Союз Реабилитологов России Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Реабилитационный диагноз в категориях международной классификации функционирования. Реабилитационный план. Профессор Мельникова Елена Валентиновна Доцент Шмонин Алексей Андреевич Доцент Мальцева Мария Николаевна 31 октября 2017 года Санкт-Петербург Экономика, породившая реабилитацию • • • • • раньше Много здорового населения Мало образованного и экономически активного населения Много неквалифицированных трудовых функций (нет вложений в обучение и оборудование) Нет социальной защиты и трат на нее Выгодно – быстро заменить инвалида здоровым работником сейчас • Мало здорового населения • Много образованного и экономически активного населения • Много квалифицированных трудовых функций (затраты на долгое обучение, дорогое сложное оборудование) • Выгодно- восстановить функционал уже обученного работника, знакомого с трудовым процессом • Выгодно-снижать уровень затрат на инвалида, через снижение его зависимости от ухода и социальной поддержки В 1960-1970гг. под давлением экономических факторов был создан первый прототип МКФ • Первыми «моделями» для создания новой концепции оценки потенциала реабилитации, реабилитационного диагноза и критериев эффективности реабилитации стали молодые обеспеченные пациенты со спинальной травмой из клиник Швейцарии и Австрии. • Этих пациентов не устраивал диагноз по старой системе – потому что это диагноз «навсегда» без перспектив; не устраивала «традиционная реабилитация» в виде общего набора не персонифицированных манипуляций «массаж+ЛФК+что-нибудь еще»; не устраивали общие слова вместо конкретных перспектив, так как у них не было желания платить за процесс без понятного результата. • В системе оценки здоровья и перспектив реабилитации появляются такие критерии как : • Активность и участие – возможность выполнять повседневные действия, присущие человеку во всем диапазоне жизненных потребностей. • Факторы окружающей среды – способные облегчать или усложнять выполнение повседневных действий. • Личностные факторы – отношение человека к себе и своим возможностям, влияющее на адаптацию и выполнение повседневных действий. • В этой системе координат – человек без ног, восстановивший привычную активность – не инвалид. • МКФ предлагает рассматривать понятия «здоровье» и «инвалидность» в новом свете: каждый человек может испытать ухудшение состояния здоровья, что подразумевает некоторую степень ограничения его возможностей. • Смещая фокус от причины заболевания к его последствиям, МКФ позволяет производить оценку различных уровней здоровья по универсальной шкале здоровья и инвалидности. • Это дает больше возможностей реабилитологу. • «Не могу быстро, качественно и за приемлемые деньги восстановить структуру - восстановлю активность и модифицирую среду». • Если у нас нет ресурсов, денег, времени и дорогой аппаратуры, мы можем помочь пациенту восстановить активности повседневной жизни и возможности самообслуживания. МКФ для реабилитации – это инструмент, который требуется внедрить по рекомендации Министерства Здравоохранения. МКФ нужна для эффективного управления и финансовых расчетов. Что важно знать о МКФ практикующему реабилитологу? 10 тезисов об МКФ 1. «Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья» - сокращенно МКФ (International Classification of Functioning, Disability and Health, сокращенно – ICF) – это признанная специалистами во всем мире классификация составляющих здоровья и связанных со здоровьем факторов, была рекомендована для международного использования 54-й Всемирной ассамблеей здравоохранения в 2001 г. • Международная классификация болезней (МКБ10 и 11) International Classification of Diseases (ICD10, ICD-11) • Международная классификация функционирования (International Classification of Functioning, Disability and Health - ICF (МКФ) Выявление причин заболевания и основных механизмов повреждения Учитывает изменения в состоянии здоровья без учеты причин, по факту на момент осмотра http://www.who.int/classifications/en/ Директор “The ICF Research Branch” Gerold Stucki 2. МКФ – это инструмент рекомендованный ВОЗ, – не допускается сокращать и редуцировать МКФ. 3. МКФ используется в детской и взрослой реабилитации. В 2012 году принята резолюция о использовании «основной» версии МКФ и для детей. 4. Действующие инструкции по работе с МКФ выпущены ВОЗ. Практикам и исследователям необходимо придерживаться этих инструкций. Официальной организацией, которая развивает МКФ для социальной и медицинской реабилитации, является “The ICF Research Branch”. На сайте организации доступны инструменты для работы с МКФ и примеры разборов пациентов. http://www.who.int/classifications/icf/en/ http://www.who.int/classifications/drafticfpracticalmanual2.pdf?ua=1 https://www.icf-research-branch.org/ На сайте www.icf-research-branch.org появился новый сервис – он-лайн тренинг по применению МКФ https://icf-elearning.com/field-test/ 5. Специалист по реабилитации, который работает у постели больного, использует МКФ для формулировки реабилитационного диагноза с целью описания всех составляющих здоровья и связанных с ним реальных проблем, ограничивающих функционирование. МКФ при правильном применении структурирует мышление специалиста для реализации пациент-центрированного, проблемно-ориентированного и мультидисциплинарного принципа реабилитации. Реабилитационный диагноз: • Является списком проблем пациента, • Описывает все компоненты здоровья, • Призван оценить не только медицинские проблемы, но и другие жизненные проблемы, • Включает не только нарушения и ограничения, но и возможности и действия пациента, • Отражает процесс реабилитации – что делается в реабилитационном центре. Если процесса нет или он не является проблемно-ориентированным – то будут трудности с установкой реабилитационного диагноза. 6. МКФ является инструментом управления реабилитационной мультидисциплинарной бригадой. МКФ позволяет поставить в один ряд с медицинскими проблемами, другие проблемы, выявленные немедицинскими специалистами (психологом, эрготерапевтом, физическим терапевтом), сделать прозрачной и эффективной их деятельность. Физический терапевт • Ходьба • Толерантность к нагрузке, • Сила мышц, • Координация Логопед • Речь, • Глотание Врач-реабилитолог: • Диагноз, • Медицинская документация, • Лекарственная терапия Пациент Эрготерапевт: • Бытовые навыки, • Мотивация, • Восстановление руки, • Работа со средой Психолог: • Стресс, • Родственники, • Конфликты, • депрессия Состав мультидисциплинарной бригады: • врач по физической и реабилитационной медицине • врач по профилю • медицинская сестра • эрготерапевт • специалист по ЛФК (физический • терапевт - кинезиолог) • клинический психолог • логопед • социальный работник • родственники пациента • пациент Фото Случановского Е. Главный инструмент работы МДБ является – заседание (встреча) МДБ, результатом работы которой является составление реабилитационного диагноза и плана. Мультидисциплинарная реабилитационная бригада Обсуждение пациента МДБ после осмотра каждым специалистом. Обсуждение пациента МДБ у постели больного – реабилитационный обход Пример реабилитационной диагностики основанный на биопсихосоциальной концепции МКФ: На первый взгляд три одинаковых пациента после инсульта не могут ходить, но осмотр реабилитационной команды показал, разные причины 1 2 Не может ходить из-за слабости в ноге Пациент нуждается, главным образом, в физическом терапевте 3 Не может ходить из-за страха падения Пациент нуждается, главным образом, в клиническом психологе Не может ходить из-за не удобной обуви Пациент нуждается, главным образом, в эрготерапевте NB!!! Неврологический статус и данные МРТ у таких пациентов могут быть одинаковыми С практической точки зрения концепция МКФ раскрывает идею о том, что причина нарушения функционирования может быть заложена на различных уровнях: • может быть вызвана заболеванием, травмой или врожденным состоянием. То есть в основе ограничения жизнедеятельности лежит нарушение функций и структур – проявления заболевания. Для помощи пациенту необходимо провести лечебные или хирургические вмешательства, что автоматически приведет к восстановлению здоровья и функционирования. • может быть связана с потерей функциональности, то есть потере бытовых навыков, самообслуживания, работы и досуга. Устранение или компенсация возникших расстройств путем адаптации и приспособлению инвалида к социуму позволит решить проблемы пациента. • в отношении окружающих его людей, в непринятии людьми без инвалидности его «дефекта», особенности структуры, или поведения. Для помощи пациенту необходимо работать над общественными установками и «стигмами». • связана с негативным влиянием среды физического окружения. Пациент мог бы эффективно и успешно функционировать, но физическое обустройство среды не позволяет в ней существовать. Для помощи пациенту необходимо менять среду окружения. • на психологическом уровне: негативные установки пациента, «выгода» от болезни, стеснение, отсутствие мотивации, недостаточная информированность о болезни и инвалидности, о возможности помочь и реабилитироваться. Помощь пациенту может быть оказана путем грамотного информирования пациента со стороны реабилитационной команды или в результате работы психолога. • в отсутствии материальных средств на реабилитацию или в недоступности помощи для пациента (не может доехать до поликлиники, слишком большая очередь на реабилитацию, отсутствие в регионе клиники по профилю пациента, отсутствие квот на реабилитацию). 7. МКФ повышает качество диагностики и реабилитации за счет более целостного виденья компонентов здоровья пациента, описания не только проблем, но и возможностей пациента. 8. В реабилитационном диагнозе в категориях МКФ формулируются только актуальные проблемы пациента, определяющие его функционирование на момент оценки. 9. МКФ – описательный инструмент и не является шкалой. МКФ не применяют для оценки пациента вместо шкал. ИЗМЕРЕНИЕ ! МКФ 0 1 2 3 4 РАНЖИРОВАНИЕ Учите МАТЧАСТЬ!!! 10. Если кто-то сообщает Вам, что МКФ – это очень сложно, и применение МКФ в практике создает сложности – помните ЭТОТ КТО-ТО НЕ РАБОТАЕТ С МКФ В РЕАЛЬНОЙ ПРАКТИКЕ МКФ упрощает (систематизирует) реабилитационный процесс и делает его намного более эффективным Документация в медицинской реабилитации История болезни содержит традиционные составные части, но к ней добавляются документы по реабилитации: • Реабилитационный диагноз, • Индивидуальная программа медицинской реабилитации, • Карта мониторинга качества медицинской реабилитации, • Реабилитационные оценочные шкалы. • Шкала реабилитационной маршрутизации. Могут быть в одном документе Постановка Целей – какая должна быть цель Умная цель Специфичная, Измеримая, ДОстижимая, Реалистичная и Определенная во Времени (СИДоРОВ) Примеры НЕкачественных целей реабилитации на этапе реабилитации: • Восстановление мелкой моторики через 3 недели, Не измеряема, абстрактна, формулировка не корректна Подмена цели на технологии • Проведение лечебной физкультуры и физиотерапии, реабилитации, не определена во времени • Через две недели проведены 14 капельниц с нейропротекторами, Подмена цели на технологии реабилитации • Через 3 недели пациент принимает лекарства, говорит, ходит, Перепутаны цели и задачи. Цель должна быть одна. посещает туалет и принимает пищу. • Через 21 день у пациента восстановлена активность повседневной жизни Абстрактно описаная цель, так она не измеряема. Примеры качественных целей реабилитации на этапе реабилитации: • через 3 недели пациент самостоятельно безопасно ходит по отделению, • Пациент через 4 недели самостоятельно за собой ухаживает (готовит еду, совершает гигиенические процедуры, одевается и раздевается), • Через 3 недели родственники пациента обладают навыками ухода за пациентом и чувствуют себя комфортно (не имеют депрессии и стресса), • Через 3 месяца реабилитации пациент умеет читать и писать, способен поступить в обычную общеобразовательную школу и учиться на общих основаниях и типичной программе. Реабилитационный план (индивидуальная программа медицинской реабилитации): • Комплекс индивидуализированных реабилитационных мероприятий осуществляемый мультидисциплинарной реабилитационной командой и имеющий общую цель и согласованный по действиям и по времени регламент реабилитационных интервенций Для составления реабилитационного диагноза и индивидуальной программы медицинской реабилитации может быть использовано три варианта: • Вариант 1: Простая форма. • Вариант 2: компьютерная программа. • Вариант 3: формат разрабатывает МДБ. • При поступлении, • 1 раз в неделю, • При выписке NB! Содержание по смыслу одинаковое во всех формах «Первичная и промежуточная форма реабилитационного диагноза и индивидуальной программы медицинской реабилитации» содержит: • реабилитационный диагноз в категориях МКФ на момент осмотра пациента. В форме следует указать все аспекты здоровья пациента и ограничения жизнедеятельности, то есть нарушение функций и структур, ограничение активности и участия и влияющие на это факторы контекста. • краткосрочная цель реабилитации (на 7 дней), • цель реабилитации на данном этапе, • долгосрочная цель реабилитации (достижение максимального уровня функционирования) • заключение о маршрутизации пациента в процессе реабилитации. • индивидуальную программу медицинской реабилитации, в которой каждый домен МКФ связан со специалистом и реабилитационной технологией, призванной разрешить данную проблему. «Заключительная форма реабилитационного диагноза» содержит: • реабилитационный диагноз в категориях МКФ перед выпиской. В форме следует указать все аспекты здоровья пациента и ограничения жизнедеятельности, то есть нарушение функций и структур, ограничение активности и участия и влияющие на это факторы контекста. • цель реабилитации на данном этапе, • заключение о достижении пациентом установленной при поступлении реабилитационной цели на данном этапе реабилитации (достигнута / не достигнута) • долгосрочная цель реабилитации (достижение максимального уровня функционирования) • заключение о маршрутизации пациента в процессе реабилитации. Вариант 1: Простая форма - может заполняться от руки 5-15 минут на заполнение формы Реабилитационный диагноз в категориях МКФ Активность и участие (деятельность) О Участник МДБ Индивидуальная программа медицинской реабилитации Факторы среды Функции Структуры Краткосрочная цель реабилитации:________________________________ ____________________________________________________________ Цель реабилитации на данном этапе:___________________________________ __________________________________________________________________ Долгосрочная цель реабилитации:__________________________________ ____________________________________________________________ Заключение МДБ и маршрутизация пациента: ________________________ __________________________________________________________________ 5-15 минут на заполнение формы Реабилитационный диагноз в категориях МКФ без кодов сформулированный своими словами Цели реабилитации, Заключение о маршрутизации, Подписи все участников МДБ Индивидуальная программа медицинской реабилитации Имеется связь доменов МКФ (проблем пациента) и реабилитационных интервенций Вариант 2: программное обеспечение – на примере программы «ICF-reader» – содержание стандартное 10-20 минут на заполнение формы Форма реабилитационного диагноза и индивидуальной программы медицинской реабилитации полученной из программы «ICF-reader» Вариант 3: Формат разрабатывает реабилитационная команда – содержание стандартное 5-15 минут на заполнение формы Реабилитационный диагноз при поступлении: Активность и участие: 04, Одевание 01, Изменение позы при положении сидя 01, Изменение позы при положении стоя 00, Нахождение в положении лежа 00, Нахождение в положении сидя 12, Нахождение в положении стоя 12, Ходьба на короткие расстояния ПО ПАЛАТЕ 34, Ходьба на дальние расстояния 44, Преодоление препятствий - СТУПЕНИ, ВВЕРХ И ВНИЗ 00, Прием пищи 23, Выполнение трудовых обязанностей: ПРОДОЛЖАЕТ ЗАНИМАТЬСЯ И УПРАВЛЯТЬ СВОИМ БИЗНЕСОМ ПО ТЕЛЕФОНУ 12, ИСПЫТЫВАЕТ ТРУДНОСТИ В ОБЩЕНИИ С ПЕРСОНАЛОМ 12, ПАЦИЕНТ НЕ КРИТИЧЕН К СОВЕМУ СОСТОЯНИЮ Факторы контекста: -4, ИНСТРУКТОР ЛФК, +1 Лекарственные вещества: АКАТИНОЛМЕМАНТИН -2, Семья и ближайшие родственники СЫН +3 Семья и ближайшие родственники ПЛЕМЯННИЦА 0, Семья и ближайшие родственники НЕВЕСТКА +2, ТЕЛЕФОН -4, ТАПКИ -4, САНАТОРИЙ, НЕ ОБОРУДОВАН ЛИФТОМ Функции: 3, Сила мышц одной стороны тела ГЕМИПАРЕЗ 1, НАРУШЕНИЕ ГЛУБОКОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ 1, АГРЕССИЯ Структуры: 2, ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ТРАНСФОРМАЦИЯ ОЧАГАГА ИШЕМИИ 4, ОККЮЗИМА Пациент: П. Цель реабилитации на 7 дней: ходит безопасно по палате без поддержки. Цель реабилитации на 1м этапе реабилитации: через 3 недели пациент безопасно ходит по коридору без поддержки и может подняться на 2 этаж по лестнице с перилами. Долгосрочная цель реабилитации: возвращение на работу. Независим в повседневной жизни. Заключение о маршрутизации: нуждается в реабилитации на 3 этапе в реабилитационном отделении санатория «Северная Ривьера» (?). Индивидуальная программа медицинской реабилитации: эрготерапия, обучение навыкам одевания, приема пищи, ходьбы по ступеням; , активно-пассивная гимнастика для руки, подбор обуви, вертикализация и обучение ходьбе; психокоррекционная работа психолога с пациентом и родственниками (сын, племянница и невестка), из-за конфликта пациентом с методистом ЛФК – замена специалист Заключение: «Правила использования МКФ» • МКФ используется в детской и взрослой реабилитации. • При реабилитации на любом этапе составляется реабилитационный диагноз при поступлении, при выписке, а также в процессе реабилитации. Диагноз составляется мультидисциплинарной реабилитационной командой и представляет собой список проблем пациента, представленный в категориях МКФ. • В реабилитационном диагнозе формулируются только актуальные проблемы пациента, и определяющие его функционирование на момент оценки. • Специалистам клиницистам для практической работы допустимо использование МКФ без кодирования доменов. Рекомендуется использовать формулировки и названия доменов МКФ, представленные в таблице ниже. • Каждая проблема (домен) в реабилитационном диагнозе закрепляется за одним из нескольких участников МДБ. В индивидуальной программе медицинской реабилитации, для каждого домена МКФ назначается ответственный специалист из МДБ, указывается реабилитационная технология, призванная разрешить выявленную проблему. • МКФ – описательный инструмент и не является шкалой. Недопустимо использовать оценку по МКФ вместо шкал. • Все участники мультидисциплинарной реабилитационной бригады должны владеть навыками правильного применения МКФ. 02980-2016 «Практическое применение международной классификации функционирования (МКФ)» Всего: 36 часов. Заочная часть: 18 часов. Тип обучения: • Непрерывное образование • Традиционное образование Основа обучения: • бюджетная • Договорная (стоимость 7 000 руб) • договорная (за счет средств ФОМС) Шмонин Алексей Андреевич – доцент (+7-921-796-01-45, langendorff@mail.ru) Заключение: Необходимо обучение применению МКФ!!!!!! • Реабилитационный диагноз устанавливается с помощью МКФ, • МКФ инструмент управления реабилитационной команды позволяющий обеспечить мультидисциплинарный, пациентцентрированный и персонифицированный подход, • Необходимо перейти от разрозненных оценок и работы специалистов к персонифицированному реабилитационному плану, • Всегда нужна оценка состояния пациента и его функционирования (в том числе с позиции пациента), • Использование МКФ позволяет комплексно увидеть пациента и сформулировать задачи для реабилитации. Спасибо за внимание!
