анкету
advertisement
Анкета Меня зовут: Мне: (лет). Место проживания Семейное положение: Мой вес Мой рост Состояние кожи: жирная, сухая, смешанная, склонная к высыпаниям, чувствительная Мои привычки питания: желательно описать 3-4 дня подробно, что едите Характер работы: Профессия: У меня иногда сильный, иногда слабый голод, сильный аппетит, постоянно хочу есть (нужное подчеркнуть) нерегулярный стул, регулярный стул – указать в какое время обычно нормальное мочеиспускание, есть рези при мочеиспускании Вредные привычки Уровень стресса (по 10 бальной шкале) Пульс: _____ Давление: _____мм рт. ст. Мой привычный режим дня таков:описать Текущие жалобы и поставленные врачами диагнозы: Анамнез жизни: указать каким вы были в детстве( перенесенные заболевания, худой, полный, подвижный, спокойный) Анамнез болезни: как протекает заболевание, что беспокоит и т. д Перенесённые травмы, операции; и мои дополнения/ пожелания Фотография - крупный план лицо, Фотография - в полный рост (без верхней одежды) Мой email
