Анкета Истории Болезни Пациента

Анкета Истории Болезни Пациента
Дата: ____________________
ФИО: __________________________
Дата рождения: _____________________
Адрес: ____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Рост: ________
Вес: __________
Нужное отметить:
Мои болезни:
[
[
[
[
] Высокое давление [ ] Диабет [ ] Гипотиреоз [ ] КБС (коронарная болезнь сердца)
] в прошлом стенокардия или сердечный приступ [ ] аритмия [ ] ХОЗЛ
] Эмфизема [ ] Астма [ ] Почечная недостаточность [ ] Язва [ ] Рак [ ] Артрит [ ] СКВ
] Ревматоидный артрит [ ] Пароксизм [ ] ТГВ [ ] Заболевания крови
Другие: __________________________________________________________________________
Хирургические операции (с указанием дат):
[ ] Нет
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Текущее лечение
_________________________ _________________________
_________________________ _________________________
_________________________ _________________________
Аллергии
_________________________ _________________________
_________________________ _________________________
_________________________ _________________________
[ ] Нет
[ ] Нет
Проблемы с приемом противовоспалительных лекарств?
[ ] Да [ ] Нет
Социальный анамнез
Курение табачных изделий:
[ ] Да [ ] Нет Если «Да»: пачек в день_________ год когда бросили __________
Алкоголь:
[ ] Да [ ] Нет Если «Да»: количество в неделю______________________________
Рабочее состояние: [ ] Трудоустроенный [ ] Безработный [ ] Частный предприниматель
[ ] Пенсионер [ ] Учащийся [ ] Инвалид
Должность / Школа:_____________________________________________________
Семейное положение__________ # дети__________
Семейный анамнез
Просим указать серьезные проблемы со здоровьем в семье и у близких родственников
____________________________________________________________________________