикоагулянтов непрямого действия;
В) дефицита VII фактора;
Г) наличия ингибиторов свертывания крови (гепарин, продукты деградации
фибриногена);
Д) снижения концентрации фибриногена.
15. Кефалин в методике «АЧТВ» выполняет роль нативного:
А) фибриногена;
Б) тромбина;
В) фактора 3;
Г) фактора ХII;
Д) калликреина.
16. Гепаринотерапию можно контролировать:
А) активированным частичным тромбопластиновым временем;
Б) лизисом эуглобулинов;
В) ретракцией кровяного сгустка;
Г) концентрацией фибриногена;
Д) агрегацией тромбоцитов.
17.Фибринообразование следует контролировать:
А) фибриногеном;
Б) тромбиновым временем;
В) активированным частичным тромбопластиновым временем;
Г) антитромбином III;
Д) определением протеина С.
18. Определение тромбинового времени используется для:
А) контроля за гепаринотерапией;
31
В) оценки антитромбиновой активности;
Г) диагностики дисфибриногенемии;
Д) всего перечисленного.
19. Определение антитромбина III в плазме используется для:
А) диагностики коагулопатии потребления при ДВС-синдроме;
Б) выявления резистентности к гепарину;
В) выявления наследственной тромбофилии;
Г) диагностики гиперкоагуляции при приеме оральных контрацептивов;
Д) всего перечисленного.
20. Активность фибринолитической системы следует контролировать:
А) антитромбином III;
Б) тромбиновым временем;
В) протромбиновым временем;
Г) лизисом эуглобулинов;
Д) агрегацией тромбоцитов.
21. Определение продуктов деградации фибрина (ПДФ) в плазме
показано для:
А) контроля за лечением фибринолитиками;
Б) мониторинга использования активаторов плазминогена при лечении
тромбоэмболий;
В) диагностики ДВС-синдрома;
Г) все перечисленное верно;
Д) все перечисленное неверно.
22. При острой форме ДВС-синдрома:
А) фибриноген снижается;
Б) АЧТВ укорачивается;
В) тромбиновое время укорачивается;
Г) продукты деградации фибрина не обнаруживаются;
Д) повышается количество тромбоцитов.
23. Для диагностики хронической формы ДВС-синдрома наиболее
информативно определение:
А) фибриногена;
Б) тромбинового времени;
В) протромбинового времени;
Г) продуктов деградации фибрина;
Д) времени лизиса эуглобулинового сгустка.
24. Проба на продукты деградации фибрина (ПДФ) положительна при:
А) ДВС-синдроме;
32
Б) массивном тромбозе;
В) лечении фибринолитическими средствами;
Г) все перечисленно верно;
Д) все перечисленное неверно.
25. Кровь от больного со стенозом митрального клапана, больной
идет на плановую операцию. Коагулограмма показала: количество
тромбоцитов - норма, время кровотечения - удлинено, АВР, АЧТВ удлинено, ПВ (ПТИ), концентрация фибриногена, фибринолитическая
активность, этаноловый тест, антитромбин III — все в норме.
Нарушения вероятнее всего находятся в звене гемостаза:
А) тромбоцитарно-сосудистом и плазменном;
Б) внешнем плазменном;
В) фибринолизе;
Г) антикоагулянтном;
Д) равновероятно в любом из перечисленных звеньев.
26. Кровь от больного со стенозом митрального клапана, большой
идет на плановую операцию. Коагулограмма показала: количество
тромбоцитов - норма, время кровотечения - удлинено, АВР, АЧТВ удлинено, ПВ (ПТИ), концентрация фибриногена, фибринолитическая
активность, этаноловый тест, антитромбин III — все в норме.
Необходимо провести дополнительно:
А) определение протеина С;
Б) определение времени лизиса эуглобулинов;
В) определение фибринопептидов А и В;
Г) определение агрегации и адгезии тромбоцитов;
Д) все перечисленные тесты.
27. Плазминоген в плазме снижен при:
А) лечении фибринолитиками;
Б) тяжелой патологии печени;
В) ДВС-синдроме;
Г) все перечисленное верно;
Д) все перечисленное неверно.
28. Высокомолекулярный кининоген в плазме снижен при:
А) хронической почечной недостаточности;
Б) циррозе печени;
В) ДВС-синдроме;
Г) все перечисленное верно;
Д) все перечисленное неверно.
29. Диагностическое значение определение протеина С:
А) выявление риска тромбозов;
33
Б) критерий повышения или снижения дозы непрямых антикоагулянтов;
В) контроль гепаринотерапии;
Г) оценка фибринолиза;
Д) все перечисленное верно.
30. При обследовании больных с геморрагическими заболеваниями
необходимо проводить:
А) исследование агрегации тромбоцитов;
Б) исследование фибринолиза;
В) определение АЧТВ, ПВ;
Г) определение фибриногена;
Д) все перечисленное верно.
31. У больного с геморрагическим синдромом при удлинении АЧТВ
(активированное частичное тромбопластиновое время) и нормальном ПВ (протромбиновое время) следует проводить:
А) коррекционные пробы;
Б) определение антитромбина III;
В) определение XIIа-зависимого фибринолиза;
Г) исследование агрегации тромбоцитов;
Д) определение вязкости крови.
32. Диагностика антифосфолипидного синдрома включает:
А) определение АЧТВ;
Б) определение протромбинового времени;
В) определение волчаночного антикоагулянта;
Г) проведение коррекционных тестов;
Д) все перечисленное верно.
33. В коагулологии применяются методы:
А) с использованием хромогенных субстратов;
Б) нефелометрия и турбидиметрия;
В) коагулологические;
Г) латекс-агглютинация;
Д) все перечисленное.
34. Коагулограммой называется:
А) направление на исследование системы гемостаза;
Б) определение протромбинового времени;
В) исследование агрегационных свойств тромбоцитов;
Г) набор гемокоагулологических тестов, отвечающих на поставленную
клиницистом задачу;
Д. проведение исследований гемостаза на коагулометре.
34
35. Комплексная оценка гемостаза должна включать:
А) исследование тромбоцитарно-сосудистого звена;
Б) исследование плазменного звена;
В) исследование фибринолитической системы;
Г) исследование антикоагулянтного потенциала;
Д) все перечисленное верно.
КРАТКИЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
1. Д. Удлинение времени кровотечения отражает нарушения сосудистотромбоцитарного гемостаза, что бывает при тромбоцитопениях,
выраженных тромбоцитопатиях, искуственном снижении функции
тромбоцитов дезагрегантами, нарушении тромбоцитарного звена при ДВСсиндроме.
2. В. Удинение свертывания крови может вызываться дефицитом факторов, свертывания, дефицитом кофактора свертывания – фактора 3 тромбоцитов, наличия эндо- и экзоантикоагулянтов. Дефицит антитромбина III
– физиологического антикоагулянта определяет склонность к гиперкоагуляции.
3. Б. Тромбоцитопения – снижение количества тромбоцитов в кровотоке
ниже нормальных значений, выявляется подсчетом тромбоцитов: в мазке
по Фонио, в камере Горяева, автоматическими или полуавтоматическими
счетчиками клеток.
4. Д. Тромбоцитопатия – нарушение функции тромбоцитов при достаточном их количестве, лабораторно выявляется всеми доступными
функциональными тестами: временем кровотечения, определением
адгезии и агрегации тромбоцитов, детекцией факторов тромбоцитов.
5. В. Бета-тромбоглобулин – компонент альфа-гранул тромбоцитов, освобождается из гранул при полной активации тромбоцитов и отражает
степень их активации в кровотоке.
6. Г. Протромбиновое время определяется при стандартной активации
тромбопластином и зависит от факторов внешнего пути образования
протромбиназы (VII, II, X).
7. Д. Протромбиновое время отражает активность внешнего пути образования протромбиназы, зависит от факторов II, V, VII, X, I (фибриноген),
синтез которых происходит в печени и факторы II, VII, X созревают с
обязательным участием витамина К.
35
8. Б. Синтез и созревание витамин-К-зависимых факторов II, VII, IX, X
происходит в гепатоцитах, и их снижение является маркером
синтетической дисфункции печени.
9. Д. Антикоагулянты непрямого действия влияют на активность витамин
К-зависимых факторов преимущественно внешнего пути свертывания, что
лабораторно оценивается тестом протромбинового времени, результаты
которого можно представить в секундах протромбинового времени,
протромбиновым индексом, протромбином по Квику, в виде международного нормализованного отношения.
10. Д. Контроль антикоагулянтов непрямого действия в лаборатории
осуществляется определением протромбинового показателя, выраженного
в виде международного нормализованного отношения, в котором учитывается индекс чувствительности используемого тромбопластина.
11. Г. Гемофилия А – дефицит фактора VIII, лабораторно характеризуется
удлинением АЧТВ, при нормальном значении протромбинового времени.
12. В. АЧТВ – унифицированная, наиболее стандартизированная методика
для оценки протромбинообразования по внутреннему пути и активности
факторов XII, XI, IX, VIII.
13. В. Показатель АЧТВ - стандартизированный показатель внутреннего
пути активации протромбиназы, который включает факторы XII, XI, IX, VIII.
14. В. АЧТВ отражает состояние внутреннего пути образования протромбиназы и зависит от факторов XII, XI, VIII, IX, X, II, I; удлиняется при
дефиците соответствующих факторов, наличие антикоагулянтов и ингибиторов, значительного снижения субстрата свертывания – фибриногена.
Дефицит проконвертина, фактора VII, активатор внешнего пути
свертывания не влияет на значение АПТВ.
15. В. Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) –
унифицированная методика определения свертывания, выполняется в
условиях стандартной контактной активации каолином и фосфолипидной
активации кефалином, который заменяет нативный тромбоцитарный
фактор 3.
16. А. Стандартизированным лабораторным тестом контроля гепаринотерапии в настоящее время является АЧТВ – активированное частичное
тромбопластиновое время.
17. А, Б. Количество фибриногена – субстрата сгустка - определяет
возможность фибринообразования; динамику процесса фибринообразования контролируют тромбиновым временем.
36
18. Д. Тромбиновым временем свертывания оценивают стадию фибринообразования, удлинение показателя может быть вызвано гипо- и дисфибриногенемией, физиологическими и экзогенными антикоагулянтами,
патологическими ингибиторами свертывания – ПДФ.
19. Д. Антитромбин III – физиологический антикоагулянт – в первую
очередь истощается при синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания, является обязательным кофактором гепарина –
дефицит является причиной резистентности к нему, врожденный или
приобретенный дефицит обуславливает склонность к гиперкоагуляции и
тромбозам.
20. Г. Лизис эуглобулиновых фракций в настоящее время является стандартизированной методикой оценки фибринолиза в условиях исключения
действия антиплазминов, отражает рабочее количество плазминогена и
степень его активации.
21. Г. ПДФ в плазме повышается при искуственной стимуляции фибринолиза или при неругулируемом вторичном фибринолизе, характерном
для ДВС – синдрома, когда физиологические механизмы элиминации этих
продуктов недостаточны.
22. А. Острая фаза ДВС-синдрома характеризуется коагулопатией
потребления, когда в множественных микротромбах расходуются
основные компоненты свертывающей системы – тромбоциты, фибриноген,
факторы свертывания, что приводит к их резкому снижению.
23. Г. Хроническая форма ДВС-синдрома характеризуется рассогласованием физиологичных механизмов свертывания - фибринолиза и
накоплением недоокисленных продуктов деградации фибрина, тем
большем, чем активнее патологический процесс.
24. Г. Дистабилизация сопряжения свертывания-фибринолиза и элиминирующих систем характеризуется накоплением недоокисленных продуктов
деградации фибрина, что характерно для ДВС-сидрома, массивного
тромбоза, лечении фибринолитиками.
25. А. Удлинение времени кровотечения отражает нарушения в сосудистотромбоцитарном звене, а удлинение АВР и АЧТВ свидетельствует о
нарушении плазменного звена коагуляции по внутреннему пути.
26. Г. Дополнительными лабораторными исследованиями для данного
больного должны быть доступные исследования функции тромбоцитов
(адгезии и агрегации) и типирование коагулопатии.
37
27. Г. Снижение уровня плазминогена диагностируется при тяжелой
патологии печени, где происходит синтез фермента; из-за потребления
при активации первичного и вторичного фибринолиза, при лечении
фибринолитиками и ДВС-синдроме соответственно.
28. Г. Истощение высокомолекулярного кининогена плазмы может быть
следствием хронической активации системы при ДВС и ХПН. ВМК плазмы
может снижаться при угнетении синтеза при циррозе печени.
29. А. Протеин С – основной физиологический антикоагулянт, ингибирующий прокоагулянтную активность факторов VIII, V – является
распространенной причиной тромбофилических состояний и должен
входить в необходимый комплекс лабораторных исследований при риске
тромбозов.
30. Д. Обследование больных с геморрагическими заболеваниями должно
включать
комплексное
исследование
всех
звеньев
гемостаза:
тромбоцитарное и коагуляционное звено, систему фибринолиза.
31. А. При наличии геморрагического синдрома и определении
удлиненного АПТВ при нормальном ПВ предполагается дефицит либо
ингибирование факторов свертывания, что уточняется коррекцией пробы
больного нормальной плазмой.
32. Д. Наличие «волчаночного антикоагулянта» при АФС синдроме дает
удлинение в фосфолипид-зависимых тестах (АЧТВ, ПВ), что доказывается
системой коррекционных тестов.
33. Д. В современной коагулологии используются следующие методы:

коагулометрические методы для оценки основных этапов
свертывания
(выполняются
на
автоматических
и
полуавтоматических приборах с оптической детекцией);

нефелометрия и турбодиметрия для оценки количественных
показателей синтетических процессов в ходе гемостаза;

метод хромогенных субстратов для специфического определения
активности отдельных компонентов системы гемостаза;

латекс-агглютинация для оценки уровня паракоагуляции.
34. Г. Коагулограмма – это набор гемокоагулологических тестов, дающих
информацию для оценки определенной клинической ситуации.
35. Д. Комплексная оценка гемостаза должна включать исследования всех
составляющих системы: сосудисто- тромбоцитарное звено, плазменное,
коагуляционное звено, антикоагуляционный потенциал, фибринолиз.
38
КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ГЕМОСТАЗА
ВОПРОСЫ ПО РАЗДЕЛУ
1. Геморрагическими заболеваниями (синдромами) считаются:
А) заболевания, сопровождающиеся кровоточивостью;
Б) заболевания, сопровождающиеся усилением агрегационных свойств
тромбоцитов;
В) снижение фибринолитической активности;
Г) снижение антикоагулянтного потенциала;
Д) повышение продукции фактора Виллебранда.
2. При болезни Гланцмана поражается:
А) печень;
Б) эндотелий сосудов;
В) всасывание витамина К;
Г) тромбоциты;
Д) калликреин-кининовая система.
3. К патологическому состоянию, протекающему преимущественно с
гипокоагуляцией, относится:
А) атеросклероз;
Б) болезнь Виллебранда;
В) облитерирующий эндоартериит;
Г) злокачественные новообразования;
Д) тромбофлебит.
4. Болезнь Виллебранда связана с:
А) дефектом антигена фактора VIII-В;
Б) дефектом фактора VIII-К;
В) патологией печени;
Г) снижением фибриногена;
Д) дефектом гранул тромбоцитов.
5. При гемофилии имеется дефицит факторов:
А) плазмы;
Б) тромбоцитов;
В) лейкоцитов;
Г) эндотелия сосудов;
Д) фибринолиза.
6. Для гемофилии характерно:
А) удлинение АЧТВ;
39
В) удлинение протромбинового времени;
Г) снижение фибриногена;
Д) положительный этаноловый тест.
7. У больного с нарушением сосудисто-тромбоцитарного гемостаза
имеется дефицит антигена фактора VIII и снижена адгезивность и
агрегация на ристомицин тромбоцитов. Наиболее вероятно у
больного:
А) гемофилия А;
Б) болезнь Виллебранда;
В) болезнь Верльгофа;
Г) хронический рецидивирующий ДВС-синдром в фазе гипокоагуляции;
Д) возможно все перечисленное.
8. Обмен витамина К нарушается при:
А) меноррагиях;
Б) заболеваниях почек;
В) носовых кровотечениях;
Г) инфаркте миокарда;
Д) паренхиматозном гепатите.
9. К – авитаминоз не развивается при:
А) паренхиматозном гепатите;
Б) обтурационной желтухе;
В) дисбактериозе;
Г) дисфункции яичников;
Д) пероральном приеме антибиотиков.
10. Дефицит XIII фактора наблюдается при:
А) лучевой болезни;
Б) ДВС-синдроме;
В) после хирургических вмешательств;
Г) при патологии печени;
Д) все перечисленное верно.
11. Снижение фибриногена в плазме не наблюдается при:
А) наследственном дефиците функции фибриногена;
Б) циррозе печени;
В) ДВС-синдроме;
Г) острой фазе воспаления;
Д) повышении неинактивированного плазмина.
12. Тромбофилии – это:
А) наклонность к тромбогенезу;
Б) повышение вязкости крови;
40
В) усиление агрегации тромбоцитов;
Г) снижение антикоагулянтного потенциала;
Д) все перечисленное верно.
13. При возникновении рецидивирующих тромботических осложнений (тромбозов) в молодом возрасте следует думать о:
А) наследственном дефиците антитромбина III;
Б) антифосфолипидном синдроме;
В) дефиците протеина С;
Г) резистентности V фактора к активированному протеину С;
Д) все перечисленное верно.
14. Для предтромботического состояния характерно:
А) повышение фибринолитической активности;
Б) повышение адгезии и агрегации тромбоцитов;
В) гипофибриногенемия;
Г) гипокоагуляция;
Д) тромбоцитопатия.
15. Причинами снижения антитромбина III в плазме являются:
А) уменьшение синтетической активности печени с возрастом и при
циррозе печени;
Б) потребление при ДВС-синдроме;
В) избыток введения гепарина;
Г) врожденная недостаточность синтеза;
Д) все перечисленное верно.
16. Снижение антитромбина III возможно при:
А) ишемической болезни сердца;
Б) катаракте;
В) остром рините;
Г) диспепсии;
Д) всех перечисленных случаях.
17. Антифосфолипидный синдром проявляется:
А) образованием антител к фосфолипидам;
Б) повторными тромбозами;
В) наличием «волчаночного антикоагулянта»;
Г) невынашиваемостью беременности;
Д) все перечисленное верно.
18. Причиной ДВС-синдрома могут быть все следующие эндогенные
факторы, кроме:
41
А) тканевого тромбопластина;
Б) гиперкалиемии;
В) повреждения эндотелия;
Г) лейкоцитарных протеаз;
Д) активации моноцитов.
19. Причиной ДВС-синдрома может быть следующий экзогенный
фактор:
А) бактериемия, виремия;
Б) трансфузионные жидкости;
В) змеиные яды;
Г) сосудистые протеазы;
Д) все перечисленное верно.
20. Коагулопатия потребления развивается при:
А) гемофилии;
Б) ДВС-синдроме;
В) болезни Виллебранда;
Г) тромбастении Гланцмана;
Д) болезни Гоше.
21. Коагулопатия потребления не сопровождается потреблением:
А) фактора I;
Б) фактора V;
В) тромбоцитов;
Г) фактора VIII;
Д) ионов кальция.
22. Причиной снижения плазминогена в плазме являются следующие
факторы:
А) наследственные дефекты синтеза;
Б) цирроз печени;
В) первичный фибринолиз;
Г) потребление при ДВС-синдроме;
Д) все перечисленное.
23. Активация фибринолиза (время лизиса эуглобулинов сокращено)
наблюдается в следующих случаях:
А) ДВС-синдром;
Б) массивные тромбозы;
В) оперативное вмешательство на простате, ткани легких;
Г) шок;
Д) всех перечисленных случаях.
42
КРАТКИЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
1. А. Геморрагические заболевания характеризуются повышенной кровоточивостью из-за патологии какого-либо звена гемостаза: сосудистого,
тромбоцитарного, коагуляционного, фибринолиза.
2. Г. Тромбастения Гланцмана – это редкое врожденное качественное
нарушение тромбоцитов вследствие отсутствия или дисфункции
мембанного рецептора фибриногена тромбоцитов ГП Iib-IIIa.
3. Б. Болезнь Виллебранда – геморрагический диатез, при котором
дефицит белка Виллебранда обусловливает снижение гемостаза из-за
недостатка адгезии тромбоцитов и снижения коагуляции из-за быстрого
разрушения в кровотоке фактора VIII.
4. А. Болезнь Виллебранда связана с дефицитом фактора Виллебранда ,
который в том числе является антигеном фактора VIII-B.
5. А. Гемофилия – это дефицит одного из факторов свертывания (VIII, IX,
XI), которые находятся в плазме крови.
6. А. Гемофилии типов А, В и С означают дефицит факторов VIII, IX, XI,
соответственно, и лабораторно характеризуются удлинением АЧТВ.
7. Б. Фактор Виллебранда выполняет двойную функцию в гемостазе:
опосредует адгезию тромбоцитов, что лабораторно выявляется тестом с
ристоцетин-зависимой агрегацией; является атигеном фактора VIII,
определяя стабильность антигемофильного глобулина в кровотоке.
8. Д. Витамин-К-зависимое карбоксилирование глутаминовых остатков
некоторых ферментов происходит в гепатоцитах, поэтому одной из причин
нарушения обмена витамина является паренхиматозный гепатит.
9. Г. Дисфункция яичников не может быть причиной К-авитаминоза; Кавитаминоз может развиваться при нарушении всасывания и синтеза
витамина в кишечнике при дисбактериозах и нарушении функции
гепатоцитов, где происходит его обмен.
10. Д. Дефицит фактора XIII редко выявляется в наследственной форме,
но в первую очередь истощается при острых и хронических формах
активации внутрисосудистого свертывания, которые характерны для всех
перечисленных состояний.
11. Г. Фибриноген – острофазовый белок – повышается при воспалительных процессах.
43
12. Д. Тромбофилией называют изменения в системе гемостаза
(наследственные или приобретенные), определяющие повышенную
склонность к тромбогенезу; составляющими тромбофилического статуса
могут быть, в том числе, и повышение вязкости крови, усиление агрегации
тромбоцитов, снижение антикоагуляционного потенциала.
13. Д. Причиной ювенильных рецидивирующих тромбозов могут быть
наследственные нарушения, такие как дефицит основных антикоагулянтов
антитромбина III, протеина С, резистентности к антикоагулянтному
действию протеина С, а также приобретенный АФС-синдром.
14. Б. Для предтромботического состояния характерны повышение
тромбогенного потенциала и недостаток антикоагулянтной и фибринолитической активности. К тромбогенным факторам относятся повреждение
сосудистой стенки, активация тромбоцитов, активация факторов
свертывания.
15. Д. Для антитромбина III возможна врожденная недостаточность
синтеза, приобретенная недостаточность синтеза наблюдается при
нарушении функции печени; являясь кофактором гепарина АтIII снижается
при избыточном введении фармакологического препарата; АтIII в первую
очередь истощается в противодействии активации свертывания при ДВСсиндроме.
16. А. ИБС характеризуется нарушением эндотелия сосудов, хронической
активацией внутрисосудистого свертывания, истощением потенциала
антикоагулянтных систем, в частности, возможным снижением основного
физиологического антикоагулянта – антитромбина III.
17. Д. Аутоиммунный антифосфолипидный синдром характеризуется
образованием антител к собственным фосфолипидам; отдельную,
наиболее агрессивную фракцию которых относят к так называемому
«волчаночному антикоагулянту»; клинически АФС-синдром может
проявляться повторными тромбозами, фетоплацентарной недостаточностью, невынашиваемостью беременности.
18. Б. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания
возникает в результате патологической чрезмерной активации гемостаза
поступлением в кровоток тканевого тромбопластина, множественного
повреждения эндотелия различными агентами, в том числе лейкоцитарными протеазами.
19. Д. Причиной ДВС-синдрома могут быть различные экзогенные
прокоагулянтные факторы: повреждение клеток эндотелия и крови
44
вирусами, протеазами, бактериальными эндотоксинами, трансфузионными
жидкостями, поступлением в кровоток прокоагулянтов из яда змей.
20. Б. Развитие ДВС-синдрома характеризуется коагулопатией потребления, когда в множественных микротромбах расходуются основные
компоненты свертывающей системы – тромбоциты, фибриноген, факторы
свертывания, что приводит к их резкому снижению.
21. Д. Ионы кальция обязательно участвуют в ряде этапов свертывания,
но не расходуются и не снижаются при коагулопатии потребления, наряду
с белковыми и клеточными компонентами.
22. Д. Снижение уровня плазминогена диагностируется при наследственном дефиците синтеза (редко), циррозе печени, из-за нарушения синтеза
фермента, из-за повышенного потребления при первичном и вторичном
фибринолизе.
23. Д. Фибринолиз активируется сопряженно с активацией свертывания
через фактор XII и калликреин-кининовую систему, через раздражение
эндотелия (тромбин-тромбомодулин – протеин С), вследствие нарушения
тканей и выхода тканевых активаторов, особенно из тканей легких и
простаты; в случаях необратимой активации фибринолиза клеточными
протеазами при ДВС-синдроме и развитии шоковых реакций.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. Вельков В.В. - Интегральные тесты гемостаза - Лаборатория, 2005, N4,
стр. 9-12
2. Геморрагические и тромботические заболевания и синдромы у детей,
диагностика и терапия: учеб. пособие / А.В. Чупрова [и др.]. Ростов/Д.,
2007. 234с.
3.Гудер В.Г., Нарайанан С., Виссер Г., Цавта Б.- Пробы: от пациента до
лаборатории - Москва, «Gerda Group», 2001, стр. 52-55.
4. Долгов В.В.,Свирин П.В. Лабораторная диагностика нарушений
гемостаза. М. - Тверь, 2005. 227с.
5. Дугина Т.Н., Косырев А.Б.- Стандартизация протромбинового теста:
проблема контрольной плазмы - Лабораторная медицина, 2003, N 6, стр.
12-15
6. Заболотских И.Б., Синьков С.В., Шапошников С.А. Диагностика и
коррекция системы гемостаза: рук. для врачей. М., 2008. 333с.
45
7. Киричук В.Ф., Глыбочко П.В., Пономарева А.И. Дисфункция эндотелия.
Саратов, 2008. 129с.
8. Ковальчук Ю.П., Божкова С.А.- Рекомендации по ведению
преаналитического этапа клинических лабораторных исследований Санкт-Петербург, 2004, стр. 24-25.
9. Марченко В.И., Садах В.В. Лабораторные исследования системы
гемостаза: метод. рекомендации. Иркутск, 2000. 34с.
10. Морозова В.Т., Андреева Н.А. - Лабораторная диагностика нарушений
гемостаза (пособие для врачей КЛД кафедры РМАПО МЗ РФ) -Москва,
1997, стр. 22-28, 50-65
11. Мошкин А.В., Долгов В.В. - Обеспечение качества в клинической
лабораторной диагностике: Практическое руководство - Москва,
«Медиздат», 2004, стр. 35-39
12. Обеспечение качества лабораторных исследований (справочное
пособие под редакцией В.В.Меньшикова) - Москва, «Лабинформ», 1999,
стр. 252-263.
13. Руководство по проведению преаналитического этапа лабораторных
исследований (пособие для врачей по редакцией. профессора.
В.Л.Эммануэля) - Санкт-Петербург, 2006, стр. 23-25,
34-39.
145. Справочник: Медицинские лабораторные технологии (в двух томах
под редакцией А.И. Капищенко) - Санкт-Петербург, «Интермедика», 2002,
т.2, стр. 160-162
15. Тимошенский В.И., Мамаев А.Н. Носовые кровотечения (основы
патогенеза и дифференцированной терапии при геморрагических
заболеваниях и синдромах). Тверь, 2007. 118с.
16. Традиции и новации в диагностике антифосфолипидного синдрома
/ Г.В. Сердюк [и др.]. СПб., 2008. 92с.
17. Чупрова А.В., Стуров В.Г., Анмут С.Я. Геморрагические диатезы и
тромбофилии у детей: учеб. пособие. 2-е изд., перераб. Новосибирск,
2006. 144с.
18. Шитикова А.С. Тромбоцитопатии, врожденные и приобретенные / Под
ред. Л.П. Папаян, О.Г. Головиной. СПб., 2008. 320с.
46
Нешина Е.И., Скворцова Р.Г., Кузьменко В.В.
СИСТЕМА ГЕМОСТАЗА
(вопросы и ответы)
Пособие для врачей
Подписано в печать 00. 00.11.
Формат 60x84 1/16. Гарнитура Arial.
Печать трафаретная. Бумага SvetoCopi.
Усл. п. л. 2,3. Уч.-изд. л. 1,6. Тираж 100. Заказ 1/190.
Отпечатано в РИО ИГИУВа.
664079, г. Иркутск, м-н Юбилейный, 100, к. 302.
Тел. 46-69-26. E-mail: igiuvpress@yandex.ru
47