1) Определение срока беременности и родов. 1.По первому дню последней менструации: к первому дню последней менструации прибавляют 280 дней. 2. По овуляции: к первому дню последней менструации прибавляют от 2 до 15 дней в зависимости от продолжительности менструального цикла (при 21-дневном цикле – 10-11 дней; при 24-дневном – 12 дней; при 28-дневном –15 дней), а затем к полученной дате по 4 недели 10 раз. 3. По первому шевелению плода: первобеременные ощущают первое шевеление плода в 20 недель беременности, повторнобеременные – в 18 недель. Следовательно, к дате первого шевеления плода прибавляют 20 недель или 22 недели, соответственно. 4. По первой явке в женскую консультацию: срок беременности определяют, прибавляя к сроку беременности, установленному при первом визите к врачу, по 4 недели, или по 28 дней, до 40 недель. 5. По формуле Негеле определяют дату родов: от первого дня последней менструации отсчитывают назад 3 месяца и прибавляют 7 дней. 2) Определение предполагаемой массы и длины плода 1. Формула Ланковица: МП = (ОЖ + ВДМ + Р + М) 10, где МП – предполагаемая масса плода в граммах; ОЖ – окружность живота в см; ВДМ – высота стояния дна матки в см; Р – рост матери в см; М – масса тела матери в кг. 2. Формула Жордания: МП = ОЖ ВДМ, где МП – предполагаемая масса плода в граммах; ОЖ – окружность живота в см; ВДМ – высота стояния дна матки в см. 3. Формула Джонсона: МП = (ВДМ - n) К, где МП – предполагаемая масса плода в граммах; ВДМ – высота стояния дна матки в см n = 12, если головка плода расположена ниже уровня седалищных остей; n = 11, если головка расположена выше уровня седалищных остей; к n прибавляется 1, если беременная весит более 90 кг; К – постоянная, равная 155. 4. Формула Якубовой: МП = ОЖ + ВДМ 100 / 4, где МП – предполагаемая масса плода в граммах; ОЖ – окружность живота в см; ВДМ – высота стояния дна матки в см. 5. Формула Стройковой: МП = (МБ / К) + (ОЖ х ВДМ) / 2, где МП – предполагаемая масса плода в граммах; ОЖ – окружность живота в см; ВДМ – высота стояния дна матки в см; МБ – масса тела беременной в кг; К – константа Измерение окружности живота и высоты дна матки Измерение ВДМ проводится следующим образом: сантиметровая лента прикладывается к середине верхнего края симфиза, прижимается пальцем, а ребром ладони другой руки расправляется вдоль средней линии живота по направлению к дну матки до наиболее выдающейся точки. При измерении ВДМ у тучных беременных сантиметровую ленту прижать к телу, а кожу с подкожной клетчаткой отодвинуть по направлению к мечевидному отростку. Измерение окружности живота. Наложить сантиметровую ленту вокруг живота спереди на уровне пупка, сзади – на середину поясничной области. Приемы Леопольда-Левицкого I прием : Врач стоит справа от женщины лицом к ней. Женщина лежит на кушетке, руки врача располагаются на дне матки и погружаются вглубь, определяя уровень стояния дна, а также часть плода, располагающуюся в дне матки. II прием : Обе руки врача со дна матки перемещаются на ее боковые поверхности. Пальпация производится таким образом, что сначала одна рука лежит спокойно на одном месте, в то время как вторая скользит по боковой поверхности матки. Слегка согнув пальцы, врач производит небольшое давление на стенку матки. Затем эти движения повторяет другой рукой. На той стороне, где лежит спинка, под рукой ощущается равномерная продолговатая площадка. На противоположной стороне, где располагаются мелкие части плода, прощупываются небольшие возвышения, часто меняющие положение из-за движений конечностями. Если спинка плода обращена к левой стороне тела матери, то это первая позиция плода, если к правой стороне, то – вторая. Если спинка плода обращена кпереди, то это передний вид позиции плода, если кзади – задний вид III прием : Врач стоит справа от женщины лицом к ней. Правая рука врача располагается над лоном так, чтобы большой палец находился справа, а четыре остальных слева от средней линии матки. Пальцы медленно погружаются вглубь и захватывают предлежащую часть. Головка прощупывается в виде плотной округлой части, баллотирующей над входом в малый таз, тазовый конец – объемной мягковатой части, не имеющей округлых очертаний. IV прием : Врач поворачивается спиной к женщине. Ладони его рук располагаются справа и слева от предлежащей части, кончики пальцев касаются симфиза. Пальцами осторожно проникают вглубь в сторону полости малого таза, пытаясь продвинуть их между предлежащей частью и стенками таза, а затем пальцы скользят по головке вверх. Если при этом кисти рук сходятся, головка стоит большим сегментом во входе малого таза или опустилась глубже. Если пальцы исследующих рук расходятся – головка располагается во входе малым сегментом. Если головка опустилась в полость таза, наружными приемами ее невозможно определить. При высоком стоянии головки под нее можно подвести пальцы рук Выслушивание сердцебиения плода акушерским стетоскопом. Последовательность действий: - Постелить пелёнку, вымыть руки. • Беременную укладывают на кушетку на спину. • Приемами Леопольда-Левицкого определяют положение плода, предлежание, позицию и вид позиции. • Сердцебиение плода выслушивается со стороны спинки плода, ближе к головке! Поэтому стетоскоп устанавливается в зависимости от позиции плода: Если спинка плода обращена к левой стороне тела матери, то это первая позиция плода, если к правой стороне, то – вторая. слева - при 1 позиции, справа - при 2 позиции, в зависимости от предлежания плода: при головном предлежании - чуть ниже пупка, при тазовом - чуть выше пупка, при поперечном положении плода - на уровне пупка. Стетоскоп плотно прижимается между животом беременной и ухом акушерки (стетоскоп рукой не придерживать). • Во время подсчёта сердцебиения плода необходимо обязательно сравнивать его с пульсом матери. Затем по секундомеру подсчитать количество ударов сердцебиений плода за 15 секунд и умножить на 4. • Оценивают: частоту, звучность, ритмичность тонов. Измерение большого таза (пельвиометрия). Женщина лежит на спине на твердой кушетке. Врач стоит справа от пациентки. Сначала измеряют поперечные размеры таза: • distantia spinarum – расстояние между передне-верхними остями подвздошных костей, в нормальном тазу составляет 25-26 см; для измерения этого размера пуговки тазомера прижимают к наружным краям передневерхних остей подвздошных костей ; • distantia cristarum – расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей, равно 28-29 см; для измерения пуговки тазомера передвигают по наружному краю гребней подвздошных костей до получения максимального размера; • distantia trochanterica – расстояние между большими вертелами бедренных костей, к которым при измерении прижимают пуговки тазомера этот размер равен 31-32 см. • conjugata externa – расстояние от надкрестцовой ямки до верхнего края лобкового симфиза, равно 20-21 см; характеризует прямой размер входа малого таза – если от величины наружной коньюгаты вычесть 9,5-10 см, то получим величину истиной коньюгаты (c. vera = 11 см). Измерения проводят в положении женщины на левом боку, нижняя нога у женщины согнута, верхняя – вытянута, врач стоит справа от пациентки. Пуговки тазомера располагают в верхнем углу ромба Михаэлиса, или в углублении под остистым отростком V поясничного позвонка, и посередине верхнего края симфиза. БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ПЕРЕДНЕМ ВИДЕ ЗАТЫЛОЧНОГО ПРЕДЛЕЖАНИЯ. Различают четыре момента механизма родов. Первый момент - сгибание головки (flexio capitis). С началом регулярной родовой деятельности головка устанавливается во входе в таз так, что сагиттальный шов располагается в поперечном или слегка косом размере таза. Сила давления матки действует сверху на тазовый конец, а через него на позвоночник и головку плода. Позвоночник соединен с головкой не в центре, а ближе к затылку; в связи с этим образуется как бы рычаг, на конце короткого плеча на¬ходится затылок, длинного - лоб. Сила внутриматочного и внутрибрюшного давления передается через позвоночник прежде всего на область затылка. Затылок спускается, подбородок приближается к грудной клетке, малый родничок располагается ниже большого. В последствии область малого родничка все время продвигается по проводной оси таза, первой показывается из половой щели. Малый родничок при переднем виде затылочного предлежания является проводной точкой. Проводной точкой называется та, которая находится на предлежащей части, первой спускается во вход таза, идет впереди и первой показывается из половой щели. Рис.2. Первый момент Второй момент - внутренний поворот головки (правильный). Головка совершает поступательные движения вперед и одновременно поворачивается вокруг продольной оси. При этом затылок (и малый родничок) поворачивается кпереди, а лоб и (большой родничок) - кзади. Сагиттальный шов, находившийся в поперечном размере входа в таз, постепенно меняет положение. В выходе таза сагиттальный шов устанавливается в прямом размере его. Этим внутренний поворот головки заканчивается, причем спущенный малый родничок обращен прямо к симфизу. Рис.3 .Второй момент Третий момент - разгибание головки. Вращение вокруг поперечной оси. Когда согнутая головка достигает выхода таза, она встречает сопротивление мышц тазового дна. Сокращение матки и мышц брюшного пресса направляют плод книзу. Мышцы тазового дна оказывают сопротивление продвижению головки и способствуют отклонению ее кпереди (вверх). Под влиянием этих двух сил головка разгибается, чему способствует форма родового канала. Разгибание головки происходит после того, как область подзатылочной ямки вплотную подойдет под лобковую дугу. Вокруг этой точки опоры головка разгибается. При разгибании из половой щели последовательно появляется теменная область, лоб, лицо, подбородок, т.е. рождается вся головка. При переднем виде затылочного предлежания головка прорезывается через вульву плоскостью, проходящей через малый косой размер (окружность 32 см). Точку опоры, вокруг которой при прорезывании происходит вращение головки, называют точкой фиксации (или точкой вращения)- гипомохлионом. При переднем виде затылочного предлежания точка фиксации образуется между областью подзатылочиой ямки и нижнем краем симфиза. Рис.4. Третий момент Четвертый момент - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки плода. Головка после рождения поворачивается лицом к правому или левому бедру матери в зависимости от позиции. При первой позиции лицо поворачивается к правому бедру матери, при второй - к левому. Наружный поворот головки зависит от внутреннего поворота туловища. Плечики своим поперечным размером вступают в поперечный или слегка косой размер таза. В полости таза начинается поворот плечиков и они переходят в косой размер. На дне таза внутренний поворот плечиков заканчивается, они устанавливаются в прямом размере выхода таза. Поворот плечиков передается головке, когда они устанавливаются в прямом размере выхода, лицо поворачивается к бедру матери. После рождения плечевого пояса происходит изгнание остальных частей плода. Все указанные моменты механизма родов можно определить при влагалищном исследовании роженицы. При достаточном раскрытии зева и особенно после вскрытия (плодного пузыря обычно легко определяются опознавательные пункты: швы и роднички. По расположению сагиттального шва, малого и большого родничков можно судить о механизме родов. Рис.5.Четвертый момент БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ЗАДНЕМ ВИДЕ ЗАТЫЛОЧНОГО ПРЕДЛЕЖАНИЯ Родами в заднем виде затылочного предлежания называют вариант биомеханизма, при котором рождение головки плода происходит, когда затылок обращен к крестцу. Причинами образования заднего вида затылочного предлежания плода могут быть изменения формы и емкости малого таза, функциональная неполноценность мышц матки, особенности формы головки плода, недоношенный или мертвый плод. Первый момент - сгибание головки (flexio capitis). Малый родничок становится впереди идущим пунктом на головке, т.е. проводной точкой. В полости таза при ротации проводной точкой становится середина между малым и большим родничком. Второй момент - внутренний неправильный поворот головки. Согнутая головка опускается в таз, одновременно поворачивается затылком кзади; сагиттальный шов в полости таза переходит в косой размер. В выходе таза сагиттальный шов находится в прямом размере (поворот закончен). После окончания поворота малый родничок обращен к крестцу, большой родничок - к симфизу. Третий момент - дальнейшее (максимальное) сгибание головки. Граница волосистой части головки упирается в лобковую дугу (первая точка фиксации), и вокруг нее головка сильно сгибается. Во время дополнительного сгибания головки прорезываются теменные бугры и затылочный бугор. Четвертый момент - разгибание головки. Головка упирается в крестцово-копчиковое соединение областью подзатылочной ямки (вторая точка фиксации) и проделывает разгибание. Головка прорезывается окружностью, соответствующей среднему косому размеру (33 см). Пятый момент - наружный поворот головки, внутренний поворот плечиков. Происходит также, как при переднем виде затылоч¬ного предлежания. При заднем виде затылочного предлежания продвижение головки по родовым путям осуществляется с затруднениями, период изгнания бывает более длительным, чем при переднем виде затылочного предлежания. Дополнительное сгибание головки происходит при сильных и длительных потугах, при этом роженица затрачивает много сил, тазовое дно подвергается более значительному растяжению, часто возникают разрывы промежности. В связи с длительностью периода изгнания и затрудненным продвижением головки по родовому каналу нередко возникают нарушения газообмена плода, достигающие степени асфиксии. Рис.6.Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания
